摘要:随着糖尿病(DM)发病率的逐年增加,更多的医疗资源将会被占用,给人类健康和社会发展带来了沉重的负担。2型糖尿病(T2DM)不仅可以导致下肢血管和神经发生病变,也可以导致下肢肌肉、肌腱、韧带和软骨等发生病变。跟腱作为人体最粗、最坚韧的肌腱,在足部生物力学中有着重要的作用,本文就目前T2DM患者跟腱的超声特点及弹性改变的研究进展进行综述。
糖尿病(DM)是一种复杂的慢性疾病,以代谢异常和多种并发症为特点。据流行病学调查研究显示,1980年我国普查14个省市约30万人的结果表明糖尿病的患病率为0.67%左右[1]。目前全世界约有4.15亿糖尿病患者,到2040年这一数字可能会增加到6.42亿[2]。随着糖尿病发病率的逐年增加,更多的医疗资源将会被占用,给社会经济的正常发展带来了严重的负面影响。糖尿病的危害不仅仅是它本身,其并发症的危害更为严重,糖尿病及其并发症给患者带来极大的身心危害,严重影响患者的生活质量。2型糖尿病(T2DM)不仅可以导致下肢血管和神经发生病变,也可以导致下肢肌肉、肌腱、韧带和软骨等发生病变。跟腱作为人体最粗、最坚韧的肌腱,在足部生物力学中有着重要的作用,本文就目前2型糖尿病患者跟腱的超声特点及弹性改变的研究进展进行综述。
1、跟腱的解剖及糖尿病跟腱组织受累的病理学基础
1.1 跟腱的解剖及生理作用
跟腱(AT)被认为是人体内最强壮、最厚和最大的肌腱,它和足底筋膜(PF)一样,在足部生物力学中有着重要的意义,在足部推进过程中,它们提供纵向稳定性,并吸收机械冲击。正常跟腱位于踝关节后方,长度大约为12~15cm,上端起自于小腿中段1/3,下端止于跟骨后结节中点,是机体小腿肌肉力量传导至足部最主要的解剖结构。由浅层的腓肠肌肌腱和深面的比目鱼肌肌腱互相汇合组成,无腱鞘,附着在跟骨后方,在附着处深面为跟骨后滑囊,浅面为跟腱后滑囊,跟腱深面和踇长屈肌腱间为Kager脂肪垫充填。它的主要功能是屈小腿和跖屈踝关节,在人体后蹬、起跳等动作中起着主要作用。
1.2 糖尿病跟腱组织受累的病理学基础
尽管糖尿病引起和加重跟腱病变的确切机制尚不清楚,但与胰岛素缺乏/抵抗和高血糖水平相关的全身效应可能是原因之一[3]。晚期糖基化终末产物(AGEs)的过度产生也可能在糖尿病跟腱病变的发病机制中起重要作用。糖基化终末产物是一种蛋白质或脂质,在接触糖后会发生非酶糖化和氧化。蛋白质通常通过赖氨酸残基糖化,精氨酸、组氨酸、色氨酸和半胱氨酸残基的侧链是其他糖基化位点。在人类中,组蛋白、胶原、人血清白蛋白、IgG、IgA、IgM和血红蛋白都富含赖氨酸。除了在蛋白质上形成AGEs外,AGEs还可以在高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)等脂质上形成。
AGEs会使靶蛋白发生变性和交联,一旦形成,AGEs几乎是不可逆的。AGEs还可以下调VEGF的表达,导致细胞生长周期停滞以及促进炎症改变,增加细胞氧化应激的能力,减低一氧化氮(NO)活性,通过激活NFkB,最终与AGEs受体(RAGE)结合,使炎症细胞与内皮细胞结合,从而诱导细胞分泌细胞因子,最终导致细胞凋亡、组织僵硬、炎症、钙化、微血管和大血管并发症增加[4,5]。在糖尿病患者中,AGEs会随着葡萄糖的增加而快速增加。据报道,跟腱中AGEs的数量随着糖尿病病程的延长而增加,随着血糖状态的控制而减少[6]。AGEs的存在和积聚可以损害受累跟腱的细胞外和细胞内结构,从而损害跟腱的功能。
2、正常跟腱的超声表现及弹性成像特点
2.1 正常跟腱的超声表现
正常跟腱厚度为4~6mm,宽约2cm左右,在纵断面上呈高回声,具有良好的均匀性,起点由低回声的腓肠肌与比目鱼肌汇合而成,下端止于强回声的跟骨结节,边界清晰,在横断面上,跟腱的起点、中点和止点分别呈椭圆形、圆形和新月形均匀强回声。
2.2 正常跟腱弹性成像特点
弹性是组织抵抗外力改变形状或大小的能力。跟腱回声模式和厚度的改变是提示跟腱弹性特性异常的间接参数,而弹性成像技术是一种以二维超声为基础的技术,它直接评估包括跟腱在内的各种组织的硬度。近年来,弹性成像技术在肌肉骨骼系统评估中的使用显著增加。正常跟腱被视为硬性组织,且各段跟腱硬性表现不同,根据SWV速度值的不同,上端跟腱组织最硬,中段居中,下端硬度值最低,大部分学者一般对跟腱中段进行研究,因为跟腱中段血供最少且最容易发生病变,在SWV模式下,硬度由软到硬在图像上分别表现为蓝色,绿色,黄色,红色,SWV模式下可见正常跟腱周围软组织及其上方导声垫均为淡蓝色充填,跟腱部分呈由蓝-黄的过渡色[7]。
3、T2DM的跟腱超声表现及弹性成像特点
3.1 T2DM跟腱厚度表现
通过高频超声来估测跟腱厚度是一种常规且易行的手段,目前为止就T2DM患者跟腱是否增加这一观点则有着不同结论。SnehaHarishC等[8]通过比较有无周围神经病变的T2DM组和健康对照组之间的近端(肌腱连接处)、中部(距跟骨附着点2~6cm)和远端(跟骨附着点)跟腱的厚度,发现各水平患者的平均跟腱厚度均高于健康志愿者,且差异有统计学意义(P<0.001)。MicheleAbate等[9]根据T2DM患者体重指数(bodymassindex,BMI)的不同将患者分为三组,最终发现糖尿病无相关并发症的患者平均跟腱厚度增加,但其与BMI没有发现明确的相关性。我国大部分学者与上述观点相似,逯雪峰等[10]通过将三组不同病程T2DM组与正常人相比,结果表明糖尿病无相关并发症的患者中段跟腱增厚,且与病程呈正相关。
黄钰轸等[11]的研究也发现T2DM组及DF组跟腱的近端1/3、中点和远端1/3的厚度均比健康人增加。黄文慧等[12]通过比较四组不同病程T2DM组与健康对照组跟腱远端三分之一的厚度,发现T2DM患者中段跟腱厚度增加,但与病程相关性不大。但相反的,Akturk等通过将T2DM患者分为男女独立对比时发现,T2DM组的平均跟腱厚度和健康人对比总体存在明显差异,但是只有女性患者平均跟腱厚度具有统计学意义。Giacomozzi等的研究结果表明,与健康人相比,虽然T2DM组的平均跟腱厚度比健康对照组增厚,但两组间相比却没有统计学意义。
3.2 T2DM跟腱的回声变化
随着高频超声的快速发展,跟腱厚度不仅可以被评价,高频超声还能辨别跟腱一些更加微小结构的变化。正常跟腱在纵断面上呈强回声,具有良好的均匀性,它与腓肠肌、比目鱼肌、跟骨相连,上下边界清晰。在横断面上,跟腱的起点、中点和止点分别呈椭圆形、圆形和新月形均匀强回声,而异常的跟腱病变主要表现为跟骨附着处的钙化、纤维样丢失的低回声和跟骨后滑囊炎等。SnehaHarishC等发现糖尿病患者中跟腱跟骨附着处的钙化、局部异常低回声和跟骨后滑囊积液所占的比例比正常人要高,尤以跟骨附着处的钙化为著。MicheleAbate等通过比较不同体重指数的早期糖尿病患者与正常人之间的超声声像图表现得出糖尿病患者跟腱回声紊乱所占的比例要高。FrancescoUrsini等[13]的研究结果表明T2DM患者跟腱发生局部异常低回声团、跟骨附着处钙化以及远端1/3增厚的比率比健康对照组明显增加。与此同时,国内学者逯雪峰、陈娇虹、黄钰轸、黄文慧等人的研究结果表明糖尿病患者跟腱超声更容易表现为回声明显减低,跟骨后滑囊积液与周围软组织界限欠清,局部回声紊乱以及钙化灶[14]。
3.3 T2DM跟腱弹性特征
目前国内外学者对T2DM患者跟腱硬度的改变有不同的观点,国内大部分学者认为糖尿病患者跟腱硬度增加,但国外大部分学者则持有相反的观点。国内学者王玥等通过研究提出,健康成人的跟腱弹性成像与二维超声具有密切的联系,主要表现为硬性组织[15]。AndreassenTT等通过建立动物模型实验发现糖尿病跟腱的硬度和健康对照组比较明显降低。与此类似,MustataGT的动物实验结果也支持同样的观点。但DeOliveiraRR等人[16]则通过动物实验得出糖尿病跟腱的硬度增加的结论。在对糖尿病患者跟腱超声检查的过程中,EvranosB等人[17]首次通过实时超声弹性技术对有糖尿病无合并足溃疡的患者进行跟腱的弹性检查,发现与健康人相比,T2DM患者的跟腱硬度降低。
与此相似,SnehaHarishC及OzlemTurhaniyidir等[18]研究者分别通过剪切波弹性成像技术与声脉冲辐射力成像技术发现,糖尿病患者的跟腱硬度比健康对照组降低。但我国大部分学者对以上的结论则持有不同的观点,李嵩秀等[19]通过实施超声弹性技术发现T2DM患者跟腱比正常跟腱硬度增加。逯雪峰等通过剪切波弹性成像技术对比不同病程T2DM患者与健康对照组的跟腱SWV,发现T2DM患者跟腱相对较硬,且与患者病程、HbA1c、BMI呈正相关。
4、小结
综上所述,目前大部分国内外学者对T2DM患者跟腱增厚这一观点是比较统一的,只有少数部分认为差异无统计学意义。T2DM患者跟腱的高频超声的异常声像图主要表现为跟骨后滑囊积液、跟腱内局部异常低回声、跟腱附着处钙化等。而对于T2DM患者跟腱的弹性方面来说,结论仍然具有争议性,可能由于目前国内外对T2DM患者跟腱的研究相对较少,故仍需要对大量患者进行进一步研究才能证实。
参考文献:
[3]孙铭良,景斐,高峰,等.自体脂肪组织功能微片段移植治疗糖尿病足溃疡─例[J].中华糖尿病杂志,2017,9(7):460-461.
[4]王肖肖,张恒术.清创术在糖尿病足治疗中的应用进展[J].中国烧伤创疡杂志,2017,29(4):257-261.
[7]王子铭.声触诊组织成像与量化技术(VTIQ)对专业运动员跟腱的研究[D].皖南医学院,2020.
[10]逗雪峰.2型糖尿病跟腱病变在超声影像中的变化及特点[D].兰州大学,2020.
[11]黄钰轸.高频超声及MicroPure成像技术在评价2型糖尿病患者跟腱改变的应用[D].广西医科大学,2019.
[12]黄文慧.无症状2型糖尿病患者跟腱超声弹性成像对临床研究价值的初步探讨[D].吉林大学,2017.
[14]陈娇虹.剪切波弹性成像评估正常及2型糖尿病跟腱弹性[D].福建医科大学,2019.
[15]王―,刘俐,刘欣婷,等.超声弹性成像评价健康成人跟腱的初步探讨[J].临床超声医学杂志,2012,14(7):436-439.
[19]李嵩秀.超声弹性成像技术评价正常人及2型糖尿病患者跟腱弹性[D].大连医科大学,2015.
文章来源:张二康,杨丽娟,房鑫,腾文汇,崔晓爽,刘春凤.2型糖尿病患者跟腱的超声特点及弹性改变的研究进展[J].牡丹江医学院学报,2022,43(01):116-118.
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流行病学研究表明糖尿病(diabetes mellitus, DM)患病率在不同民族之间存在差异,且不同民族糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)患病率及严重程度也并不相同,可能与不同地区、不同饮食方式和遗传学因素等密切相关。回族在甘肃省临夏回族自治州分布广泛,目前关于该地区汉族和回族DR患病率及影响因素的研究较少。
2024-04-152型糖尿病(T2DM)的发病率近年来一直呈上升趋势,对人们的健康和生命安全构成了严重的威胁。T2DM患者在确诊前大多会经历糖尿病前期,包括空腹血糖受损、糖耐量异常及空腹血糖受损合并糖耐量异常,是一种介于正常糖耐量和糖尿病之间的糖代谢异常状态[1]。
2024-04-152型糖尿病视网膜病变(type 2 diabetic retinopathy,T2DR)是2型糖尿病患者最常见的一种并发症,主要发病部位是视网膜微血管,其基底膜变厚,周细胞减少甚至消失,进而影响到内皮细胞正常功能的发挥,出现微血管阻塞现象,也是导致新生血管生成的主要诱因。
2024-04-132型糖尿病视网膜病变(type 2 diabetic retinopathy,T2DR)是2型糖尿病患者最常见的一种并发症,主要发病部位是视网膜微血管,其基底膜变厚,周细胞减少甚至消失,进而影响到内皮细胞正常功能的发挥,出现微血管阻塞现象,也是导致新生血管生成的主要诱因[1]。
2024-04-122型糖尿病是一类因胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致血糖水平显著升高的代谢紊乱病,患者临床主要表现为多食、多饮、多尿、乏力、消瘦,随着本病患病人数的不断增加,已成为全球范围内发病率及病死率较高的病种之一[1,2]。研究显示,约30%的患者在使用二甲双胍时会伴有恶心、腹泻、呕吐等胃肠道不良反应,部分患者可因腹泻等药物不良反应而停止使用二甲双胍,对患者血糖控制和生活质量均会产生严重的不良影响[5,6]。
2024-04-11据流行病学资料统计,在全球糖尿病患者中,中国患者数量居世界首位,若未能良好地控制血糖, 极易患并发症, 如糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及肛瘘、肛周脓肿等。当机体血糖浓度过高时,身体抗感染能力下降,细菌、病毒侵袭直肠肛管,而致直肠肛管与肛周皮肤相通形成瘘管,此称之为肛瘘,其中只存在一个瘘管的肛瘘为单纯性肛瘘,临床多采取手术治疗。
2024-04-092型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是机体胰岛素分泌不足而引起体内蛋白质、脂肪、糖及水电解质平衡紊乱的一种代谢性疾病,最终可能会影响到心、脑、肾等重要器官以及血管、神经的病变,同时可能还会伴随各种严重并发症[1,2,3]。随着经济的快速发展以及人民生活水平的不断提高,2型糖尿病患者人数也呈现快速增长的趋势,已引起越来越多的关注与重视[4,5]。
2024-04-09我国60岁及以上老年人糖尿病患病率达20%以上,主要以2型糖尿病为主。低血糖作为2型糖尿病患者的常见并发症之一,是优化血糖控制的重要障碍。低血糖发作的不适症状与不良后果可增加患者的心理负担,导致其产生低血糖恐惧感。糖尿病心理痛苦是指患者与疾病作斗争时出现的焦虑、担忧与恐惧感,是糖尿病患者特有的一种情绪状态。
2024-04-02糖尿病下肢动脉硬化症现已明确被认为2型糖尿病最常见的慢性并发症之一,其发病因素受年龄增加、病程迁延、胰岛素抵抗、血脂代谢异常、高尿酸血症及高血糖等危险因素影响[1,2],基本西医病理改变为动脉粥样硬化,它是老年糖尿病导致伤残和死亡的主要病因。糖尿病下肢动脉硬化症最开始的表现仅为患者患肢的末端出现发凉、麻木不仁、疼痛以及间歇性跛行,但随着病程迁延,日久后患者的患肢趾(指)则可出现坏死变黑,甚至严重会出现趾(指)节的坏死、脱落。
2024-03-25糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由胰岛分泌绝对或相对不足引发的碳水化合物、蛋白质、脂肪等物质代谢紊乱类疾病,严重影响患者的身体健康。据国际糖尿病联盟统计数据显示,DM的发病率已跃升为影响人类健康的所有非传染性疾病的第3位,且由于生活节奏加快、饮食结构改变、有氧运动减少等因素的影响,DM发病率呈逐年递增趋势,其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)最为常见,严重影响全民身体健康[1,2,3]。
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