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压力控制容量保证通气对尘肺病全肺灌洗患者呼吸功能的影响

2025-03-03 66 上传者：管理员

摘要：目的评价尘肺病全肺灌洗患者采用压力控制容量保证通气（pressure-controlled ventilation-volume guaranteed,PCV-VG）模式对患者呼吸功能的影响。方法选择2019年9月—2023年9月行全肺灌洗（whole-lung lavage,WLL）的尘肺病患者为研究对象，根据当时治疗时采用的通气方式不同分为两组：PCV-VG组和容量控制通气（volumecontrolled ventilation,VCV）模式组，采用随机数字表法每组抽取30例。两组患者分别在单肺PCV-VG、VCV模式机械通气下实施全肺灌洗并复苏。采集患者入院后（T0）、灌洗前（T1）、灌洗结束（T2）、复苏早期30 min（T3）、复苏后期60 min（T4）、术后第1个24 h（T5）、术后第二个24 h（T6）、术后第3个24 h（T7）的桡动脉血血气分析结果，包括氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡-动脉氧分压差（PA-aDO2）、乳酸（LAC）水平，以及T1、T2、T3、T4阶段的气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、动态肺顺应性(Cldyn)及驱动压（DP）等数据，分析比较各指标的差异。结果两组患者在年龄、体质量指数、尘肺病分期方面差异均无统计学意义（P> 0.05）。PCV-VG组与VCV组各指标在各时间点比较的结果如下：在T1时间点，两组血气分析各指标差异均无统计学意义（P> 0.05）；在T2时间点，PCV-VG组PaCO2低于VCV组（均P <0.05）;T3时间点，PCV-VG组PaO2高于VCV组，PaCO2低于VCV组（均P <0.05）;T4时间点，PCV-VG组PaO2高于VCV组，PaCO2、PA-aDO2、LAC低于VCV组（均P <0.05）;T6时间点，PCV-VG组PA-aDO2、LAC低于VCV组（均P <0.05）;T7时间点，PCV-VG组PaCO2低于VCV组（P <0.05）。在T1时间点，两组呼吸力学各项参数指标差异均无统计学意义（P> 0.05）；在T2、T3、T4时间点，PCV-VG组Ppeak、Pplat较低（P <0.01）,Cldyn较高（P <0.05）；在T3时间点，PCV-VG组DP较低（P <0.01）。结论与VCV模式比较，PCV-VG模式可以降低患者气道压力和呼吸机驱动压，提高肺顺应性，维持良好的氧供应，有利于患者呼吸功能保护。

关键词：
全肺灌洗
压力控制容量保证通气
呼吸力学
容量控制通气
尘肺病
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尘肺病患者通过全肺灌洗(whole-lunglavage,WLL)治疗,能够清除肺内粉尘,延缓患者肺纤维化进程｡该方法能够保护劳动者肺功能,提高患者生活质量[1]｡全肺灌洗技术是通过双腔支气管插管,实施单侧肺通气,另一侧肺以生理盐水为灌洗介质进行灌洗的操作技术｡由于尘肺病患者存在弥漫性间质性肺纤维化,易导致其肺通气过程中气道压力升高引起压力性肺损害,同时由于灌洗侧肺被灌洗液灌注､肺水肿,易引起交换面积减少､弥散功能受损,导致患者围术期并发低氧血症､内环境紊乱,增加围术期风险[2-3]｡容量控制通气(volume-controlledventilation,VCV)用于WLL过程中,由于一侧肺通气,灌洗侧肺含有灌洗液,易导致肺部气体分布不均衡,通气侧肺产生更高的吸气压峰值[4],从而诱发并增加肺气压伤的风险｡压力控制-容量保证通气(pressure-controlledventilation-volumeguaranteed,PCV-VG)是通过微电脑连续测定肺顺应性,自主调节压力水平,保证潮气量的通气模式,可改善患者单肺通气期间的氧合[5],在临床工作中,是一种更为高效的通气模式[6]｡PCV-VG通气模式用于WLL的报道较少,本研究拟比较尘肺病患者WLL过程中采用VCV模式和PCV-VG模式对患者呼吸功能的影响,为临床工作提供参考资料｡

1、对象与方法

1.1对象

选择2019年9月—2023年9月行WLL的尘肺病患者为研究对象,根据当时治疗时采用的通气方式不同分为PCV-VG组和VCV组两组,采用随机数字表法每组抽取30例｡纳入标准:成年男性,尘肺病分期壹期或贰期,能够理解并签署麻醉､手术风险知情同意书,无严重内环境紊乱,无肺结核､肺部感染､心脏病;肺功能检查示通气功能基本正常或轻度减退,肺活量(vitalcapacity,VC)､最大通气量(maximalvoluntaryventilation,MVV)达到预计值70%,第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumeinonesecond,FEV1)达预计值达到70%;动脉血氧分压(PaO2)>70mmHg;美国麻醉医师协会麻醉风险分级(Americansocietyofanesthesiologistsphysicalstatusclassification,ASA)Ⅱ或Ⅲ级｡排除标准:心功能≥3级;患有精神性疾病和(或)长期服用精神类药物史;气管和(或)支气管畸形;胸膜下直径>2cm肺大疱;凝血功能障碍｡本研究已通过广州市第十二人民医院伦理委员会审查批准｡

1.2方法

1.2.1麻醉方法

患者进入手术室后,常规监测脉搏血氧饱和度(SpO2)､心率､心电图､呼吸频率;局部麻醉下桡动脉穿刺监测有创动脉压(arterialbloodpressure,ABP);应用迈瑞麻醉机WATOEX-65型(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)进行辅助通气｡患者术前用药:0.3g多索茶碱加入100mL生理盐水静脉滴注;静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg､地塞米松10mg､瑞马唑仑5mg后实施麻醉诱导:静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.5μg/kg､顺式阿曲库铵0.3mg/kg､环泊酚0.3~0.5mg/kg,经口可视喉镜下插入37Fr(1Fr=0.33mm)左侧Robertshaw型双腔气管导管(double-lumentube,DLT)｡通过听诊､纤维支气管镜检查､水杯密封试验法[气道峰压(peakairwaypressure,Ppeak)≤40cmH2O,1cmH2O=98.07Pa]完成气道密闭性验证｡待非灌洗肺单肺纯氧通气10min,SpO2≥95%,开始WLL｡两组患者分别行单肺PCV-VG模式､VCV模式机械通气,实施全肺灌洗并复苏｡单肺通气参数相同,均采用潮气量6~7mL/kg､呼吸频率16~18次/min,吸呼比为1∶1.5｡麻醉维持方案:静脉泵入丙泊酚每小时4~8mg/kg､右美托咪定每小时0.5μg/kg､顺阿曲库铵每小时0.05mg/kg､瑞芬太尼每分钟0.1~0.2μg/kg,恒速输注,保持脑电双频指数(electroencephalogrambispectralindex,BIS)值于50±5,应用血管活性药物,保持血流动力学稳定｡WLL结束进入复苏期,维持麻醉深度,对灌洗侧肺充分吸引,直至无灌洗液流出后,进入复苏程序｡双肺机械通气60min后停止麻醉,并进入拔管程序｡围术期出现SpO2≤90%,可根据需要双肺通气或手控呼吸,必要时暂停手术操作｡

1.2.2观察指标

灌洗前(T1)､灌洗结束(T2)､复苏早期30min(T3)､复苏后期60min(T4)､术后第一个24h(T5)､术后第2个24h(T6)､术后第3个24h(T7)时间点采集桡动脉血行血气分析,记录PaO2､PaCO2､肺泡动脉氧分压差(alveolar-arterialoxygenpartialpressuredifference,PA-aDO2)､血乳酸(lacticacid,LAC);记录T1､T2､T3､T4的气道峰压(Ppeak)､气道平台压(plateaupressure,Pplat)､动态肺顺应性(dynamiclungcompliance,Cldyn)及驱动压(drivingpressure,DP)情况｡

1.2.3统计学分析

应用SPSS22.0软件统计分析数据,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验｡计数资料以频数表示,组间比较采用χ2检验｡检验水准α=0.05｡

2、结果

2.1一般情况

PCV-VG组(n=30)与VCV组(n=30)患者平均年龄分别为(48.86±11.50)岁和(51.70±9.31)岁,体质量指数(bodymassindex,BMI)分别为(23.13±2.22)､(23.84±2.55)kg/m2｡PCV-VG组壹期尘肺病16例,贰期尘肺病14例;VCV组壹期尘肺病19例,贰期尘肺病11例｡两组患者在年龄､BMI､尘肺病分期方面差异均无统计学意义(t年龄=-1.049､tBMI=-1.103,χ2疾病分期=0.617,P>0.05)｡

2.2不同时间点两组患者血气分析指标变化分析

采集入院后(T0)､灌洗前(T1)､灌洗结束(T2)､复苏早期30min(T3)､复苏后期60min(T4)､术后第1个24h(T5)､术后第2个24h(T6)､术后第3个24h(T7)时间点动脉血并进行血气分析｡PCV-VG组在各时间点与VCV组比较:在T2时间点,PaCO2低于VCV组;T3时间点,PaO2高于VCV组,PaCO2低于VCV组;T4时间点,PaO2高于VCV组,PaCO2､PA-aDO2､LAC低于VCV组;T6时间点,PA-aDO2､LAC低于VCV组;T7时间点,PaCO2低于VCV组;以上差异均有统计学意义(P0.05)｡见表1｡

表1两组患者血气分析指标变化情况

2.3不同时间点两组患者呼吸力学指标变化分析

比较灌洗前(T1)､灌洗结束(T2)､复苏早期30min(T3)､复苏后期60min(T4)时间点呼吸力学参数,PCV-VG组相较VCV组:在T1时间点,呼吸力学各项指标差异均无统计学意义(P>0.05);在T2､T3､T4时间点,Ppeak､Pplat较低(P

表2两组患者呼吸力学指标变化情况

3、讨论

术中呼吸机诱发的肺损伤(ventilator-inducedlunginjury,VILI)与术后肺部并发症的发生有关[7]｡为了降低术后肺部并发症的发生率,可以通过改变术中通气技术来减少肺损伤[8]｡VCV模式在麻醉中可以保证目标通气量,但恒定的气流流速可能会导致更高的吸气压峰值,诱发并增加气压伤[9]｡

VILI产生的原因主要是机械通气对肺通气部位施加过大压力,产生过大应变而引发[10]｡肺泡的过度拉伸,也被称为过度扩张或过度充气,在施加的驱动压力和相关的容量增加超过其可承受的应变限制时发生,尤其是在肺组织易损性增加的情况下,这个压力阈值会明显降低[7]｡Ppeak代表一个呼吸周期中气道的最高压力值,而Pplat近似等于平均肺泡内压｡高气道峰压和平均肺泡内压可使肺组织过度扩张,可直接损伤肺泡壁､肺泡表面活性物质的活性及肺血管基底膜,导致肺泡破裂和微血管通透性增加,诱发VILI[11]｡

本研究结果显示,在复苏早期､复苏后期时间点,相比VCV组,PCV-VG组PaCO2降低,同时Ppeak､Pplat较低,Cldyn较高;复苏后期DP较低｡这表明PCV-VG组患者在较低气道压力情况下,患者氧合状况良好,能够有效排出CO2,保持较好的肺顺应性,有利于肺氧气摄入和二氧化碳排出,维持稳定的肺功能｡在PCV-VG模式下,通过减速气流向肺内输入预设潮气量,通过微电脑感应气道压力,自动调整下一次呼吸周期的气道压力,且PCV-VG通气模式不受手术体位和操作的影响[12-13],能够有效降低WLL后气道压力和驱动压力,提高肺顺应性,表明PCV-VG通气模式能优化气道力学条件[14],即在保证潮气量需求的气道压力程度下,递减输送气体,并检测评估肺顺应性,可显著降低患者的气道峰压和平台压[15]｡PCV-VG通气模式既能保证有效通气量,又能够适当降低气道压[16]｡本研究结果表明,PCV-VG通气模式能保持良好的弥散功能,使组织有充分的氧供,保持有氧代谢并降低血乳酸水平｡尤其是在降低气道压方面,该模式明显优于VCV模式,与Song等[17]研究结论一致｡由于PCVVG通气模式结合了时间循环通气的优点,限制了压力和恒定流量,并具有容量控制通气功能[18],优化了气道力学,可降低VILI风险｡

综上所述,尘肺病全肺灌洗患者采用PCV-VG模式可以降低患者气道压力和呼吸机驱动压,提高肺顺应性;能维持良好的氧供,有利于患者呼吸功能保护;其临床应用效果良好,值得推广于临床尘肺病全肺灌洗治疗领域｡但本研究尚有不足之处,如未考虑手术时长､灌洗液总量､灌洗液残留量对检测指标的影响;未考虑患者入院后至手术前应用抗生素､支气管扩张药物等药物因素,以及吸氧浓度和吸氧时长等因素对实验结果的影响｡这有待于进一步优化设计方案,继续深入探索｡

参考文献:

[2]刘超,赵亚娟,孙玉琦,等.尘肺全肺大容量灌洗的改良操作方法[J].实用医学杂志,2019,35(23):3628-3632.

[3]刘超,陈俏冰,沈逸飞,等.低剂量艾司氯胺酮对尘肺患者支气管肺泡灌洗呛咳反应的影响[J].中国现代医药杂志,2022,24(11):30-33.

基金资助:广东省医学科学技术研究基金项目(A2017600);广州市科学技术局基础与应用基础研究项目(SL2023A03J00736);

文章来源:刘超,陈育全,赵亚娟,等.压力控制容量保证通气对尘肺病全肺灌洗患者呼吸功能的影响[J].职业卫生与应急救援,2025,43(01):41-45.