糖尿病是一种复杂的慢性疾病，常伴有包括成人失明和肾功能衰竭严重在内的多种并发症[1]，具有患病率高、经济负担重的特点，国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2019年全球糖尿病患者（20～79岁）人数为4.63亿，造成经济负担为7603亿美元，其中中国糖尿病患者（20～79岁）人数居世界首位[2]。糖尿病于1997年被列为国家慢性病防治重点之一，其防治研究重点也正在向社区综合防治转移[3]。慢性病管理（CDM）是指以生物-心理-社会医学模式为指导，组织专业慢病医师、护师及营养师等，为患者提供全面、连续、主动的管理[4]。初级卫生保健（PHC）是个人、家庭、群众与国家保健系统接触的第一环[5]，我国的PHC机构一般指社区或街道医院，如社区卫生服务中心等[6]。糖尿病患者通常从初级保健提供者那里获得大部分医疗服务[7]。医疗保健质量指标涉及相关系统、过程和结果的可度量内容，可深入了解护理提供者的绩效，并用于促进患者护理的持续改进。西方国家引进了各种质量指标用于评估和提高医疗实践的质量[8]。优化糖尿病患者的管理质量可增强患者的血糖控制，提高患者生活质量，减少并发症发生[9]。本文旨在探究当前PHC2型糖尿病CDM质量指标研究现状，总结当前2型糖尿病CDM质量指标的主要内容。思考未来我国基层2型糖尿病CDM质量指标的发展方向，探索提高PHC2型糖尿病CDM服务质量的可能。

1、研究现状

1.12型糖尿病CDM质量指标适用对象

PHC机构2型糖尿病CDM质量指标适用对象多以社区医生、护士为主。我国社区医生提供2型糖尿病CDM的场所多是社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，多数研究聚焦评价由社区医生提供的2型糖尿病CDM服务的质量。也有研究关注临床药师2型糖尿病CDM服务质量的评价，鄢欢等[10]探讨并构建临床药师开展2型糖尿病CDM的评价指标，组织多学科专家包括医生、临床药师、社区医生、糖尿病患者、护士等对质量评价指标进行评估。最终确定了以下指标，包括糖化血红蛋白（HbA1c）达标率、血糖监测率、血脂检查完成率、血脂达标率[主要指低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]、血压监测完成率、用药依从性达标率、治疗药物用法用量正确率、治疗药物不良反应知晓率、治疗药物适应证知晓率、低血糖预防及处理知晓率、合理运动知晓率。该内容与临床药师工作内容息息相关，33.33%的指标均与药物使用有关。魏兰等[11]指出多学科护理团队的运作模式已在医院、社区糖尿病管理中初显成效，该研究构建出由4项一级指标、9项二级指标、43项三级指标组成的社区多学科护理团队评价指标体系，更加明确了社区多学科护理团队服务质量评价的重点及核心，为科学评价护士2型糖尿病CDM服务质量提供了参考。

1.22型糖尿病CDM质量指标研究方法

1.2.1德尔菲法

在当前的2型糖尿病CDM质量指标研究中，多数研究利用德尔菲法构建指标体系。组织资深专家对循证法或文献阅读法等方式获得的2型糖尿病CDM质量指标进行评分，此过程进行2轮以上，最终得到多级多项质量指标。魏兰等[11]采用德尔菲法选择15名专家构建的社区多学科糖尿病护理团队服务评价三级指标，着重强调了团队合作情况，形成包括多学科护理团队建设、多学科护理团队支持系统、多学科护理团队管理模式、多学科护理团队运行效果4条一级指标在内的三级指标体系。闫冠韫等[12]采用德尔菲法选择31名专家对初步确定的评价指标进行2轮函询，最终确定了强调治疗有效性信念等患者心理因素方面的社区糖尿病健康教育效果评价指标。

1.2.2抽样调查法

陈益芳等[13]构建糖尿病社区防治管理的指标体系使用了抽样调查法，用方便抽样与整群随机抽样相结合的方法，随机整群抽样方法抽取辖区内3个城乡接合部的社区卫生服务中心。对中心内所有工作人员进行调查，并采用偶遇的方法调查了当地部分卫生行政部门的部分工作人员。调查社区服务工作人员对糖尿病社区防治管理指标包括检出率、登记率、建档率、治疗率、知识知晓率、糖尿病知晓率、控制率、随访率、健康教育的赞同情况。调查各控制管理指标期望控制目标和实际控制情况，社区控制评价的相关指标包括糖尿病社区防治的绩效考核指标及其配比分值、糖尿病社区转诊等主要指标。

MATA-CASES等[14]则在1993—2007年进行连续横断面研究。从每个PHC服务中心随机抽取患者样本，收集过程和结果指标。分析1993—2007年在西班牙加泰罗尼亚进行的评估中收集的质量指标的趋势，来描述GEDAPS干预方案对PHC机构中2型糖尿病护理质量的影响。

1.2.3比较研究法

徐明等[15]对自愿接受管理的213例患者实施了2年随访管理，包括了解病情、制订方案、健康教育等，对制定的单次、阶段性、综合性控制指标进行比较研究，最终得出单次血糖指标、阶段性血糖指标和综合性控制指标结果不一致，单次血糖指标波动性较大，而阶段性血糖指标则波动性小。

1.2.4其他研究方法

高志峰等[16]对收治的不同阶段社区糖尿病患者150例和健康人群50例进行对照试验，对比指标：空腹和餐后血糖、HbA1c、三酰甘油（TG）及体重指数（BMI）、血糖控制率（血糖达标人数/总人数×100%）。该研究指出空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TG、BMI及血糖控制率等指标来作为糖尿病不同阶段社区管理评价指标。SCHNEIDERS等[17]进行了回顾性队列研究，包括488例2型糖尿病患者[每个PHC机构、家庭卫生团队（ESF）和基本卫生保健单元（UBS）各148例，三级医疗机构192例]，随访1年，以评估以下护理质量指标：肾病、神经病变和视网膜病变测试、年度血脂谱和营养评估及调查关于烟草的使用，借以评价2型糖尿病患者的护理质量指标，并比较初级和三级保健水平的结果。SIMO等[18]则在其横断面的观察性研究中，由卫生保健提供者填写了一份关于14个PHC单位（PHCU）的保健结构和过程的问卷调查。并收集了在PHCU就诊的糖尿病患者和转诊到二级保健中心（SHC）的患者的临床和实验室数据。最终得出以下结论：53.8%的PHCU缺乏专业人员，而且转诊给SHC的问题比例很高；在PHCU中，HbA1c结果只有一半医疗记录可用，低血糖控制率也很低。

1.3构建2型糖尿病CDM质量指标指导原则

构建质量指标所应用的指导原则或框架是多样的。陈旭波等[19]遵循“过程—结果”的逻辑进行架构，主要从行为转变过程和质控结果体现两方面评价糖尿病管理的质控效果。关旭静等[20]则在指标构建的过程中应用以下原则。（1）科学性：指标的定义需准确明晰，要以事实为基础，反映其所标识、度量的系统的特性；（2）目的性：指标的选取应能够最终实现分级诊疗制度下的2型糖尿病健康管理绩效评价的目的；（3）有效性：评价指标能够准确而客观地反映出2型糖尿病健康管理工作的实际情况；（4）可操作性：指能够按照参考标准规定的定义，利用既定的工具、方法和对目标事件进行客观的测量；（5）可信性：指在相同条件下的不同观察者测量同一事件得到一致的结果；（6）可比较性：指在不同时间和地区得到的结果能够进行比较。马新雅等[21]以目的性、科学性和可行性为原则建立指标体系。VANDENBULCKA等[22]以SMART原则作为构建质量指标的基本原则。SMART原则指Specific：指标需满足具体性的要求，不具体无法应用的指标予以排除；Measurable：当某一指标不满足操作条件如数据无法获得时将其排除；Acceptable：当被评价的医疗服务机构无法达到某一质量指标时，该质量指标不被接受；Realistic：当所获得某项卫生保健服务在其服务的医疗服务机构无法实现时，其质量指标不予纳入；Time-related：当质量指标中所涉及的时间周期模糊不清时，将其排除。

应用合适的模型指导构建质量指标可以保障质量指标体系的科学性。DONABEDIAN提出的结构—过程—结果模型可以应用于PHC2型糖尿病CDM质量指标的构建中来[23]。Donabedian卫生评估模型是一种三维分类结构的医疗卫生评价框架，包含医疗服务质量的3大方面：基础（结构）—环节（过程）—终末（结果）模式[24]。DONABEDIAN认为，医疗照护服务中结构、过程和结果三者是紧密联系的，且呈线性相关，即健全的结构可增加改善过程的可能性，良好的过程也会对结果带来重要影响[25]。鉴于此联系，可通过对照护服务的结构、过程和结果中各个环节的关键因素进行评价，寻找改善照护质量的干预对策，从而提高整体护理质量[25]。结构质量是质量评价中不可或缺的组成部分，其直接影响着医疗实践的类型及其实施情况，只有系统化的结构维度才能支撑起运作良好的医疗护理体系[26]。过程描述的是在结构环境属性影响下，针对医疗服务中患者体验和医患交互作用的过程，所提供的满足既定标准和消费者期望的一系列规范化行为；结果是指患者接受医疗服务后健康状态的变化，包括生理、心理、社会健康状态及健康相关知识和行为的改变；结果质量评价是以循证医学为基础的临床实践结局的客观化、数据化反映，属于从患者角度考量的后馈控制[26]。结构—过程—结果模型广泛用于医疗领域的质量评价，适用于不同层次、不同种类的医疗机构服务质量评价；同时重视对医疗服务整个过程的评价，各维度界定明确，结构清晰，是医疗质量评价的经典模型[23]。

2、2型糖尿病CDM质量指标内容

2.1总体情况

在构建2型糖尿病CDM质量指标研究中大部分研究形成了包含40项以上的三级质量指标在内的3层指标体系。有部分研究对质量指标进行了解读，具体解释了指标含义，阐述部分指标分子分母所包含的范围。指标内容基本上都包含有关服务提供机构的组织结构等方面的结构指标；健康生活方式干预完成率、健康知识知晓率等过程指标；血糖控制达标率、血压控制达标率、血脂控制达标率、患者生活质量满意度等结果指标。

2.2主要内容

在PHC机构构建的2型糖尿病CDM质量指标主要包括以下几个方面的内容：（1)PHC机构组织结构相关指标，包括参与服务人员，服务人员的培训，服务所需要的资金、设备等；（2）患者生活方式干预相关指标，包括饮食、运动、体重、戒烟、戒酒等；（3）实验室生化检测相关指标，包括血糖、血脂、血压、HbA1c等；（4）并发症检查相关指标，包括眼科检查、糖尿病足部检查、糖尿病肾病检查等。

3、展望与思考

3.1药师参与2型糖尿病CDM

当前研究探讨临床药师参与的2型糖尿病CDM的质量指标少见。目前药师参与2型糖尿病CDM尚属探索阶段，其质量评价指标研究不足。糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，为延缓病情进展及多种并发症的发生，患者通常需要长期使用几种降糖药物进行治疗，药物治疗是糖尿病CDM的一个重要组成部分。经药师干预后可提高糖尿病患者的临床治疗效果，改善患者的生活满意度，提高患者对抗疾病的信心[27]；同时，面对基础疾病情况复杂，且多并发症的情况，更需要发挥医疗与药学合作监护的作用；同时，由于我国社区医疗建设尚不完善，面向社区的药学监护更是处在起步阶段，对于像糖尿病这一类慢性病和大量的患病群体，更需要加强社区药学监护，提高药物治疗效果。在社区中对糖尿病患者实施药学监护，无论是从血糖控制率、用药依从性、不良反应发生率都得到了改进和提高。尤其是对患者的疾病认知和用药知识的提高，对糖尿病这类多发性慢性病的治疗和预防起到了积极作用[28]。药剂师可进行一对一、面对面的用药指导和咨询服务，保证了患者用药的知情权，从而提升患者用药依从性。除此之外，还使患者对科学、合理用药及存储药物等知识得以提升，进而提升其治疗效果[29]。在未来PHC2型糖尿病CDM质量指标的研究中，更多地聚焦药师的作用，使其参与到2型糖尿病CDM中，并评价其服务质量，不断提高其服务水平。为糖尿病患者合理用药、安全用药、提高生活质量、延长寿命做出一定的贡献。

3.2质量指标具有可操作性

2型糖尿病的服务提供者大多使用质量指标来评价服务质量。不同医疗机构、不同的CDM服务提供者应实行不同层次的2型糖尿病管理质量指标以增强其可操作性。一项研究指出，操作可行性是经常提到的妨碍质量指标实际使用的指标。特别是，当某项2型糖尿病CDM指标需要额外的临床信息，如肾功能、联合用药等。这种类型的2型糖尿病CDM指标可能在初级保健医疗服务机构并不可用。目前，我国以基本医疗服务或公共卫生服务为评价对象的研究，较为片面地评价了基层医疗卫生业务领域的服务内容，构建的指标体系中存在无法获得具体数据来量化的指标，可操作性不强，导致基层医疗卫生服务评价工作难以付诸实践[30]。当某项2型糖尿病CDM指标所需的临床信息不可获得时，此项指标用于评价服务质量也就失去了意义。因而在不同机构间制定不同水平的2型糖尿病管理质量指标，并依据实际情况制定指标体系以提高2型糖尿病管理质量指标的可行性。

4、小结

未来PHC2型糖尿病CDM质量指标的构建研究中，可以应用结构—过程—结果模式，将用于2型糖尿病CDM的人员、资金、设备设施，以及相应的培训课程等作为结构指标；健康生活方式干预完成率、健康知识知晓率等作为过程指标；血糖控制达标率、血压控制达标率、血脂控制达标率、患者生活质量满意度等作为结果指标。如此更加结构清晰地评价各个环节的关键因素，以寻找改善服务质量的良好对策。药师更多地参与到2型糖尿病CDM中，构建科学的质量指标体系规范其服务。建议我国PHC2型糖尿病CDM质量指标的研究根据实际情况增强其可操作性，使之更科学全面地评价2型糖尿病CDM质量，减少并发症的发生，提高患者生存质量。

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文章来源：孙婧文,徐晓媛.初级卫生保健2型糖尿病慢性病管理质量指标研究进展[J].现代医药卫生,2021,37(10):1666-1669.

基金：中国药科大学国家执业药师发展研究中心社会药房慢病服务指导规范研究项目(ndrplc201901)