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改良废液倾倒方式在新型冠状病毒肺炎重症患者CRRT治疗期的应用

2021-09-22 258 上传者：管理员

摘要：目的:探讨改良废液倾倒方式在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)重症患者连续性肾替代治疗(CRRT)治疗期的应用效果,以进一步做好COVID-19的防控工作。方法:通过区域规划、制定简易倾倒装置、防止废液飞溅、加强个人防护4个方面对常规CRRT废液的倾倒方式进行改良,并对改良前后的废液污染发生率、操作疲劳程度进行统计分析。结果:与改良前的废液倾倒方式相比,改良废液倾倒方式的废液污染发生率、操作疲劳程度均显著降低(P<0.05)。结论:改良废液倾倒方式在COVID-19重症患者CRRT治疗期获得良好的应用效果,可显著降低废液污染发生率和操作疲劳程度。

关键词：
COVID-19
CRRT
废液倾倒
新型冠状病毒肺炎
重症患者
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新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传染性极高，主要通过飞沫、接触传播，不排除有消化道、气溶胶传播的可能，人群普遍易感[1,2,3]。COVID-19轻症的患者居多，但从轻症发展成重症的时间迅速，部分患者能在几小时内病情由轻症直接发展成重症[4]。2020年2月4日国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[5]将体外血液净化技术列入COVID-19危重患者治疗措施。连续性肾替代治疗(continousrenalreplacementtheraphy,CRRT)主要用于急性肾功能损害、多器官功能障碍综合征(MODS)及全身炎症反应综合征等危重症疾病的救治，利用净化装置体通过体外循环血液净化技术，能达到清除异常血浆成分、排出体内代谢毒物、纠正机体内环境紊乱的治疗效果[6]。

有研究显示，COVID-19重症患者肾损伤发生率占3%～10%，其中应用CRRT治疗的占23%[7]。CRRT治疗效果显著、应用广泛，对于护理操作水平的要求也较高[8]。在CRRT治疗期，血液透析器膜内和膜外的液体以及血液透析管路中的废液，具有直接或间接的感染性和毒性，废液的倾倒耗时费力，倾倒过程中易发生泼洒，产生的气溶胶对病房环境造成污染，给医务人员带来职业暴露的风险。因此废液倾倒操作除了给护理人员带来体力劳动的影响之外，也增加其心理上的压力。为了更好地做好COVID-19的防控工作，根据当地病房的环境情况、物资储备情况，并按照《血液净化标准操作规程》[9]和《血液净化学》[10]的有关规定，结合临床实践，我们对有关操作流程进行改良和优化，取得了一定的成效，现将具体方法报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本院是收治重症COVID-19患者的定点医院之一，笔者为援鄂一线护理人员，在援鄂期间(2020年2月20日至2020年3月20日)医疗队中共有21名护士组成CRRT护理小组。

1.2 常规操作方法

当地护士按国家发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》[11]规定，在三级防护装备下在床旁行人工倾倒废液，将废液从血滤机秤上取下，两手将废液提起倒转，固定好废液袋后腾出一手打开废液袋排液管的夹子，排放废液到废液桶，待其自然流空夹闭排液管，再挂回血滤机秤上[12]。将废液桶盖好桶盖后，抬到污物处置室进行处理。

1.3 改良倾倒方法

1.3.1 规划区域

切断传染病传播途径，是达到预防和控制传染病流行的有效方法。重症监护室病房为开放式诊疗区，病房与外界形成一个负压状态，内部相对开放，废液在床旁倾倒产生的气溶胶易造成病房环境污染;因此，急需设定特定区域进行CRRT治疗和倾倒废液，避免废液直接在病区内暴露。选取重症监护室内观察区为CRRT治疗区，内设4个床位，与护理台和其他床位有玻璃门相隔，有空气消毒机24h循环消毒。污物处置室为独立密闭的污物处置通道，与CRRT治疗区距离最长直径约为10m，适宜进行废液倾倒操作。在污物处置室选定操作的区域用路标、文字进行醒目标识和指引。严格按照《医院空气净化管理规范》[13]《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[14]要求，每天对污物处置室进行3次紫外线消毒，每次在治疗间歇期无人使用时进行，每次开启紫外线消毒灯预热5min后计时60min关闭[15]。

1.3.2 制定简易的倾倒装置

科室有Aquarius4.02日装机2台，Prismaflex4.10金宝机1台，参考血滤机废液倾倒车(图1)设计的基础上进行改良[16]。(1)配置两个容量为10L的有盖塑料桶，作为收集废液的专用桶即废液桶，并做好标识;(2)测量桶的高度28cm，金宝废液袋的高度40cm，日装机废液袋的高度50cm。在选定的废液倾倒区域距地面90cm处，固定挂钩。装满废液的废液袋重量可达5.5～7kg，废液袋配备的挂孔有2个，两种型号的废液袋挂孔间距不一样，选用承重在15kg以上的排式挂钩，挂钩的数量在4个以上且为可移动式。本设计可容纳两种不同型号废液袋在挂钩上同时完成倾倒工作。

1.3.3 防止废液飞溅

(1)为了更好地开展CRRT治疗与护理，组建专门的CRRT护理团队，团队由2名血滤专科护士和19名有CRRT护理经验3～11年护士自愿报名组成。该团队负责CRRT患者的治疗、护理和废液的倾倒工作。团队通过线上视频会议进行培训和讲解改良的操作方法，并进行考核，考核合格后方可进行有关操作。护士在护理或操作过程中有问题可用病房内手机微信与CRRT护理组或CRRT医疗组联系，及时发现问题、解决问题。(2)金宝废液袋的容量为4L，日装机废液袋的容量为5L，选用的健之素消毒片有效氯含量为(500±50)mg，根据相关指引要求废液的消毒浓度为有效氯含量2000mg/L[17]，所以每袋金宝血滤机的废液要用健之素消毒片20片，日装机血滤机的废液要用健之素消毒片25片。

由专人按要求把消毒片独立包装好，在污物间内按两种规格放置并做好标识。每次倾倒废液前，先把健之素消毒片按消毒要求放入空桶内。(3)在废液桶口上倒扣一个中号的黄色医疗垃圾袋，并把黄色医疗垃圾袋与废液桶接触的边缘用胶布贴紧，使废液桶内形成一个密封桶。在密闭好的废液桶中央位置按废液袋排液管大小，裁剪出相应大小的小孔，使排液管可以穿过黄色医疗垃圾袋的小孔，再用胶布把黄色医疗垃圾袋的小孔与排液管粘贴紧密，使其形成密闭系统。(4)废液倾倒完后，取走废液袋，盖上桶盖，浸泡30min后，揭下黄色医疗垃圾袋按感染性废物处理，消毒后的废液倒入污水通道[18]。

1.3.4 加强个人防护

(1)操作前手消毒，在三级防护的基础上加戴一副橡胶手套。(2)搬运装满废液的废液袋时，使用专用推车转运，避免徒手人力搬运。(3)确认密封的黄色医疗垃圾袋与排液管的密闭性再打开夹子排放废液;废液排放时在污物处置室外等候，废液排放结束后再到处置室进行下一步操作。(4)护士上班前若有不适，提前报告护理组长或病区护士长，及时做好班次调整和个人休息;上班过程中若有不适或防护装备不密闭，及时报告护理组长，必要时立即到缓冲通道卸下防护装备离开隔离病区;及时关注一线护士的心理状态，定期疏导，必要时撤出一线岗位[19]。

1.4 评价指标

1.4.1 倾倒液污染发生率

统计改良前后日倾倒液污染发生率，倾倒液污染发生率=废液倾倒外溢次数/废液倾倒总次数×100%。

1.4.2 操作疲劳评估

采用多维疲劳量表(MFI-20)中文版[20]进行评估。该量表共包括20个条目，其中正向记分10条，反向记分10条。采用Likert5级评分，分数越高表示疲劳程度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件对数据进行分析，计数资料以n(%)表示;实验数据以表示，自身前后对照采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 废液污染发生率

改良前(2020年2月21日至2020年2月23日)，执行废液倾倒操作24次，其中废液外溢次数为21次，废液污染率为87.5%。改良废液倾倒方式后，CRRT护理团队于2020年2月24日至2020年3月4日共21名护士完成83次废液的倾倒操作，废液无外溢现象，废液倾倒污染率为0，显著低于改良前(P<0.05)。

2.2 操作疲劳程度评估

废液倾倒方式改良前护士操作疲劳评估为(89.14±3.86)分，改良后为(77.14±3.97)分，改良后操作疲劳低于改良前(P<0.05)。

3、讨论

据不完全统计，重症患者行CRRT治疗时护士的工作量比非CRRT治疗的患者多30%。护士在三级防护装备下完成废液倾倒的操作非常困难，长时间弯腰、大幅度的抬举废液袋容易破坏防护装备的密闭性，重体力劳动增加机体耗氧量，使护士疲劳程度增加，缺氧的不适感加重。防护装备不足和疲劳是疫情前期医务人员感染新冠病毒的因素之一。据中国疾控中心报告，截至2020年2月24日，我国有3387名医务人员感染新冠病毒，其中2050人确诊。据国际护士理事会报道，截至2020年5月6日，全球至少有9万名医务人员感染了新冠病毒。面对COVID-19暴发，降低医务人员的感染率，是战胜疫情的关键。在标准预防的基础上，督促隔离病区患者床旁血液净化治疗操作各个环节的感染预防与控制，做好患者呼吸道飞沫、接触、血液、体液传播的分区隔离，加强患者行为管理以及医务人员个人防护，重视透析废液的正确处置和环境物品管理，能有效控制新冠病毒、血源性病原体在患者和医务人员之间交叉感染的发生和传播[21]。各医疗组需根据实际情况及时对各项高危医疗、护理操作进行改良和优化，确保医疗环境和操作安全。

受到疫情影响，病区内物资缺乏，只能根据实际情况制作简易的废液倾倒装置。改良废液倾倒方法后，倾倒液污染率由87.5%降低至0，表明改良废液倾倒方式对废液外溢的预防有效，可减少环境污染和职业暴露的发生。护理人员疲劳程度由(89.14±3.86)分降至(77.14±3.97)分，表明改良后的护理操作可有效减轻护理体力劳动操作，减轻工作体力负担。但由于本研究样本量偏少，还需进一步积累和完善。

综上所述，改良废液倾倒方式可降低废液污染发生率，降低操作疲劳程度，为传染病患者行CRRT治疗时废液的倾倒操作提供参考。

参考文献:

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