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两例重型新型冠状病毒感染肺炎救治体会

2020-10-22 235 上传者：管理员

摘要：感染新型冠状病毒肺炎患者临床症状以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。本文将通过支援武汉期间两例重症病例对治疗方案进行浅析和讨论，现报告如下。

关键词：
器官功能衰竭
新型冠状病毒
新型冠状病毒肺炎
继发感染
重症病例
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新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上，感染新型冠状病毒肺炎患者临床症状以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。本文将通过支援武汉期间两例重症病例对治疗方案进行浅析和讨论，现报告如下。

病例1患者叶某某，男，67岁，2020年3月4日因“干咳1周”入院，患者一周前无明显诱因出现干咳，无痰，无发热及呼吸困难，无气促及胸痛，无咯血，无晕厥。纳差、乏力。2月26日其妻子诊断为“新型冠状病毒肺炎”在白湖居民隔离点给予隔离，未治疗。3月2日患者卫生院检查胸部CT：双肺感染性病变，3月4日患者新冠病毒核酸检测阳性，以“新型冠状病毒肺炎”收治入院。

入院查体：T:36.6℃，P:95bpm,R:16bpm,BP:90/606mmHg，双下肺未闻及明显湿音及胸膜摩擦音。患者入院后给予吸氧，卧床休息，阿比朵尔抗病毒，复方甘草片止咳等对症治疗。患者入院后疾病进展极快。3月7日查房，患者发高热，有气促，氧饱和度90%，继续给予加大流量吸氧，复方安林苯巴比妥肌注。3月7日生化回报：门冬氨酸氨基转移酶50U/L，尿素氮9.73，乳酸脱氢酶LDH:535U/L，葡萄糖7.49mmol/L，钾3.49mmol/L，肌酸激酶196U/L。考虑到患者发热不排外感染因素，加用莫西沙星抗感染，加用莲花清瘟颗粒对症治疗。同时使用低分子肝素钙抗凝治疗。患者有低钾，给予口服氯化钾补钾治疗。患者尿素氮偏高，考虑液体摄入不足，给予补液处理。3月8日加甲强龙80mg/d打断炎症因子反应。低分子肝素6000U，皮下注射，Q12h，继续提高吸氧浓度到7L/min面罩给氧。8日抽血复查全套生化指标，DD(-)，停低分子肝素，电话告家属病重。9日自觉好转，不吸氧SpO2:82%，吸氧90%～95%，因患者病情加重，由重症病例转为危重病例。考虑患者使用激素及抗生素，加氟康唑0.2g静滴。10日有好转，改甲强龙40mg/d，夜间查房发现有OSAHA（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）。11日加低分子肝素皮下注射，并增加氟康唑到0.4g静滴。12日停甲强龙，氧饱（SpO)2不吸氧：81%，吸氧93%，见图1。

病例2患者徐某某，女，60岁，2020年2月15“发热20d伴咳嗽，咳痰，胸闷”入院。患者院外体温最高达38.5℃，给予口服头孢、阿奇霉素、奥司他韦、莫西沙星等（具体不详），院外胸部CT提示：右下肺背段胸膜下模糊影，病毒性肺炎不能排除，左下肺感染，左侧胸膜腔积液，脾大。既往有血吸虫及高血压病史。

入院查体：T:37.7℃，P:95bpm,R:21bpm,BP:117/81mmHg，入院后给予莫西沙新抗感染、血必净减轻炎症反应，桉拧蒎化痰，奥司他韦抗病毒，阿斯美止咳，莲花清瘟辅助治疗。入院检查有低钾，贫血HGB86g/L。3月20日复查胸部CT：左侧胸腔少量积液，双侧胸膜腔增厚，黏连。因不能排除肺外感染，21日给予头孢曲松，23日再次调整为莫西沙星。28日复查白细胞9.37×109/L,HGB:80g/L，贫血加重，给予大便常规加隐血排除消化道出血，结果阴性。27日给予低分子肝素钙抗凝治疗。3月1日查血生化：乳酸脱氢酶LDH434U/L,PCT正常，CRP125.2mg/L。腹部CT示脾脏大，多发占位，腹膜后淋巴结肿大，肾筋膜增厚，综合考虑不排除肿瘤及免疫系统疾病，给予甲强龙加奥美拉唑治疗。3月3日加用氟康唑抗真菌并调整口服泼尼松40mg/d。3月7日复查血常规：血红蛋白HGB:81g/L，白细胞17.49，中性88.2%。3月9日复查腹部CT提示：胰尾渗出，胰头、尾钙化，尾部增粗，考虑胰腺炎发作，请外科会诊考虑慢性胰腺炎急性发作。给予生长抑素持续性泵入治疗。胰腺功能测定血、尿淀粉酶不高，考虑高峰已过。综合治疗后患者情况好转。12日患者腹痛减轻，但发热反复出现，13日再次复查PCT，见图2。

图1病例1胸部CT

因武汉收治新冠肺炎定点医院调整，两名患者3月14日转院继续治疗。

讨论第1例病例中，患者存在干咳症状，另据武汉市新型冠状病毒肺炎死者尸体解剖信息表明，患者存在严重的肺泡炎症，肺部有大量的黏液，痰液少且粘稠，与本文病例相符，因此建议使用经鼻高流量吸氧替代无创呼吸机。同时加用低分子肝素抗凝，减少肺栓塞的几率，也是有效降低死亡风险的手段。

第2例病例中，患者住院期间反复发热并胰腺炎发作，既往有血吸虫感染病史，对确诊患者发热还是要多考虑肺外因素。因此，对新型冠状病毒肺炎重症患者的治疗过程中，注意多系统支持，适时采用经鼻导管、面罩或经鼻高流量吸氧，对于病程较长的病毒感染患者，使用广谱抗生素无效后，反复发热应考虑合并其他器官及病原体感染的可能、尤其是耐药菌及真菌的感染可能。

图2病例2胸部CT

有学者认为经鼻高流量吸氧输送的气体流量最高可达60L/min，氧浓度最高可达100%，并可以保证吸入的氧浓度不依赖于病人的吸气流量而变化，但是由于武钢二院无中心供氧设备，仅能使用氧气钢瓶供氧，给抢救呼衰的患者带来一定的困难。对于是重型和危重型患者，应积极进行肺栓塞风险评估，若经评估为VTE高危患者，需常规应用低分子肝素等抗凝药物预防血栓形成，并指导鼓励患者下床活动，减少或避免深静脉血栓形成导致肺栓塞。CRP及LDH均能反应全身炎症情况，有文章认为LDH的明显增高是危重患者的突出表现[2]。在SARS急性发病期亦观察到相对于健康对照组血清LDH水平的明显增高。所以观察LDH对于疾病的预后有指导意义。有文章回顾性分析20例重症病毒性肺炎合并中重度ARDS患者的临床资料.对其进行统计学分析，结果20例患者中有5例继发细菌感染，3例患者继发真菌感染，其中2例患者同时合并细菌及真菌感染[3]。所以治疗时抗炎，抗感染，抗真菌治疗都是必要的。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会办公厅.新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）.

[2]李冠华等．重症甲型H1N1流感病毒肺炎的临床和病理特征[J]．天津医药，2010,38(1):32-35.

[3]卢善等．重症病毒性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征的预后危险因素分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2014,13(6).

焦健.周湘明.两例重型新型冠状病毒感染肺炎救治体会[J].云南医药,2020(05):502-503.