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开颅术后早期目标导向型浅镇静患者应用BIS联合RASS评分的效果分析

  2020-06-13    732  上传者:管理员

摘要:目的:探讨脑电双频指数(BIS)联合躁动镇静评分(RASS)在开颅术后行早期目标导向型浅镇静患者中的应用价值。方法:61例开颅术后患者随机分为观察组和对照组,对照组患者术后持续泵入盐酸右美托咪定作为基础镇静药物,必要时联合泵入丙泊酚调节镇静深度,以RASS评分-2~+1分为浅镇静目标,观察组在此基础上联合使用BIS监测镇静深度,结合RASS评分调整药物剂量,使BIS评分维持在65~85分。比较2组镇静情况及治疗效果。结果:观察组患者低血压发生率、心动过缓发生率、联合使用丙泊酚次数较对照组减少(P<0.05),观察组机械通气时间、ICU住院日较对照组明显缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:开颅术后患者联合应用BIS监测镇静深度更易达到早期浅镇静的目标,更安全有效,能够降低低血压和心动过缓的发生率,减少机械通气时间,缩短ICU住院日。

  • 关键词:
  • 外科手术
  • 开颅术后
  • 早期目标导向型浅镇静
  • 神经外科疾病
  • 脑电双频指数
  • 躁动镇静评分
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开颅术后患者常由于烦躁、疼痛引起血压控制不稳、脑灌注压快速波动导致术后再出血,因此维持开颅术后患者良好的镇痛、镇静水平相当重要。目标导向型浅镇静策略(EGDS)明确地提出浅镇静目标并要求躁动镇静评分(RASS)维持在-2~+1分[1]。但是临床工作中仍缺乏简单、直观、有效的镇静深度的评估方法,镇静不当在临床工作中较多见[2]。双侧脑电双频指数(BIS)是利用前额传感器,将脑电图的功率和频率经双频分析后得出混合信息,拟合成的一个数字,能即时反映大脑皮质功能,目前在麻醉监测和机械通气的镇静程度评估应用较多[3]。我院重症医学科以早期浅镇静为目标,对开颅术后患者加强镇静管理,应用BIS联合RASS评分监测镇静深度,探讨其临床应用价值。


1、资料与方法


1.1临床资料

选取2017年8月至2018年8月,我院综合ICU收治的经口气管插管开颅术后患者61例作为研究对象,入选标准:开颅术后持续镇静;预计机械通气时间≥24h;格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分[4]≥7分;年龄≥18周岁。排除标准:GCS评分<7分且无需镇静治疗;长期服用镇静镇痛药物和抗精神病药物者;脏器功能衰竭者;平均动脉压≤55mmHg、心率≤55次/分、严重房室传导阻滞未安装起搏器。本研究所有患者家属签署知情同意书,并经医院伦理委员会审查批准。将符合标准的61例患者按入院先后编号,随机分为观察组31例和对照组30例。观察组男22例,女9例,年龄21~74岁,平均(52.8±15.7)岁;颅脑损伤19例,脑血管疾病10例,颅内肿瘤1例,脑积水1例;急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)[4]14~20分,平均(16.48±1.88)分,GCS评分7~12分,平均(8.06±1.21)分;对照组男20例,女10例,年龄28~76岁,平均(48.8±15.1)岁;颅脑损伤21例,脑血管疾病8例,颅内肿瘤1例;APACHEⅡ评分15~20分,平均(17.23±1.63)分,GCS评分7~11分,平均(8.53±1.20)分,2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

2组患者均以盐酸右美托咪定作为基础镇静药物并接受阿片类药物的镇痛治疗,必要时联合使用丙泊酚注射液调节镇静深度,采用RASS评分来判断镇静深度,设定浅镇静目标为RASS评分-2~+1分。采用重症监护疼痛观察工具(CPOT)评分[5]0~4分作为镇痛治疗目标。责任护士每小时评估一次并根据评分调节药物剂量。

观察组在此基础上联合使用BIS判断镇静深度。使用方法:(1)额颞部皮肤用酒精棉球充分脱脂干燥;(2)根据说明书固定4个电极位置并紧压5s以确保电极连接良好;(3)连接传感器与BIS模块,打开监护仪上BIS窗口,通过阻抗检测(即监护仪所示所有电极标示为绿色)后,持续监测并每小时记录当信号质量指数(SQI)>80%,肌电值(EMG)<40时的数据。责任护士根据监测数据和RASS评分结果调整药物泵入剂量,使BIS评分维持在65~85分。

1.3评价指标

(1)2组患者的12h内浅镇静达标率(浅镇静达标率=达标次数/评估总次数×100%)、低血压发生率、心动过缓发生率;(2)2组患者联合使用丙泊酚次数、机械通气时间和ICU住院日。

1.4统计学处理

应用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。


2、结果


2.12组患者12h内浅镇静达标率、低血压发生率、心动过缓发生率比较

观察组患者术后12h内浅镇静达标率、低血压发生率、心动过缓发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表12组患者浅镇静达标率、机械通气时间和ICU住院日比较[n(%)]

2.22组患者联合使用丙泊酚次数、机械通气时间和ICU住院日比较

表22组患者联合使用丙泊酚次数、机械通气时间和ICU住院日比较

观察组患者使用丙泊酚的次数、机械通气时间和ICU住院日明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。


3、讨论


为减少开颅术后患者血压波动导致再出血[6],早期往往需要镇静镇痛治疗。临床护士在进行RASS评分时,一般通过对患者进行声音或者物理的刺激来观察患者的睁眼反应、意识状态和肢体活动从而判断镇静深度,并据此调节药物剂量,评分数值与护士对RASS评分量表的掌握度直接相关。不同护士对同一时间、同一患者的RASS评分结果可能不同,从而影响对镇静药物剂量的调节,导致镇静过深或过浅。

BIS综合脑电图中频率、功率、位相等特性,包含更多的原始脑电图信息,显示的数值能准确迅速反映大脑皮质功能状况及镇静药效应,数字大小与患者大脑皮质功能的抑制程度成反比,是评估意识状态、镇静深度最客观、准确、敏感的指标[7]。有研究显示,当RASS评分在-2~+1分时,镇静状态较好的BIS评分是65~85分[8]。本研究结果显示,观察组通过BIS监测联合RASS评分判断镇静深度,12h内浅镇静达标率57.6%(214/372),明显高于对照组48.3%(174/360),说明BIS监测下的RASS评分更客观,能减少主观因素,有效提供可靠的参考数据,指导医护人员镇静药物剂量的调节,与本研究显示的在达到相同镇静目标的同时患者联合使用丙泊酚次数明显少于对照组的结果相一致。

此外本研究也表明观察组心动过缓、低血压的发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。有研究表明,右美托咪定在镇静过程中能维持患者对外界刺激的反应性,无呼吸抑制作用,但使用早期易导致血管收缩,反射性引起心动过缓[9,10]。而丙泊酚可降低颅脑损伤术后的颅内压,不影响对神经功能的评估[11],但对呼吸有明显抑制作用,干扰血流动力学稳定,引起血压下降,心率减慢[12]。当然,严重的心动过缓、低血压与右美托咪定及丙泊酚输注的剂量、速度有关,也可能与术后脑水肿颅内高压有关,因此在联合使用时护士必须严密监测患者生命体征变化,正确评估,科学有效地减少镇静药物使用的剂量,使得患者能够尽早脱机,减少ICU住院日,降低医疗成本。这也与本研究结果显示的机械通气时间和ICU住院日明显低于对照组相一致。

综上所述,BIS监测具有无创、连续、直观、避免反复唤醒等优点,联合RASS评分能够在减轻护士工作量的同时有效指导医护人员调整镇静药物剂量,把握好镇静的度,降低低血压和心动过缓的发生率,是开颅术后患者脱机、拔管的科学依据,有利于患者减少机械通气时间,缩短ICU住院日。但BIS在临床的深入应用,特别是在ICU其他重症患者的应用上仍需要大样本、系统的研究来进一步证实其实用价值。


参考文献:

[3]梅勇,陈旭锋,吕金如.双侧脑电双频指数监测对急性脑损伤患者预后的评估价值[J].南京医科大学学报(自然科学版),2016,(12):1481-1483.

[4]陈鑫,严晓铭,柯开富.APACHEⅡ与GCS评分预测神经重症监护患者病死率的价值[J].江苏医药,2014,40(4):444-446.

[6]徐俊贤,葛志华,张素燕,等.右美托咪定联合丙泊酚对开颅术后重症患者镇静的临床观察[J].南通大学学报(医学版),2014,(5):403-405.

[9]王鹏举,张晶,邰丽烨,等.右美托咪定在神经外科术后躁动病人护理中的应用[J].护理研究,2015,(26):3291-3292.

[10]朱慧琛,何征宇,王祥瑞.右美托咪定的神经保护作用及其临床应用[J].上海医学,2012,35(8):722-725.

[11]许涛,杨涛,曹好好,等.咪达唑仑或丙泊酚联用右美托咪啶对颅脑创伤患者镇静作用的比较[J].中国医院药学杂志,2015,35(4):326-329.

[12]张赤,王焱林,杜朝晖,等.右美托咪定联合丙泊酚在ICU中的应用[J].武汉大学学报(医学版),2013,34(3):395-398.


郑冬梅,张勇.脑电双频指数联合躁动镇静评分在开颅术后早期目标导向型浅镇静中的应用[J].浙江医学教育,2020,19(03):55-57.

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