乳腺癌是女性人群最常见的恶性肿瘤，我国每年发患者数约为16.9万[1]，占全世界新发病例的12.2%[2]，且近年发病率持续增高。现今手术结合化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗方法可有效提高患者生存率[3]，延长患者生存时间，但患者治疗期间及治疗后可出现持续性疼痛、淋巴水肿、运动功能障碍、感觉功能障碍、认知功能障碍、心肺能力下降等并发症，同时伴随焦虑及抑郁心理状况[4]，严重影响患者生存质量。2017年4月，美国整合肿瘤学会（Society for Integrative Oncology,SIO）发布了乳腺癌治疗期间和治疗后的综合治疗指南[5]，评估了超过80种不同类型的疗法和30种干预的安全性和有效性，强调了对包括焦虑/压力、情绪障碍、疲劳、生活质量、化疗诱发的恶心呕吐、淋巴水肿、化疗相关的周围神经痛、疼痛和睡眠障碍等症状及不良反应管理的综合措施的应用，其中压力管理、瑜伽、按摩、音乐疗法被推荐用于减轻压力、焦虑、抑郁、疲劳和生活质量（B级证据）[5]。指南指出，多项证据表明音乐疗法对乳腺癌患者具有临床意义，可有助于减轻压力及焦虑状态，对疼痛的降低及患者抑郁情绪改善存在积极作用。

近年来，音乐疗法被大量运用于自闭症、抑郁症、脑卒中等患者，在癌症康复领域的作用也逐渐得到重视，但其作用机制及实施方式仍然存在争议。本文从音乐疗法对乳腺癌患者的作用机制及具体治疗方法进行综述，以期为音乐疗法的应用提供新的思路及参考依据。

1、音乐疗法与癌症治疗

近代音乐疗法起源于18世纪末，医护人员通过对患者使用音乐配合其情绪和精神节奏，发现音乐在改善精神病患者反应方面有促进作用[6]。二战期间，音乐治疗被正式运用在退伍军人治疗中，以加速伤者康复进程。音乐治疗（music therapy,MT）是指专业人士采用循证的音乐干预措施，以完成治疗关系中的个体化治疗目标[7]。音乐治疗师在评估患者需求后，提供针对性治疗[7]，如指导患者参与音乐创作、歌唱、听音乐及跟随音乐节奏作出反应。在现有音乐治疗定义中，使用最为广泛的一种是2005年由美国音乐治疗协会提出的“在治疗关系中使用音乐来满足个人身体、情感、认知和社会需求的健康专业”[8]。音乐治疗主要分为两种形式：接受型/被动型及主动型[8]。接受型治疗中，患者在治疗师指导下简单倾听音乐，并积极参与感知、想象及阐述过程；音乐形式及乐曲风格不限，可以是即兴表演也可是录制音乐，包括音乐沉思、歌曲讨论、音乐欣赏、音乐刺激等。主动型音乐治疗中，患者直接参与治疗，如创造性治疗方法，使用乐器或嗓音表演音乐，如合奏、独奏、齐唱、独唱等；即兴表演治疗法，让患者自发地歌唱或演奏乐器，包括即兴歌唱、即兴演奏等。

癌症的诊断给患者带来巨大的心理痛苦，患者对疾病的反应包括否认、对死亡的恐惧、对复发的恐惧、自身形象问题、家庭关系变化及生活模式改变。尤其在癌症晚期，患者身体健康及生活质量严重下降，导致心理压力及抑郁程度增高[9]。而另一方面，患者的应对技能可以调节自身压力和癌症治疗带来的精神生物学影响，形成疾病的长期结果[10]。现代癌症治疗的最新趋势为基于整合和整体思维的治疗方法[5]，既往研究表明非药理因素可能在肿瘤治疗阶段患者经历及理解身体症状和心理痛苦方面发挥重要作用[1]，因此不同类型的心理社会治疗被运用于癌症患者。癌症治疗应针对癌症引起的心理、生理需求，重点解决焦虑、抑郁、疼痛等问题，以达到促进患者生活质量的提高。音乐作为一种艺术形式，有可能在精神、情感及身体上对患者产生潜在影响[11]。音乐治疗相关研究支持了癌症患者可能从音乐表达和音乐经历中受益的观点，包括减少患者压力及焦虑情绪，减轻疼痛，降低化疗及放疗副作用等[5]。

2、音乐疗法的作用机制

2.1对焦虑的作用机制

当实际事件与预期发生冲突时导致焦虑产生，从而激活自主神经系统的相应分支，导致机体紧张[12]。音乐可能会通过激活自主神经系统的副交感神经分支来刺激机体产生放松反应[7]。熟悉的节律、节奏模式及歌词可以在不同的环境中传递出可预测的信息，从而恢复自主神经系统的平衡。

2.2对疼痛的作用机制

疼痛是一种主观感受的体验，受心理、环境、病理等众多因素的影响。而音乐可以缓解紧张情绪，降低疼痛的敏感性[13]，分散患者注意力，帮助躯体放松。同时，音乐刺激能影响大脑递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，提高垂体内啡呔的浓度[14]，减轻患者主观疼痛感[15]。

2.3对抑郁的作用机制

抑郁的主要症状是持续性的情绪低落、兴趣减退、快感丧失，同时伴随睡眠障碍、精神运动变化等其他症状，情感障碍是抑郁的核心[16]。音乐是激发和调节情感的较强刺激[17]。Juslin PN等[18]研究报道指出，音乐可能在患者产生情感困难情况下对其心理动机、自我想象及应对机制产生影响。在某些形式的音乐治疗中，治疗师可成功运用音乐诱发患者情感。Maratos A[19]及其同事描述了另一种作用机制，音乐的制作很大程度是社交性、愉悦性及有意义的活动，因此高水平的参与度可在音乐治疗中被发现。在主动型音乐疗法中，治疗师使用即兴演奏、再创造及合作方法，帮助患者产生及改善个人意见、想法及幻想，将其变成可行的音乐结构，在双方合作关系中对患者体验提供支持，提高其注意力、体验感觉及满足不同的情感状态及生理需求。同步及协调的音乐表达可以调节压力及焦虑程度。接受型音乐治疗中，其假定作用机制为不同的类型的音乐刺激直接诱发患者意识的转变，刺激患者感觉及想象，诱导情绪[20]。

2.4对神经系统的作用机制

音乐疗法主要通过四个机制作用于神经系统[21]:(1)提供有节奏的刺激。基于共振现象完成生物节律与音乐节律的同步（从神经元活动，通过呼吸、心脏、大脑及其他节律，到复杂的生理系统），两个节奏过程相互作用，最后调整并合并在共同阶段/周期，调节生理和行为功能。节律性刺激对时间协调和感觉组织，尤其在运动控制及言语方面产生影响[22]。同时，患者情绪还可以通过听觉受到音乐调节。(2)图案信息处理。时序是神经信息处理的关键组成部分，而音乐是一种以各种不同模式构成的时间性刺激[23]，音乐的节奏模式和同步化有助于建立神经网络的时间结构激活。研究指出，音乐是独一无二对大脑产生影响的时间性语言，其不仅可以激发运动，还为帕金森患者提供节奏和运动模式的指示[24]。(3)不同的神经系统处理音乐成分，通过音乐训练，有助于大脑可塑性的重建[25]。(4)情感-审美反应，如觉醒、动机、情感。音乐是一种强有力的刺激，通过感知音乐元素的内在象征结构，以及通过联想学习过程与之相连的情感反应，诱发并传达感情和意义[26]。音乐进入大脑中情感-动机系统，这些系统在组织行为、改变行为及学习方面具有重要的调节功能。适当的情感状态可以对注意力、知觉、记忆、学习、执行功能及身体反应产生积极影响，这被认为是音乐疗法产生治疗效果的主要机制。

3、音音乐乐疗疗法法在在乳乳腺腺癌癌术术后后康康复复治治疗疗的的应用

3.1对压力/焦虑的作用效果

在评价音乐疗法对癌症患者焦虑状态影响时，常使用的量表为状态-特质焦虑问卷（State-Trait Anxiety Inventory,STAI）、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）、焦虑自评量表（SAS）、情绪状态调查Profile of Mood States,POMS）问卷及全球焦虑-视觉模拟量表（Global Anxiety-Visual Analog Scale,GA-VAS)[27,28]。马陈等[29]通过使用音乐疗法比较120例癌症患者（乳腺癌患者35例）治疗前后负面情绪及疼痛变化，发现与常规护理的对照组相比，加以音乐疗法的治疗组SAS分数显著降低。Gram‐aglia C等[27]在音乐疗法对癌症患者治疗效果的系统性分析指出，MT干预下的焦虑减轻与癌症的类型之间存在相关性（P=0.015），在乳腺癌患者中更为常见。Palmer JB等[12]一项随机对照试验研究现场音乐和录制音乐对乳腺癌患者麻醉需求、焦虑等级、恢复时间及患者满意度的影响时，通过使用GA-VAS在治疗前后与常规护理的对照组相比较，发现无论是患者选择的现场音乐还是治疗师选择的录制音乐，相比对照组在GA-VAS分数上均有显著下降（P<0.001），指出MT中所使用的音乐类型对治疗效果并不会产生影响。SIO在乳腺癌综合治疗指南中指出，接受型音乐疗法在乳腺癌患者放化疗过程及术后治疗的使用可有效减轻患者焦虑及压力，此结果基于五项标准化RCT研究，研究对象包括接受乳房切除术、化疗和/或放疗的乳腺癌患者，样本量为30～170例不等[5]。其中，4个RCT研究使用接受型音乐疗法，均发现试验组焦虑分数有明显下降，还可在放疗中减轻镇静的需求。但在第五个RCT研究中，使用主动型音乐疗法的结果却与前四个研究存在差异。在此项研究中，主动型音乐疗法并未有效减轻患者焦虑程度。出现该结果的原因可能是主动型音乐疗法中需要患者的积极参与，并不能像接受型音乐疗法（如聆听音乐）中提供潜在的放松成分。但Boehm[30]最近一项系统性研究及Meta分析评估了不同的治疗方法，包括接受型和主动型音乐疗法，对乳腺癌患者改善焦虑、抑郁及生活质量方面的作用，发现不管是接受哪种类型的音乐治疗的实验组，与对照组相比，焦虑分数的下降上具有显著差异。这一结果与Gramaglia K等[27]研究相同，MT的技术选择（主动型、被动型、主被动相结合）、干预的周期、音乐类型的选择（患者偏向或治疗师选择）对焦虑的减轻方面并不存在显著差异。

3.2对疼痛的治疗作用

根据国际疼痛协会的定义，疼痛被认为是“一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损伤有关”。疼痛与客观方面直接相关，包括炎症、组织坏死、器官阻塞、神经病理性损伤及生理变化。此外还涉及主观方面，导致患者焦虑、抑郁及恐惧的产生。疼痛产生负面及创伤性经历，会在患者记忆中放大痛苦的感觉，形成恶性循环，显著影响其生活质量[31]。因此，适当的疼痛控制在癌症治疗中至关重要。乳腺癌患者因疾病本身和治疗带来的疼痛可出现在手术期、放化疗过程及术后，据调查40%～89%的患者曾经出现过疼痛，25%～60%的乳腺癌术后患者出现乳腺癌术后持续性疼痛（persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS），持续时间可超过几个月甚至几年，为患者带来长期生理不适及负担[1]。乳腺癌患者的疼痛处理可分为药物及非药物治疗两种形式。音乐疗法研究中，评价癌症患者疼痛时常使用里克特10分量表（10-point Likert scale）、EORTC QLQ-C30问卷、NRS量表、VAS评分及简版麦吉尔疼痛问卷-2(Short-form Mc Gill Pain Questionnaire-2,SF-MPQ-2)[27]。Li XM等[32]通过对120例乳腺癌根治术患者进行随机对照研究，将实验组相对于接受常规护理的对照组加以音乐疗法，发现实验组SF-MPQ评分相对于对照组下降更明显。马陈等[29]和任艳等[33]的两项RCT研究研究同样证实了这一点，乳腺癌术后患者疼痛状态可因音乐疗法的介入得到改善。刘璇等[13]通过对音乐疗法对术后患者疼痛和生理状态影响的Meta分析，纳入18项研究合计样本量1480例，采用NRS及VAS疼痛评分，发现无论是否戴着耳机听音乐，无论干预1次或多次，均有助于减轻包括乳腺癌手术在内的多种术后疼痛，同时还可减少术后患者吗啡使用量。

3.3对抑郁的治疗作用

经历癌症的治疗过程或治疗后，患者可能会经历抑郁的症状，源于确诊后感到对健康的丧失[34]。CTCAE将抑郁症的精神疾病程度分级为从1级（轻微）到5级（死亡）。癌症患者的抑郁症状可能包括持续的悲伤、麻木、紧张、内疚、无助或绝望、难以集中注意力或行为，包括脾气暴躁、长时间哭泣、对事物缺乏原有兴趣或有自杀想法等；其他症状包括体重改变、睡眠障碍、消化道症状、体能改变、持续疲劳及头痛等[35,36]。乳腺癌患者中报告抑郁症的百分比为3%～34%不等，11%～16%的患者经历过抑郁和焦虑症状[37]。使用音乐疗法干预患者抑郁状态时研究常使用的量表为HADS、POMS及抑郁自评量表（SDS)[27]。SIO指出接受型音乐疗法被推荐来改善新诊断的乳腺癌患者的抑郁/情绪障碍（B级），此建议基于2000～2011年完成的4个RCT试验[5]。在所有的4个实验中，音乐疗法作为实验组与标准护理组或候补组相比较。研究参与者包括已完成乳腺癌切除术、化疗、放疗或转移的乳腺癌患者，样本8～170例不等，均发现患者有抑郁分数的降低。王香妮等[38]通过使用SDS作为评价指标，纳入4篇文章评价音乐疗法对乳腺癌患者抑郁的影响，实验组使用音乐疗法，对照组使用常规护理，干预时间从几天至几个月不等，发现音乐疗法能减轻乳腺癌患者的焦虑情绪。任艳等[33]使用8周音乐疗法结合肢体训练的“音乐氧吧”，发现此治疗方法对乳腺癌术后患者心理康复具有较大意义，治疗后患者HAMD抑郁指数明显低于对照组，且躯体疼痛评分明显低于对照组。现有研究主要集中在治疗过程中或手术结束短期内音乐疗法对患者抑郁状态的干预，对长期的抑郁患者效果仍需进一步确认。

3.4对生活质量的效果

生活质量是一个多维度的概念，通常使用有效的问卷来测量情感、生理、角色及社会领域的功能，乳腺癌患者常用的评定量表为EORTC QLQ-C30问卷、SF-36量表[27]。大多数乳腺癌患者报告在癌症治疗和/或生存期间有生活质量的下降，常见生理领域影响包括癌症和癌症治疗常见的副作用，如便秘及腹泻、疲劳、脱发、发烧、淋巴水肿、恶心和淋巴结肿大、营养不良、疼痛及呕吐，以及日常生活功能的改变[39]；情绪领域影响包括各种心理功能的指标，如焦虑、抑郁、痛苦、困惑及记忆认知问题等[40]。上述领域及性功能方面、社会功能方面，无论是单一领域或多个领域出现问题，均会对患者生存质量产生影响。任艳等[33]的研究指出，患者经过“音乐氧吧”干预后，SF-36评分明显高于对照组。Gramaglia C[27]的系统性研究指出，将MT与其他疗法相结合可能会改善癌症患者的生活质量，但生活质量的改变与MT的设置地点具有显著的相关性。在医院病房进行的MT干预并未发现生活质量的改变，这可能与环境设置及患者病情发展有关，阻碍了MT对生活质量产生积极影响的可能性。

3.5音乐疗法的其他作用

乳腺癌相关上肢淋巴水肿（BCRL）作为乳腺癌术后最常见的并发症之一，严重影响患者生理功能及生活质量。岳朝丽等[41]通过对300例乳腺癌根治术后患者进行随机分组研究，对照组给予常规指导，实验组加以“音乐氧吧”，在聆听音乐基础下加以小组功能训练，发现患者健患肢周径、患肢高手上两组具有明显差异，“音乐氧吧”可显著改善乳腺癌术后早期淋巴水肿症状体验效果，提高患者生存质量。张娇等[42]通过将50例乳腺癌术后接受辅助化疗患者分为音乐组及对照组，音乐组在对照组基础上加以每天2次共7天的聆听音乐干预，发现音乐组干预后第1、3、5天恶心呕吐的胃肠道反应均轻于对照组，其原因可能由于患者身心的放松及注意力的分散。

4、小结

音乐的治愈能力，在世界各地的历史中均有记载。音乐调动了大脑的各种区域，涉及到情绪、动机、认知及运动功能。因此，音乐疗法被运用来提高社会化及认知、情感及神经运动功能。音乐激活了额叶系统，即与情绪有关的大脑皮层网络所在位置，可激发和调节情绪[43]。在女性人群中，乳腺癌是最常见的癌症，也是全世界女性癌症死亡的主要原因，给患者本身及家庭带来严重影响，因此改善这种常见疾病的生理及心理状况非常必要。高水平的证据指出综合性疗法，如冥想、瑜伽、放松技巧、音乐治疗可用于乳腺癌患者日常使用，用以解决患者心理健康问题。根据SIO从风险及效益方面评估MT在乳腺癌中的运用[5]，音乐疗法具有非倾入性、不干扰患者隐私的特点，目前尚无报告有害影响。此外，不需要昂贵设备、特定地点及先进技术，实施地点可包括医院、家庭、社区、工作场所等，可以在临床环境中安全有效地运用于乳腺癌患者。既往研究证明，音乐疗法对患者焦虑、抑郁、疼痛、生活质量存在积极影响，同时具备安全性高、经济花费少、不受场地时间限制等特点，将患者常规治疗与音乐疗法相结合，可进一步帮助患者改善心理问题，促进其回归家庭及社会。

但音乐治疗在临床运用中仍存在诸多问题：(1)治疗人员资质不明。事实上，音乐医学[44](music medicine,MM）与音乐治疗[45](music therapy,MT）之间存在明显差异。音乐医学主要由医护人员为患者提供录制好的音乐，而音乐治疗中治疗师使用音乐的各种形式来完成治疗。规范性音乐疗法的实施需要专业的音乐治疗师完成，国内尚未开展相关专业，大部分研究中并未提及音乐治疗是或否由音乐治疗师参与指导。(2)作用机理不明。音乐疗法缺乏深层机理研究，基础理论相对薄弱。音乐疗法虽然应用比较广泛，但对每一种疾病的具体作用机制并不明确。(3)治疗方式难以选择。音乐疗法的干预时间、频率、类型及疗效的评测尚缺乏统一标准；此外，主动型音乐疗法的效果仍存在争议。尽管部分研究显示音乐疗法的类型并未对治疗效果造成影响，但SIO协会指出，在MT对焦虑和抑郁干预效果上，主动型音乐疗法只有短暂作用，其疗效需要得到进一步证实。此外，当前研究主要集中在短期干预，后续研究可对音乐疗法的长期效果作进一步确认。

参考文献：

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[29]马陈,郑雪红,陈巧女,等.音乐疗法对瘤症患者负面情绪及疼痛的影响[J].现代实用医学,2016,28(2):260-262.

[38]王香妮,林素兰音乐疗法对乳腺癌患者焦虑和抑郁影响的Meta分析[J].齐鲁护理杂志, 2017,23(2):14-15.

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文章来源：彭婧越,陈艳华.音乐疗法在乳腺癌康复中的研究进展[J].按摩与康复医学,2021,12(21):78-82+87.