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基于四级联动分级防控模式的慢性肾脏病管理新策略

2021-11-11 90 上传者：管理员

摘要：随我国人口老龄化加剧，糖尿病、高血压、心脑血管疾病等慢性肾脏病高危人群扩大，慢性肾脏病患者增多，家庭、社会、国家的医疗压力和经济负担加重。2018年，河南省肾脏病医疗质量控制中心＂慢性肾脏病的早期筛查及心脑血管合并症的防控策略研究＂立项获科技部批准，其为重大慢性非传染性疾病防控研究的主要内容之一。依托该项目，河南省初步建立慢性肾脏病四级联动分级防控模式。该项目最终目标是构建和完善河南慢性肾脏病筛查和诊治网络，同质化各级医疗机构慢性肾脏病诊治流程，提高人群慢性肾脏病知晓率，改善患者预后。

关键词：
医疗压力
四级联动分级防控模式
慢性肾脏病
早期筛查
肾功能衰竭
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慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)患病率高、知晓率低、预后差、治疗花费高，已成为重要的全球公共健康卫生问题。中国成人CKD患病率为10.8%,目前约有1.2亿CKD患者[1]。心血管疾病是CKD患者死亡的首位原因[2]。早期诊断CKD、及时采取有效的干预措施，可减缓肾功能衰竭进展，降低主要心血管事件发生风险[3]。CKD起病隐匿，58.7%～89.7%于体检或其他疾病就诊时发现[4],筛查高危人群是CKD早发现、早诊治的关键。但我国CKD高危人群初筛面临两大问题：一是公众防治CKD意识薄弱，一些患者不能主动、有计划地参与，在出现实际健康问题后才去就医；二是我国医疗资源分布不均衡，基层非肾病专科医生对CKD认识不足，易造成误诊、漏诊。因此，亟需建立符合我国国情和地区特点的CKD防治策略，提高CKD知晓率、疾病进展控制率，降低并发症发生率。2015年，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出建设基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。10余年来，国家相继出台慢性病防治计划、慢性病分级诊疗、家庭医生签约、慢性病医保等组合政策，不断加强慢性病管理顶层设计。慢性病管理成为新医改过程中的重点政策倾斜方向。本文就基于四级联动分级防控模式的CKD管理新策略综述如下。

1、慢性病管理现状

20世纪70年代，一些发达国家即开始慢性病管理项目，建立慢性病自我管理模式、慢性病照护模式、延续性护理模式和英国慢性病管理模式等，还有一些衍生模式和配合使用的模式，在延缓疾病进展、提高慢性病服务质量方面取得成效[5]。同时推出的经典慢性病管理平台如Bluestar、Livongo等，可为慢性病患者提供解决方案。我国传统慢性病管理模式较为单一，一般是患者门诊复诊时进行随访。因慢性病管理信息化程度弱，缺乏共享患者就诊信息的平台，难以形成有体系有规划的管理方案。21世纪初，我国逐渐出现慢性病信息监测系统模式、慢性病自我管理模式、社区慢性病健康管理模式等，随互联网技术的进步，又相继推出因数健康、智云健康等健康管理工具[6,7]。2016年，我国提出“健康中国”国家重点战略，发布《“健康中国2030”规划纲要》,将慢性病健康管理作为长期战略规划。尽管面临诸多挑战，但我国慢性病管理服务体系正在不断改进与完善。

CKD是慢性病管理的重难点疾病之一，国内多家知名医疗机构尝试不同策略对其进行管理，并取得一定效果。马登艳等[8]对门诊治疗的CKD患者随访管理1年，发现与采用传统门诊管理措施者比较，采用多学科整合模式进行随访管理者的肾功能明显改善，血压控制率明显提高。蔡泽宇等[9]在多学科整合模式随访管理的基础上，提出以成立多学科协作管理团队、建立信息化互联网管理平台、实施分层分类个案化管理等理念为构架的管理体系，旨在为CKD患者提供更全面、专业的医疗照护服务。截至2017年，河南省CKD患病率高达16.4%[10],建立CKD防控管理策略是当务之急。

2、CKD四级联动分级防控模式

2.1 CKD四级联动分级防控模式提出的背景

目前，我国慢性病管理模式仍以三级医院门诊管理、社区-医院一体化管理等为主[11]。因我国区域经济差异明显，医疗资源总量不足、配置不均，优质医疗资源集中在大型医院，三级甲等医院需承担慢性病管理的重任。2013年，全国卫生工作会议正式提出“医疗联合体”概念，鼓励大型医院能力下沉、技术下沉，以提高基层医疗卫生机构的服务水平。2017年国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，推行医疗联合体建设，更好实施分级诊疗，满足群众的卫生服务需求。在此背景下，我们提出由三级甲等医院牵头的CKD四级联动分级防控模式。

2.2 四级联动分级防控模式的建立

CKD四级联动分级防控体系由社区/乡镇医院、县/区级医院、地市/省级医院和国家研究中心组成。社区/乡镇医院为基本单位，筛查CKD高危人群、CKD及CKD心脑血管合并症患者，并进行一级预防。县/区级医院为基本单位，经相应检查实现对CKD、CKD心脑血管合并症的初步诊断和分级诊疗，对患者进行长期随访和医疗管理，进行相应二级预防，以达到延缓CKD进入终末期肾病的目的。地市/省级医院为基本单位，对CKD、CKD心脑血管合并症患者进行复诊，补充县/区级医院缺乏的诊疗手段如肾组织穿刺活检等，进一步明确病因、评估病情，并给予系统有效治疗方案，以达到延缓CKD进展、减少CKD相关并发症、提高患者生存质量的目的。以国家研究中心为管理单位，对疑难CKD复诊患者进行会诊，经复核肾组织穿刺活检病理结果、疑难病例讨论、多学科专家会诊等措施明确诊断，制定合理治疗方案并转回地市/省级医院或县/区级医院进一步治疗，对高危患者的随访数据进行整理和分析，建立CKD网络化管理体系(图1)。以商丘市永城市芒山镇为例，芒山镇医院为CKD初筛中心，永城市人民医院为CKD初诊中心，商丘市第一人民医院(商丘市肾脏病质量控制中心)为CKD复诊中心，河南省人民医院(国家研究中心)为CKD质量控制管理中心，成功搭建了四级联动分级防控平台。四级联动分级防控模式为提高我国CKD研究水平、多病种防控策略提供了参考。

2.3 联防联控技术服务包

联防联控技术服务包是利用四级联动分级防控平台，针对不同级别医院开展的服务内容，包括：(1)撰写适宜基层医师的书籍，如《慢性肾脏病医师手册》《慢性肾脏病宣教手册》;(2)推广DNP(doctor-nurse-patient)CKD管理软件、CKD分级防控微信公众号等信息化管理互动平台；(3)借助河南省人民医院互联智慧网络，建立CKD专科联盟，联盟间进行有效、稳定的互联互通；(4)线上线下相结合，对基层医院医生进行CKD相关知识培训，组织CKD高危人群开展CKD健康知识讲座；(5)通过派驻专家坐诊、管理模式理念输出、资源共享及双向转诊等方式，建立区域医疗联合体。

2.4 四级联动分级防控模式评价指标

目前，国内CKD管理直接干预的对象多是患者，管理效果评价主要依据患者的主观评价和身体检查指标[12]。主观评价内容包括患者对CKD的认知，对饮食、吸烟等行为的管理能力，患者的生命质量以及对管理的满意度。身体检查指标包括血压、血糖、血尿酸、血肌酐、估算肾小球滤过率等。四级联动分级防控模式的直接干预对象是医院，结合《全国慢性病预防控制规范(试行)》及相关文献[13,14,15],评价指标除上述主观评价和身体检查指标外，还包括CKD防控文化宣传，队伍建设，环境支持，目标人群半年随访率、1年随访率、健康管理率、规范转诊率，以及患者终末期肾病发生率、CKD并发症如心血管疾病等发生率、干预措施实施的可行性等长期指标，评价体系较为系统、全面。

2.5 四级联动分级防控模式的优势

CKD四级联动分级防控模式中，四级联动分级防控体系为框架，联防联控技术包为内容，借助分级诊疗，全面落实慢性病管理。与传统CKD三级预防策略相比，四级联动分级防控模式具有以下优势：(1)形成适宜基层的联防联控技术包：社区/乡镇医院、县/区级医院、地市/省级医院、国家研究中心各级医院职责明确，分别进行疾病筛查、诊疗、合并症处理及预防指导，资源有效整合，临床路径同质化，实现真正意义上的分级预防、分级诊疗。(2)CKD管理互联互通：各级管理者职责定位明确、管理团队成员间交流增加，患者健康信息在联盟医院间共享，团队间良好交流、定期讨论以及时发现管理中的问题，提升干预效果。(3)提升心、脑、肾慢性病协同防治效率：对CKD高危人群，根据不同级别医院，确定逐层递进的筛查指标和疾病控制靶目标；对CKD患者，确定CKD治疗靶目标及基本治疗原则，明确预防心脑血管合并症的筛查指标；对CKD心脑血管合并症患者，确定疾病控制靶目标、疾病监测指标及基本治疗原则。治疗过程中为CKD患者提供全面、连续、主动的健康管理，动态观察个体的相关指标变化，提升CKD综合防控的效果和效益。

3、结语

我国CKD患者数量多、防控任务重，早预防、早诊断、早治疗是改善CKD患者生存质量，减轻患者、医保部门和国家财政压力的重要方法。目前的疾病管理策略已成功应用于多种慢性病的防控，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘和充血性心力衰竭等。但CKD防控项目的实施仍存在一些困难：(1)临床评估CKD疾病严重程度或分期主要依据估算肾小球滤过率，但估算肾小球滤过率需要复杂公式计算得出，无法直接获得；(2)CKD可影响多个器官系统，终末期肾病患者常合并多种并发症，任何干预措施均可导致CKD管理成本增加；(3)CKD是慢性病，管理模式的远期效益如预后改善、资源使用和医疗费用减少等，需要历经较长时间才能观察到；(4)受某些客观因素的制约，如缺乏有效的参与人员激励制度、缺乏CKD管理的独立系统、缺乏卫生管理系统和临床信息系统间的协作等因素。未来CKD防控管理体系的有效建立，需要利用新技术，从基层做起，更需要政府、医疗界和公众的协同努力。

参考文献:

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