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亚临床甲状腺功能减退症对2型糖尿病视网膜病变的影响

2021-12-07 93 上传者：管理员

摘要：目的分析2型糖尿病患者临床资料,探讨亚临床甲状腺功能减退症（SCH）对2型糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变（DR）的影响。方法412例2型糖尿病患者,其中54例合并SCH者为合并SCH组,358例未合并SCH者为未合并SCH组,比较2组血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）水平及DR比率等临床资料。412例患者根据是否发生DR分为DR组105例和未发生DR组307例,比较2组血清FT3、FT4、TSH水平及SCH比率等临床资料;采用多因素logistic回归分析2型糖尿病患者发生DR的影响因素。结果合并SCH组女性比率（64.8%）、DR比率（37.0%）及血清总胆固醇[（5.63±1.13）mmol/L]、三酰甘油[（2.70±1.97）mmol/L]、TSH（8.04±3.73）u/L]水平均高于未合并SCH组[44.7%、23.7%、（5.28±1.14）mmol/L、（2.19±1.64）mmol/L、（2.12±1.16）u/L]（P<0.05）,血清高密度脂蛋白胆固醇[（1.12±0.38）mmol/L]、FT3[（3.82±0.62）pmol/L]、FT4[（13.93±2.43）pmol/L]水平均低于未合并SCH组[（1.25±0.36）mmol/L、（4.09±0.90）pmol/L、（16.17±3.76）pmol/L]（P<0.05）;2组年龄、糖尿病病程、体质量指数、收缩压、舒张压及空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。DR组SCH比率（19.0%）、收缩压[（139.83±21.39）mmHg]及血清总胆固醇[（5.93±1.25）mmol/L]、三酰甘油[（2.56±1.79）mmol/L]、TSH[（4.00±3.60）u/L]水平均高于未发生DR组[11.1%、（134.80±21.55）mmHg、（5.12±1.03）mmol/L、（2.16±1.65）mmol/L、（2.52±1.90）u/L]（P<0.05）,糖尿病病程[（12.27±5.34）年]长于未发生DR组[（10.36±4.65）年]（P<0.05）,血清高密度脂蛋白胆固醇水平[（1.14±0.43）mmol/L]低于未发生DR组[（1.26±0.33）mmol/L]（P<0.05）;2组女性比例、年龄、体质量指数、舒张压及空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、FT3、FT4水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。糖尿病病程（OR=1.074,95%CI:1.023～1.127,P=0.004）、血清总胆固醇（OR=1.771,95%CI:1.399～2.242,P<0.001）、高密度脂蛋白胆固醇（OR=0.394,95%CI:0.188～0.828,P=0.014）、TSH（OR=1.186,95%CI:1.070～1.313,P=0.001）、SCH（OR=1.406,95%CI:1.120～1.765,P=0.002）水平是2型糖尿病患者发生DR的影响因素。结论2型糖尿病女性患者易合并SCH,合并SCH者易发生DR,糖尿病病程、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、TSH、SCH是2型糖尿病患者发生DR的影响因素。

关键词：
2型糖尿病
亚临床甲状腺功能减退症
失明风险
糖尿病视网膜病变
血清高密度脂蛋白胆固醇
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亚临床甲状腺功能减退症(SCH)主要表现为血清促甲状腺激素(TSH)水平升高，而游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平正常，是甲状腺功能减退的早期阶段，临床无明显症状。糖尿病视网膜病变(DR)是2型糖尿病常见的微血管并发症，发病率高，对患者的视功能损害严重，甚至导致失明[1,2]。有文献[3]报道，DR引发的失明约占全球失明患者的4.8%。DR影响因素较多，但SCH对DR的影响仍存争议。本研究探讨SCH对2型糖尿病患者发生DR的影响，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2019年6月-2020年5月北部战区总医院诊治的2型糖尿病患者412例，男217例，女195例；年龄31～83(56.3±10.1)岁；糖尿病病程2～30(10.84±4.91)年；合并DR105例，合并SCH54例。入选标准：(1)2型糖尿病诊断符合文献[4]标准；(2)SCH诊断符合文献[5]标准；(3)DR诊断符合文献[6]标准；(4)年龄18～85岁；(5)临床资料完整。排除标准：(1)有甲状腺疾病史者；(2)有服用影响甲状腺功能药物史者；(3)下丘脑或垂体病变导致继发性甲状腺功能减退者。本研究经北部战区总医院伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

收集患者临床资料，包括年龄、性别、糖尿病病程、体质量指数、收缩压、舒张压、DR比率等；采集患者入院次日清晨空腹静脉血，采用己糖激酶法检测空腹血糖水平，采用高压液相色谱法检测糖化血红蛋白(glycatedhemoglobin,HbA1c)水平，采用比色法检测血清总胆固醇(totalcholesterol,TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)水平，采用吖啶脂法检测血清FT3、FT4、TSH水平。

1.2.2 观察指标及分组

(1)412例患者中54例合并SCH者为合并SCH组，358例未合并SCH者为未合并SCH组，比较2组年龄、性别、糖尿病病程、体质量指数、空腹血糖、HbA1c、DR比率及血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、FT3、FT4、TSH水平等临床资料；(2)412例患者中105例发生DR者为DR组，307例未发生DR者为未发生DR组，比较2组性别、年龄、糖尿病病程、体质量指数、SCH比率、空腹血糖、HbA1c及血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、FT3、FT4、TSH水平等临床资料。

1.3 统计学处理

应用SPSS25.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，2组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素logistic回归分析2型糖尿病患者发生DR的影响因素；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 合并SCH组与未合并SCH组血脂、甲状腺功能、DR比率等临床资料比较

合并SCH组血清TC、TG、TSH水平及女性比率、DR比率均高于未合并SCH组(P<0.05),血清HDL-C、FT3、FT4水平均低于未合并SCH组(P<0.05),年龄、糖尿病病程、体质量指数、收缩压、舒张压及空腹血糖、HbA1c、LDL-C水平与未合并SCH组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 DR组与未发生DR组血脂、甲状腺功能、SCH比率等临床资料比较

DR组SCH比率、收缩压及血清TC、TG、TSH水平均高于未发生DR组(P<0.05),糖尿病病程长于未发生DR组(P<0.05),HDL-C水平低于未发生DR组(P<0.05),女性比率、年龄、体质量指数、舒张压、空腹血糖、HbA1c及血清LDL-C、FT3、FT4水平与未发生DR组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2型糖尿病患者发生DR影响因素的多因素logistic回归分析

以单因素分析差异有统计学意义的指标(糖尿病病程、收缩压、TC、TG、HDL-C、TSH、SCH)为自变量，是否发生DR为因变量，纳入模型进行多因素logistic回归分析，结果显示糖尿病病程、TC、HDL-C、TSH、SCH是2型糖尿病患者发生DR的影响因素。见表3-4。

3、讨论

2型糖尿病和甲状腺疾病是内分泌代谢系统常见疾病，2型糖尿病患者可发生多种激素水平异常，以甲状腺激素异常多见。在2型糖尿病患者中，SCH占7%～17%[7,8]。本研究412例2型糖尿病患者中54例合并SCH,发病率为13.1%,与上述研究结果相符。本研究结果显示，合并SCH组女性比率高于未合并SCH组，表明2型糖尿病女性患者易发SCH,其原因可能是女性雌激素水平随年龄增高而下降，使下丘脑-垂体轴的负反馈作用减弱导致TSH升高。有研究[9]发现，SCH可增加TC的合成，同时抑制TC向胆汁酸转化，TC升高者发生SCH的风险较正常人群升高约35%。本研究结果显示，合并SCH组TC、TG水平及DR比率均高于未合并SCH组，HDL-C水平低于未合并SCH组，表明脂质代谢异常可导致合并SCH的2型糖尿病患者DR发生率升高，与文献[10,11]报道一致。

分析其机制：2型糖尿病患者血脂水平升高可直接通过非酶促糖基化多元醇通路引起组织过氧化，进而引发血管壁损伤及内皮功能障碍[12];高血脂状态可引起细胞膜脂结构紊乱，导致微血栓形成，破坏视网膜屏障，引起血浆脂蛋白及晶状体渗漏，最终导致视网膜水肿及渗出病变的发生[12]。此外，随着糖尿病病程延长，在高血糖、高血脂等危险因素影响下胰岛素抵抗加重，进一步影响脂质代谢功能，DR发病率升高[13]。甲状腺激素在血脂代谢过程中可促进胆固醇在肝脏内的合成，促进胆固醇以胆汁的形式排出，但在甲状腺功能减退时，胆固醇表面低密度脂蛋白受体减少、活性降低，当低密度脂蛋白出现病理性的氧化时，TC水平上升，引起肝脏脂质代谢系统紊乱，进而导致LDL-C和TG水平上升，HDL-C水平下降[14]。

本研究结果显示，合并SCH组血清TSH水平高于未合并SCH组，FT3、FT4水平均低于未合并SCH组。分析其原因可能是随糖尿病病程延长，胰岛素功能逐渐下降，导致合并SCH患者TSH活性下降；微炎症状态是各种代谢相关疾病的共有特征，SCH患者微炎症水平升高，多种炎性因子可抑制TSH、FT3释放激素和甲状腺结合球蛋白合成；长期糖代谢异常引起机体免疫功能紊乱，最终导致甲状腺功能随糖尿病病程的延长而发生减退[15]。TSH是经脑垂体分泌释放的糖蛋白，SCH患者TSH水平明显上升，TSH受体广泛存在于肝脏细胞膜表面，当TSH与肝脏细胞膜表面的TSH受体结合后，经过一系列反应最终促进胆固醇的合成[16]。同时TSH水平过高可导致机体血脂紊乱，血管内皮功能受损、血流动力学异常，出现高凝状态，加快动脉粥样硬化的发展，进而导致DR的发生[17]。本研究结果显示，DR组SCH比率、收缩压及血清TC、TG、TSH水平均高于未发生DR组，糖尿病病程长于未发生DR组，血清HDL-C水平低于未发生DR组，说明合并SCH、糖尿病病程、收缩压、血脂及TSH可能参与2型糖尿病DR的发生、发展过程。本研究结果显示，糖尿病病程、TC、HDL-C、TSH、SCH是2型糖尿病患者发生DR的影响因素，提示糖尿病病程长、血清TC和TSH水平增高、HDL-C水平降低、合并SCH的2型糖尿病患者易发生DR。

本研究结果提示，2型糖尿病患者女性易合并SCH,合并SCH者易发生DR,糖尿病病程、TC、HDL-C、TSH、SCH是2型糖尿病患者发生DR的影响因素。临床早期监测2型糖尿病患者甲状腺功能，及时干预甲状腺功能异常，可减少DR的发生。但本研究为单中心回顾性分析，SCH对DR的具体作用机制尚需多中心、前瞻性研究进一步证实。

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