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远端桡动脉入路行颈动脉支架植入术初步探讨

2025-07-27 50 上传者：管理员

摘要：目的探讨远端桡动脉入路(distalradialaccess,DRA)颈动脉支架植入术(carotidarterystenting,CAS)的安全性和有效性｡方法根据纳入和排除标准,连续纳入2023年7月至2024年6月在赣州市立医院接受治疗的颈动脉狭窄患者｡由1名神经介入经验丰富的神经介入医师实施DRA行CAS｡收集患者基线资料､手术相关资料及并发症数据｡结果最终纳入14例患者,年龄(65.4±7.8)岁｡13例患者成功实施右侧DRA行CAS,仅1例改为交叉至右股动脉入路后成功植入支架｡术后2例患者出现DRA相关轻微血肿,未予处理,随后自行消散;1例术中出现一过性脑缺血缺氧发作,后完全恢复正常｡未发生DRA相关术后麻木､疼痛､严重血肿､48h内桡动脉闭塞,未发生脑卒中､死亡｡结论DRA行CAS安全有效,是CAS可选入路｡

关键词：
远端桡动脉入路
颈动脉支架植入术
颈动脉狭窄
鼻烟壶
､股动静脉瘘
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颈动脉支架植入术(carotidarterystenting,CAS)已成为颈动脉狭窄重要治疗手段,目前临床实践中基本上均采用股动脉入路行CAS,但存在发生腹膜后血肿､股动静脉瘘､腹股沟假性动脉瘤等并发症风险[1]｡对于一些特殊人群如下肢截肢患者､股动脉严重狭窄/闭塞患者､3型主动脉弓由股动脉入路行脑动脉插管失败患者,股动脉入路使用或再次使用会受到限制｡近年桡动脉入路已成为行冠状动脉介入治疗首选路径[2-6],神经介入手术也逐渐开始使用桡动脉入路｡然而桡动脉入路存在发生桡动脉闭塞､前臂骨筋膜室综合征等并发症风险｡与桡动脉入路相比,远端桡动脉入路(distalradialaccess,DRA)术后桡动脉闭塞率低,术口压迫止血后手部肿胀轻,且术中患者(尤其是左侧DRA患者)手部位置摆放自然舒适,便于术者操作｡神经造影和神经介入治疗研究结果初步显示DRA安全有效[7-12]｡本研究应用DRA行CAS并进行一些探索｡

1、材料与方法

1.1临床资料

连续纳入2023年7月至2024年6月在赣州市立医院接受治疗的颈动脉狭窄患者｡纳入标准:脑血管造影显示狭窄部位为颈动脉起始段,且符合颈动脉症状性狭窄(>50%,已发生病变血管侧脑梗死,或反复发生病变血管侧短暂性脑缺血发作､眼部症状如黑蒙､视物不清)或无症状狭窄(>70%)｡排除标准:右上肢近期骨折;远端桡动脉搏动不可触及;根据造影结果进行测量,需要植入颈动脉支架的直径>7mm;不能耐受双联抗血小板聚集治疗｡收集患者基线资料以及主动脉弓类型､手术时间､X线辐射时间､X线剂量､对比剂用量等手术相关资料｡观察患者术后是否有术肢麻木､疼痛､血肿､桡动脉闭塞以及手术相关脑卒中､死亡｡本研究已获得医院伦理委员会批准(LW2024013H),所有患者均签署手术知情同意书｡

1.2手术方法

由本中心1名具有4000多例神经介入经验､300多例DRA行神经介入经验､100多例股动脉入路行CAS经验的医师进行手术｡在无超声引导下触摸远端桡动脉搏动;消毒和铺巾,左手食指和中指于鼻烟窝处触摸远端桡动脉并了解其走行,在穿刺点附近使用少量利多卡因进行局部麻醉;拆开6F桡动脉穿刺套件(日本Terumo公司),将导丝头端1mm塑形一小弯;穿刺针和皮肤成20°~30°角进针,喷血后将穿刺针外塑料套管稍微往前送,退出穿刺针,见喷血将导丝送入;透视确定导丝在前臂中前进而不是在手部吻合弓中前进,且无明显阻力;追加局部麻醉药,皮肤切一小口,沿导丝将鞘边旋转边置入动脉中;通过鞘管予硝酸甘油注射液200μg和肝素3000U｡如果远端桡动脉穿刺3次未成功,改为穿刺桡动脉;如果桡动脉穿刺3次仍未成功,或因动脉痉挛､弯曲等无法成功进行颈总动脉插管,改为穿刺股动脉｡使用5FPig导管行主动脉弓造影,主动脉弓1型或2型患者送入0.035英寸180cm泥鳅导丝,3型患者送入0.035英寸260cm泥鳅导丝,用100cm5FSimmon2导管于降主动脉成襻后对主动脉弓上血管行3D造影;建立3D路图,通过鞘管予硝酸甘油注射液200μg并追加肝素,使用180cm0.035英寸泥鳅导丝､125cm5FSimmon2导管及同轴技术将100cm6FCordis指引导管引入颈总动脉分叉附近;使用0.014英寸导丝通过颈动脉狭窄处,于颈内动脉颅外段远端置放EmboshieldNAV6抗栓塞远端保护装置;使用球囊对狭窄部位进行预扩张后,植入Wallstent颈动脉支架(美国Boston科技公司)｡如果支架膨胀不全,用球囊后扩张;取回栓塞保护装置后行最终造影;退出导管和鞘管,用一折叠小纱块和3条3M胶带对穿刺口压迫止血(图1)｡术后48h内行超声检查,评估是否发生桡动脉闭塞｡

1.3统计学分析

采用SPSS26.0软件进行统计学分析｡符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示,分类变量以频率和百分比表示｡

2、结果

共有19例患者成功完成远端桡动脉穿刺､置入鞘管并成功行脑血管造影｡根据造影结果测量显示其中4例患者需要植入>7mm直径颈动脉支架,遂改为股动脉入路径行CAS,1例因胃恶性肿瘤不能耐受双抗药物治疗,DRA行颈动脉狭窄处球囊扩张,未植入支架｡最终纳入14例患者,年龄为(65.4±7.8)岁,男13例,女1例;有吸烟史3例､高血脂史8例､高血压史13例､糖尿病史6例､下肢动脉狭窄0例､冠心病史3例､脑梗死史5例､肾功能不全0例｡

14例DRA行CAS患者手术相关资料见表1｡13例患者成功实施右侧DRA行CAS,1例因主动脉弓型2型,且无名动脉和左颈总动脉夹角很小(25°),反复尝试支架仍不能通过无名动脉和左颈总动脉夹角处,遂交叉至股动脉入路后成功植入支架(图2)｡所有患者均成功置入6FTerumo鞘,使用100cm5FSimmon2造影导管成功行脑血管造影,使用100cm6FCordis指引导管成功到位颈总动脉分叉附近,放置EmboshieldNAV6抗栓塞远端保护装置,并行球囊预扩张,植入Wallstent支架,术中均采用3D路图辅助｡仅1例患者行球囊后扩张｡

表114例DRA行CAS患者手术相关资料

术后2例患者出现DRA相关轻微血肿,未予处理,随后自行消散;1例左颈内动脉慢性闭塞､右颈内动脉次全闭塞患者在术中右颈内动脉预扩张､球囊阻断血流时出现一过性脑缺血缺氧发作,球囊抽瘪后患者完全恢复正常｡未发生DRA相关术后麻木､疼痛､严重血肿､48h内桡动脉闭塞,未发生脑卒中､死亡｡

图21例支架不能通过无名动脉和左颈总动脉夹角处患者成功植入支架

表2目前国内外5项DRA行CAS研究文献

3、讨论

DRA行CAS有潜在的临床应用前景,尤其是对一些特殊人群有其独特价值｡目前国内外仅有5项研究文献专门探讨DRA行CAS的安全性和有效性[13-17],包括3项病例系列研究和2项个案报道(表2)｡这些研究及本研究结果均显示,DRA行CAS成功率较高,手术相关并发症发生率很低且轻微｡

近年一些大型随机对照临床试验研究和Meta分析已证实,DRA行冠状动脉介入治疗成功率很高[2-6]｡文献报道[2-17]及本研究结果均显示,DRA穿刺成功率也很高｡Cao等[18]报道采用直径>6F细长GlideSheath鞘或无鞘指引导管实施DRA行冠状动脉介入治疗,也安全有效｡上述DRA行CAS研究报道中,指引导管或长鞘直径有很多>6F｡Sato等[14]报道采用超声测量远端桡动脉直径后,对直径>2.5mm患者用8FOptimo指引导管行CAS｡由此可见,对很多DRA行CAS患者可使用>6F指引导管或长鞘,而测量远端桡动脉直径有助于选择指引导管或长鞘型号｡目前DRA专用指引导管和长鞘如薄壁鞘､超滑鞘､无鞘指引导管,仍在研究发展中｡相信随着科技进步,将来肯定有更多患者可接受DRA行CAS｡

根据本中心临床经验,使用DRA行右颈动脉支架植入一般会比左颈动脉支架植入更容易｡然而当右锁骨下动脉和右颈总动脉夹角过小时,支架可能很难通过夹角,通路导管可能会下坠,遇到这种情况可借助硬导丝或长Simmons2导管,使用同轴技术建通路,把导引导管带高一点越过狭窄病变,手术常可取得成功｡主动脉弓以上CTA､MRA检查有助于CAS手术策略制订｡对于需要植入颈动脉支架尺寸特别大患者､右锁骨下动脉和右颈总动脉夹角过小患者,需谨慎应用DRA｡

近年大型随机对照临床试验研究及Meta分析证实,DRA行冠状动脉介入治疗后并发症发生率很低[2-6]｡Wang等[11]近期Meta分析结果显示,DRA行神经造影和介入安全有效,并发症发生率为0~13.7%(合并的并发症发生率为3%),且并发症均较轻微,如微小血肿(0~11.8%)､血管痉挛(0~4.2%)､远端桡动脉闭塞(0~2.1%)､桡动脉闭塞(0~2.1%)､麻木(0~2%)､疼痛(0~5.9%)､轻微前臂白斑(0~1.3%)､桡动脉穿孔(0~1.3%)､桡动脉狭窄(0~2.0%)､桡动脉损伤(0~1.6%)｡上述5项DRA行CAS研究[13-17]也显示,DRA并发症轻微且发生率很低(仅1项研究报道出现2%桡动脉闭塞和2%轻微脑卒中｡本研究中仅2例(2/14)患者出现DRA相关轻微血肿,1例(1/14)出现术中一过性脑缺血缺氧发作｡

本研究局限性在于,作为一项观察性研究,未设置对照组,样本量也较小,且未纳入部分需要植入直径>7mm颈动脉支架患者｡

本研究结论认为,DRA行CAS安全有效,DRA是CAS可选入路｡

参考文献:

[5]郑寅,蔡华秀,温咏康,等.经远端桡动脉路径行冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的安全性和有效性Meta分析[J].介入放射学杂志,2023,32:533-541.

[12]王健,曹刚,郑寅,等.经远端桡动脉路径行脑血管造影的安全性和有效性:系统评价和Meta分析[J].介入放射学杂志,2024,33:355-362.

文章来源:李茂港,曹刚,曾欢,等.远端桡动脉入路行颈动脉支架植入术初步探讨[J].介入放射学杂志,2025,34(07):761-765.