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ICU病人急性肾损伤危险因素的Meta分析

2021-05-10 99 上传者：管理员

摘要：目的:系统分析重症监护室（ICU）病人发生急性肾损伤的危险因素。方法:计算机检索PubMed、EMbase、theCochraneLibrary、中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库，检索自建库至2020年1月15日关于ICU病人发生急性肾损伤的危险因素的文献，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果:共纳入19篇文献，总病例数为59159例。Meta分析结果显示，年龄（WMD=3.88）、男性（OR=1.12）、序贯器官衰竭（SOFA）评分（WMD=3.37）、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（WMD=8.90）、败血症（OR=2.49）、脓毒性休克（OR=2.61）、高血压（OR=1.60）、糖尿病（OR=2.04）、慢性心血管疾病（OR=1.75）、慢性肾衰竭（OR=2.23）、慢性肝病（OR=2.56）、慢性阻塞性肺疾病（OR=1.26）、心力衰竭（OR=1.54）、急诊手术（OR=1.21）、机械通气（OR=1.74）与血清肌酐值（SMD=1.56）均是ICU病人发生急性肾损伤的影响因素。结论:现有证据表明，年龄、性别、SOFA评分、APACHEII评分、败血症、脓毒性休克、高血压、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性肾衰竭、慢性肝病、COPD、心力衰竭、急诊手术、机械通气与血清肌酐值均是ICU病人发生急性肾损伤的影响因素。临床医护人员应根据这些危险因素，早期识别并干预发生急性肾损伤的高危病人，降低ICU病人急性肾损伤的发生率。

关键词：
危险因素
急性肾损伤
重症护理
重症监护室
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急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）是由于多种原因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。急性肾损伤在住院病人中发生率为5%～7%[1]，但在危重病人中的发生率为36%～67%[2,3,4]。急性肾损伤是重症监护病房（intensivecareuint,ICU）病人的常见并发症，与住院时间延长、慢性肾脏病发展以及死亡等不良结果的发生有关[5,6]。发生急性肾损伤不仅会延长病人的住院时间，增加医疗负担，还会增加病人的死亡率，因此，早期预测急性肾损伤的危险因素有助于制定针对性的干预措施，从而降低急性肾损伤的发生率，减轻医疗负担。目前，国内外许多学者对ICU病人并发急性肾损伤的危险因素进行了探讨，但是各研究之间的结果缺乏一致性。因此，本研究通过Meta分析的方法以明确ICU病人急性肾损伤的危险因素，识别高危病人并尽早干预，为预防ICU病人发生急性肾损伤提供循证依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究对象为入住ICU年满18岁的病人；(2)研究内容为ICU病人急性肾损伤的危险因素或预测因素；(3)结局指标为ICU病人发生急性肾损伤，诊断依据风险‑损伤‑衰竭‑丧失‑终末期肾病标准（RIFLE）、急性肾损伤网络标准（AKIN）或全球肾脏疾病促进预后委员会（KDIGO）发布标准；RIFLE标准将急性肾损伤分为风险（risk）、损伤（injury）、衰竭（failure）、丧失（loss）和终末期肾病（ESRD)5期；AKIN标准为急性肾损伤协作组发布，将急性肾损伤分为风险、损伤、衰竭3个时期；KDIGO将急性肾损伤分为3期；(4)研究类型为病例对照研究或队列研究；(5)语种为中文或英文。排除标准：入ICU时即发生急性肾损伤；重复发表、综述、动物实验、会议摘要等文献；无法获取全文、结局指标不一致、研究内容不符合等文献。

1.2检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、TheCochraneLibrary、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanfangData）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间为建库至2020年1月15日。中文检索词为急性肾损伤、急性肾功能损伤、急性肾功能不全、急性肾损害、重症监护病房、ICU、重症监护、监护、危险因素、相关因素、影响因素；英文检索词为acutekidneyinjury、acuterenalinjury、acuterenalinsufficiency、acuterenalfailure、acutekidneyfailure、intensivecareunits、careunit、intensivecare、riskfactors、relevantfactor、influencefactor、relatedfactor。采用主题词与自由词结合的方式进行文献检索，同时手动检索纳入文献的参考文献作为补充。

1.3文献数据提取与质量评价

由2名研究者根据纳入与排除标准，独立阅读文章的标题和摘要，排除不相关文献，对其余文献通过阅读全文来进行文献筛选和数据提取，交叉核对，当纳入文献有分歧时，由第3位研究者协商解决。提取的数据包括作者、年份、地区、研究类型、急性肾衰竭诊断方法、样本量及危险因素等。病例对照研究、队列研究采用纽卡斯尔‑渥太华质量评价量表（Newcastle‑OttawaQualityAssessmentScale,NOS）进行文献质量评价，共3个类别、8个条目，满分为9分，≥7分为高质量文献，<7分为较低质量文献[7]。

1.4统计学方法

采用RevMan5.3软件和StataSE15.1软件对研究资料进行统计分析，定量资料用加权均方差(weightedmeandifference,WMD)或标准化均方差（standardizedmeandifference,SMD）及95%置信区间（confidenceinterval,CI）表示；定性资料用比值比（oddratio,OR）及95%CI表示。采用Q检验和I2检验进行异质性检验，若P≥0.1,I2≤50%，则说明异质性较小，选择固定效应模型合并效应量；若P<0.1,I2>50%，则说明异质性较大，选择随机效应模型合并效应量，并进行敏感性分析，以确保研究的可靠性与稳定性，P≤0.05为差异具有统计学意义。当单个危险因素分析纳入文献数≥3篇时，采用Begg's检验对发表偏倚进行检验。

2、结果

2.1文献检索结果

共检索到文献3453篇，其中英文文献2599篇，中文文献854篇，去重后剩余2344篇，通过初筛剩余文献63篇，无法获得全文7篇，语言不符合1篇，会议摘要4篇，结局指标不符合18篇，研究内容不符合14篇，最终纳入文献19篇。文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献基本特征

纳入的19篇文献发表于2006年―2019年，其中病例对照研究14篇，队列研究5篇；研究病例总计59159例，急性肾衰竭的发生率为17.1%～65.0%。文献质量评价中，11篇文献得分≥7分，8篇文献得分<7分。纳入文献的基本特征及质量评分见表1。

图1文献筛选流程图

表1纳入文献的基本特征

2.3Meta分析结果

本次Meta分析纳入18个危险因素，其中，性别、慢性肺病、慢性肝病、心力衰竭、急诊手术、COPD等危险因素异质性较小，采用固定效应模型合并效应量；年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分、败血症、脓毒性休克、高血压、糖尿病、慢性心血管病、慢性肾衰竭、血清肌酐值、肿瘤、机械通气危险因素异质性较大，进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果见表2。

表2ICU病人急性肾损伤的危险因素

2.4敏感性分析

对于纳入研究中异质性较大的危险因素采用固定效应模型与随机效应模型分别计算，比较合并效应量的差异大小，从而判断结果的稳定性与可靠性。结果显示，年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分、败血症、脓毒性休克、高血压、糖尿病、慢性心血管病、慢性肾衰竭、肿瘤、机械通气、血清肌酐值的Meta分析结果没有本质性的改变。见表3。

表3随机效应模型与固定效应模型的结果比较

2.5发表偏倚

采用Begg's检验对纳入文献数量≥3篇的危险因素进行发表偏倚检验，结果显示，均P>0.05，表明纳入文献的发表偏倚不明显。

3、讨论

急性肾损伤是ICU病人常见的并发症，是多种原因造成的结果，急性肾损伤也是病人住院时间延长与病人死亡的独立危险因素[27]。本研究中急性肾损伤的发生率为17.1%～65.0%，且急性肾损伤在发生率上也呈现出逐年递增的趋势[28]。Paweena等[29]Meta分析结果显示,并发急性肾损伤的成人死亡率为23.9%。因此，早期识别ICU病人急性肾损伤的危险因素对于降低急性肾损伤的发生率与死亡率是十分必要的。

年龄是急性肾损伤的影响因素，随着年龄的增加，病人发生急性肾损伤的风险也随之增加。Sandra等[30]研究表明，入住ICU的老年病人急性肾损伤的发生率为63.4%～72.3%。老年人作为ICU的特殊群体，更容易发生急性肾损伤。可能原因为：第一，随着老年人年龄的增加，肾脏发生生理性的老化，导致肾脏的重量减少、功能健全的肾小球数目逐渐减少、肾动脉出现硬化等，从而出现肾功能下降；第二，肾小球滤过率逐渐下降，尿液浓缩、稀释功能及一些物质的转运功能都有所下降，老年人肾脏易失钠、肾脏浓缩功能减退等因素增加了脱水和容量不足的发生率；第三，自身调节机制的损伤及血管活性物质分泌减少，加速了老年人急性肾损伤的发生及病情的发展；第四，老年人免疫功能差，各脏器功能减退，常并存多种疾病。因此，老年人是急性肾损伤的高危人群，应重点关注肾功能的变化，防止肾功能的进一步损害。

男性也是急性肾损伤的独立危险因素，这可能与生理因素有关。雷莹[31]研究也显示，性别是危重病人发生急性肾损伤的影响因素，可能的原因为女性体内雌激素的水平高于男性，雌激素具有水钠潴留的作用，当病人发生血容量不足时，可以重新分布体液来代偿肾脏的有效灌注，从而防止发生急性肾损伤[32]。

SOFA评分与APACHEⅡ评分是ICU中应用最为广泛的病情评价系统。本研究表明，SOFA评分与APACHEⅡ评分可以预估ICU病人急性肾损伤的发生。王海波等[33]用APACHEⅡ与SOFA评分对脓毒症急性肾损伤进行了评估，结果表明这两个评分对急性肾损伤均有较好的预测作用，并且评分系统具有简单方便、易收集及便于动态评估等特点，提示医护人员应重视SOFA评分与APACHEⅡ评分，对得分高者予以重视。

同时，无论是RIFLE、AKIN还是KDIGO诊断标准，诊断标准中都有血清肌酐值这一客观指标，本Meta分析也显示血清肌酐值的水平也直接影响急性肾损伤的发生，另外，其他客观指标如尿量、肾小球滤过率也可以预测急性肾损伤[34]。金海姣等[35]认为临床生物学标志物对于预测急性肾损伤的敏感度高，包括血清肌酐、血清胱抑素C等，但本研究只纳入血清肌酐这一指标，其余指标由于纳入文献较少而并未纳入。

ICU病人常常存在一些基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性肝病、慢性肾脏疾病等，本次Meta分析显示，大部分情况下病人合并基础疾病发生急性肾损伤的几率大于无基础疾病者。有心、肝等重要脏器基础疾病者更容易发生急性肾损伤，人体是一个有机统一的整体，任何一个器官发生病变,都有可能影响到其他脏器的功能。糖尿病病人常合并动脉粥样硬化等并发症，肾动脉也可受累，从而导致肾脏血流灌注不良。心功能不全时导致心输出量下降，从而导致肾脏灌注不足，引起肾小球滤过功能下降，持续的低灌注导致肾脏缺血坏死[36]。慢性肝病病人随着肝功能的下降，往往伴有腹腔积液、上消化道出血的并发症，导致有效循环血容量减少，激活交感‑肾上腺髓质系统，使肾素分泌增加，血中儿茶酚胺浓度升高，肾小球滤过率下降，最终诱发肾功能衰竭[37]。有慢性肾脏病的病人对肾损伤危险因素的易感性增加。

此外，败血症及脓毒性休克是危重症病人常见的并发症，两者常同时发生，脓毒症导致急性肾损伤是多因素作用的结果，其机制可能为肾脏血流动力学改变、缺血再灌注损伤、炎症损伤、凝血功能紊乱、肾脏血管内皮细胞受损、细胞凋亡等[38]。

机械通气通过改变肾脏的血流动力学从而影响肾小球的滤过功能，导致肾脏低灌注和肾功能下降，从而导致急性肾损伤的发生[39]。急诊手术常会导致肾缺血再灌注损伤[40]，从而导致急性肾损伤的发生，这也提示医护人员要高度关注病人的血容量情况，加强术前、术中及术后的补液量，从而防止急性肾损伤的发生。

4、小结

本研究结果显示，年龄、性别、SOFA评分、APACHEⅡ评分、败血症、脓毒性休克、高血压、糖尿病、慢性心血管疾病、慢性肾衰竭、慢性肝病、COPD、心力衰竭、急诊手术、机械通气与血清肌酐值是ICU病人发生急性肾损伤的影响因素。但本研究存在一定的局限性：(1)本研究由于只纳入了中英文文献，未纳入其他语种的文献，因此会对研究的全面性造成一定的影响；(2)研究人群中存在着人种、民族、区域条件的差异，此外，有的研究样本量过小，会对研究的异质性产生一定的影响；(3)部分危险因素纳入的文献数量较少，无法进行敏感性验证。因此，建议开展多中心、大样本、高质量的研究进一步验证ICU病人急性肾损伤的危险因素，为早期识别危重症病人发生急性肾损伤提供依据。

参考文献：

[25]李秀元,高金霞,张增雷,等.危重症患者急性肾损伤发生危险因素的巢式病例对照研究[J].中国医院统计,2019,26(4):249-253.

[26]张长春,贾晓君,张淑敏.ICU急性肾损伤的高危因素分析[J].临床急诊杂志,2014,15(5):262-264.

[31]雷莹.中国危重症住院患者急性肾损伤发生率､院内预后及相关危险因素分析[D].广州:南方医科大学,2016.

[33]王海波,徐丽娟,李克鹏,等.KDIGO标准APACHEⅡ与SOFA评分对脓毒症急性肾损伤患者的预后评估[J].中国急救医学,2013,33(6):499-502.

陈晨,陈园园,刘欣怡,周娇娇,尚星辰,祝娉婷.ICU病人急性肾损伤危险因素的Meta分析[J].护理研究,2021,35(09):1588-1594.