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眶外侧锁孔入路下颈内动脉分叉部的显微解剖研究

2025-07-31 39 上传者：管理员

摘要：目的分析眶外侧锁孔（LOK）入路下颈内动脉（ICA）分叉部的显微解剖特点，为该入路下夹闭ICA分叉部动脉瘤提供解剖学支持。方法选取15例（30侧）10%甲醛固定、红蓝乳胶灌注的冷冻尸头标本，模拟LOK入路开颅，显微镜下观察ICA分叉部的结构、周围主要穿支血管的走行及数量，并记录相关数据。结果 ICA末端直径为（5.40±0.65）mm,ICA在视神经平面以上的长度为（11.99±1.86）mm。A1近端直径为（1.85±0.26）mm，长度为（12.90±3.13）mm;M1近端直径为（3.64±0.64）mm，长度为（15.54±2.10）mm;A1与M1的近端直径、长度比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。A1与ICA的夹角为（77.61±19.43）°，而M1与ICA的夹角为（137.93±10.31）°，二者比较差异有显著统计学意义（P<0.001）。A1与ICA的管径比和A1与ICA的夹角无明显线性关系，M1与ICA的管径比和M1与ICA的夹角无明显线性关系。周围穿支主要为A1近端8.50(5.00,12.00)支、M1近端0.50(0,3.25)支、ICA末端0(0,0.25)支、后交通动脉（8.80±2.40）支、脉络膜前动脉（9.60±3.80）支。共发现Heubner回返动脉主体28侧，其可为单干（30.00%）、双干（43.00%）、三干（20.00%）。结论 LOK入路可以清楚地暴露ICA分叉部的主体结构及穿支，应用LOK入路时需结合分叉角度、穿支分布及血管变异特点，优化动脉瘤夹闭方案，在彻底处理病变的同时最大程度降低穿支损伤风险。

关键词：
ICA
显微解剖
眶外侧锁孔入路
颅内动脉瘤
颈内动脉
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颈内动脉(internalcarotidartery,ICA)分叉部是指ICA的终末分叉为大脑中动脉及大脑前动脉的这一“T”形结构｡这一结构产生的特殊血流动力学使得ICA分叉部较常形成颅内动脉瘤[1],但该部位的颅内动脉瘤较前循环处(如大脑前动脉､大脑中动脉)少见,仅占全部颅内动脉瘤的5%左右[2]｡目前临床对于ICA分叉部的颅内动脉瘤采用介入治疗还是开颅治疗暂无统一标准｡有研究认为,介入治疗填入的弹簧圈在ICA分叉末端血流“直接水锤效应”的影响下成形困难,可能不是理想选择[3];而采取开颅治疗时,由于后交通动脉､脉络膜前动脉､Heubner回返动脉等走行于附近,且内外侧豆纹动脉､丘脑前穿支等血管密集分布其中,这些血管均具有重要生理功能,手术操作时易导致相关血管解剖结构及功能损伤｡眶外侧锁孔(lateralorbitalkeyhole,LOK)入路在前循环血管结构的暴露及操作方面具有独特的优势,取较小的骨窗即可满足手术需要[4-8],但是LOK入路要求术者熟悉解剖结构[9],而既往研究未明确阐述ICA分叉部血管的空间结构特点｡因此,本研究选取15例红蓝乳胶灌注的成人尸头标本,应用LOK入路对ICA分叉部进行显微解剖研究,了解其中主要血管的夹角及直径､穿支分布情况,以期为LOK入路下夹闭ICA分叉部动脉瘤提供解剖学支持｡

1、材料与方法

1.1实验标本

经10%甲醛固定的无明显头颅畸形､外伤及手术干预的冷冻成人尸头标本15例(30侧),由南京医科大学连云港临床医学院颅底解剖实验室提供,其中男11例,女4例,年龄不详｡标本颅内双侧动脉系统以红色乳胶灌注显色,颅内双侧静脉系统以蓝色乳胶灌注显色｡

1.2实验设备

德国Leica手术显微镜(HIR100/FS3-23)及配套的成像系统､三钉解剖头架､电动磨钻及铣刀､吸引器､常规开颅手术器械､手术显微器械､脚规､游标卡尺(精确度0.02mm)､相机等｡

1.3模拟LOK入路开颅

尸头标本备皮后取仰卧位,头部后仰10°~15°,向对侧旋转15°~20°,并侧屈5°~15°,使额颧点成为最高点,用三钉解剖头架固定｡以额颧点为中心,沿眶外侧皮纹尽量将切口设计在发际和皮纹内,在鬓发际前缘约4cm处作1个4~6cm的弧形切口(图1a),切开少量颞肌并剥离筋膜及骨膜,暴露颞上线(图1b),将头皮并肌肉､骨膜等向前下方牵拉,暴露额颧突(图1c)｡于颞线前下缘的关键孔处钻1个孔,铣出约3.0cm×2.5cm的椭圆形骨瓣,磨平骨窗边缘的骨檐,弧形剪开硬脑膜,翻向眶外侧并悬吊(图1d),利用重力使额叶塌陷,露出颅底和额叶间的自然间隙,找到视神经,显微镜下锐性分离视神经上方的蛛网膜及外侧裂池,再依次暴露第Ⅰ､Ⅱ､Ⅲ间隙,显露ICA分叉部的结构｡

图1LOK入路开颅

1.4观察指标

重点观测A1近端直径､M1近端直径､ICA末端直径､A1长度､M1长度､ICA在视神经平面以上的长度､A1与ICA的夹角､M1与ICA的夹角､A1与ICA的管径比､M1与ICA的管径比,并观测ICA分叉部周围主要穿支血管的走行和数量｡A1/M1近端为A1/M1靠近ICA侧的三分之一段,近端直径取移行起始部分最粗的管径;ICA末端为脉络膜前动脉及其分支以远的部分;A1/M1与ICA的夹角则通过转动头位及显微镜视角,使视野正对A1/M1所构成的平面,截图后测量其夹角｡

1.5统计学方法

应用Microsoftexcel以及SPSS27.0统计学软件对数据进行分析,测量数据符合正态分布以均数±标准差(xˉ±s)表示,采用配对样本t检验;不符合正态分布的数据以中位数(四分位间距)表示,采用Kruskal-Wallis检验｡采用Pearson法进行相关性分析｡以P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1ICA分叉部观测数据

本研究测得ICA末端直径为(5.40±0.65)mm,ICA在视神经平面以上的长度为(11.99±1.86)mm,ICA的末端向内､外分别移行为大脑前动脉和大脑中动脉｡A1与M1的近端直径､长度比较,差异均具有统计学意义(P<0.001),见表1｡

表1LOK入路下ICA分叉部观测数据(xˉ±s)

A1与ICA的管径比和A1与ICA的夹角无明显线性关系,M1与ICA的管径比和M1与ICA的夹角也无明显线性关系(图2)｡A1长度和A1与ICA的夹角不存在线性关系,M1长度和M1与ICA的夹角也不存在线性关系(图3)｡

图2A1/M1与ICA管径比和A1/M1与ICA夹角的Pearson相关性分

图3A1/M1长度和A1/M1与ICA夹角的Pearson相关性分析

2.2ICA分叉部周围主要结构

ICA分叉部的内侧紧邻视交叉(图4a),A1较短者分叉部常更贴近视交叉,且视交叉处可见大量从大脑前动脉发出的细小穿支供应｡15例标本(30侧)A1段均以单支自分叉后向内弯曲走行于视交叉上方,未见双干变异者｡由大脑皮层向脑深部顺着M1走行可见大脑中动脉的分叉紧贴颞叶､岛叶走行于外侧裂内,多为双分叉(18侧,60.00%),其次为三分叉(12侧,40.00%),未见多分叉,LOK入路下外侧裂接近垂直于水平面｡

ICA分叉前上方常可见Heubner回返动脉的主干或分支从A1远端或A2起始处反折向外上走行(图4b),多于ICA分叉的上方止于前穿质,同时,此处众多前穿动脉从ICA分叉部供应前穿质(图4c)｡本研究共观察到28侧回返动脉,其分支最多为3支,有2侧标本(6.67%)存在单侧回返动脉缺如,未见双侧回返动脉同时缺如者;后上方有静脉走行16侧(53.33%),其中13侧(81.25%)存在2支及以上静脉｡

ICA分叉下方有后交通动脉､脉络膜前动脉的主干及分支走行(图4d),通常黏附于颈内动脉池的蛛网膜,后交通动脉距离分叉较远｡本研究观察到在LOK入路下有30侧(100%)后交通动脉都被ICA分叉遮盖在下方,均需适当侧方牵拉､扭转ICA才可暴露后交通动脉起始部,多数后交通动脉起始于ICA的下内侧,偏向外侧起始的后交通动脉有11侧(36.67%)｡在后交通动脉和ICA分叉之间的是脉络膜前动脉,常伴视束走行,脉络膜前动脉起始部较后交通动脉更偏外侧(本研究未观察到内侧起源的脉络膜前动脉),其走行较后交通动脉也更靠外侧,LOK入路下可见从脉络膜前动脉起始部到分叉前有数个分支从ICA下方发出,侧方牵拉观察到分支距分叉部存在一段无分支区域｡

2.3穿支动脉

ICA分叉部周围走行的穿支动脉大部分供应前穿质的内侧半及中央部,主要包括A1､M1近端起源的豆纹动脉,ICA末端发出的细小穿支､后交通动脉､脉络膜前动脉及Heubner回返动脉发出的穿支也供应前穿质｡后交通动脉平均发出(8.80±2.40)支穿支走行在ICA分叉部下方,在LOK入路下通过第Ⅱ间隙将ICA向外上翻,可见分支及穿支起自ICA的交通段,并向后方丘脑处延伸,常数支并列,无曲折盘绕｡脉络膜前动脉的穿支较后交通动脉偏上外侧,其穿支可供应视束､前穿质､内囊､脉络丛等,平均(9.60±3.80)支｡

图4ICA分叉部微血管结构

ICA分叉部向后的“T”形头部穿支分布最为密集,其中A1近端最多见(图5a),发出8.50(5.00,12.00)支,30侧(100%)均有穿支发出至视交叉及前穿质｡而M1近端发出0.50(0,3.25)支穿支,较A1近端发出的穿支少(P<0.01),其中有15侧(50.00%)无穿支发出,但M1远端及M2可见大量穿支(图5b､c)｡ICA末端发出的穿支则更为少见,发出0(0,0.25)支(图5d),其中23侧(76.67%)无穿支发出｡Heubner回返动脉主干及分支常迂曲成襻,供应前穿质大片区域,但未见穿支供应视交叉区域,可为单干9侧(30.00%)､双干13侧(43.33%)､三干6侧(20.00%)｡

图5ICA分叉部穿支动脉

3、讨论

3.1经LOK入路暴露ICA分叉部的优势

LOK入路是在眶上外侧入路基础上的锁孔化改良,国内外诸多学者已证实经该入路治疗前循环动脉瘤是安全有效的[4,10-12]｡本研究设计的LOK入路切口大小为4~6cm,并且切口设计在皮纹及发际内,可达到切口隐蔽､美观的目的｡同时,该入路对于颞部肌肉的切开较少,降低了出血风险及肌肉愈合不良的可能｡此外,该入路所取骨窗约3.0cm×2.5cm,较小的骨窗减少了额颞叶不必要的牵拉[5],且不用磨除蝶骨脊,降低了脑膜中动脉出血风险,缩短了开颅时间[6]｡本研究在显微镜下经LOK入路可以良好定位､暴露同侧的床突上段ICA､A1近端､M1近端､Heubner回返动脉､后交通动脉､脉络膜前动脉及其穿支动脉,视野中主要的盲点在ICA分叉下方,但这在翼点入路､眶上外侧锁孔入路也存在,通过适当调整头位可以获得足够的操作空间进行探查｡

3.2ICA分叉部形态特点

ICA分叉部中A1､M1与ICA的直径存在差异,在本研究中M1的直径约为A1直径的2倍,同时A1与ICA的夹角小于M1与ICA的夹角,也就是说A1更加弯曲,这与Gibo等[13]的研究结果基本相符｡本研究通过Pearson相关性分析发现,A1与ICA的管径比和A1与ICA的夹角无明显线性关系,M1与ICA的管径比和M1与ICA的夹角无明显线性关系,表明较细的A1并不直接导致其更加弯曲,除了解剖因素外,血流动力学因素可能起到关键作用,其中原理需要进一步探索｡这也可能是本研究样本量不足导致的误差,或本研究定义的夹角并不能准确反映血管弯曲程度所致｡未来可以结合临床影像重建图像､超声多普勒等手段进行多维度的测量与分析｡

A1较小的管径使其受到更大的血管壁剪切力,再加上更加小的夹角,两者通过血流动力学可共同影响颅内动脉瘤的发生发展已是共识[14],这些特点使得A1处颅内动脉瘤的发生率更高｡目前,国内外的研究认为,颈总动脉分叉及大脑中动脉分叉形态(如管径比､夹角)对斑块形成､卒中发生､颅内动脉瘤的预测具有重要意义[15-19]｡以此类推至ICA分叉,ICA分叉部的夹角以及管径在上述方面可能也存在预测价值,可结合影像､解剖､血流动力学对ICA分叉部动脉瘤成因进行分析,这对于ICA分叉部动脉瘤的预防及治疗提供了新思路｡

3.3穿支的特点

本研究发现,ICA分叉的后下方穿支较为密集,ICA末端､A1近端､M1近端均可发出豆纹动脉供应前穿质､内囊等部位,其中A1近端的穿支数量较多且固定出现,供应视交叉和前穿质,M1近端､ICA末端的穿支数量相对较少且不一定存在,这在相关的解剖文献中也有描述[13,20]｡因此,在术中分离瘤颈或行临时阻断时需尽量远离A1近端,通常从M1的远端向近端暴露､探查,再处理A1近端,以避免穿支血管损伤｡

本研究观察到ICA分叉上方的Heubner回返动脉通常以单干或双干发出,较其他分支明显粗大,如不能与A1相鉴别,需打开终板池找到其远端的起始部位;虽然Heubner回返动脉通常不会影响颈内动脉分叉部暴露,但LOK入路下操作空间较小,其易被显微器械牵拉挤压,导致内囊缺血,故仍需仔细鉴别｡

ICA分叉下方脉络膜前动脉的穿支供应诸多功能区域,有研究发现,在治疗过程中注意保护脉络膜前动脉及其穿支可使脑梗､动脉瘤､烟雾病等患者获益[21],但也有报道显示,脉络膜前动脉的闭塞不一定会引起临床症状[3]｡本研究中脉络膜前动脉及后交通动脉的穿支分布集中,且从ICA分叉的下方发出,这些穿支常处于显微镜视野的盲区,操作时容易被损伤,极易导致缺血事件的发生,但在接近分叉的区域通常穿支较少,故操作时需贴近分叉末端[22]｡在无法避开穿支的情况下,可通过神经电生理监测及术中造影等辅助手段,选择牺牲对患者影响最小的部分穿支｡

综上,LOK入路可以清楚地暴露ICA分叉部的主体结构及穿支,但需结合分叉角度､穿支分布及血管变异特点,优化动脉瘤夹闭方案,在彻底处理病变的同时最大程度降低穿支损伤风险｡

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基金资助:连云港市卫生科技项目(202201);