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肠内营养干预与早期运动训练预防老年患者术后ICU综合征效果

2025-03-22 58 上传者：管理员

摘要：目的探讨基于昼夜节律机制的肠内营养干预联合早期运动训练对老年患者术后重症监护病房（ICU）综合征的预防效果。方法将98例术后住ICU的老年患者随机分为观察组和对照组，各49例。对照组患者给予早期运动训练干预，观察组患者在对照组基础上给予基于昼夜节律机制的肠内营养干预。比较两组患者ICU综合征发生情况[ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评分]、ICU环境压力[ICU环境压力源问卷（ICU-ESQ）评分]、肌力状态[英国医学研究委员会肌力评估量表（MRC）评分]及生活质量[生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分]。结果干预后，观察组患者ICU综合征发生率低于对照组（P<0.05）。干预后，两组患者ICU-ESQ自身感受、物理环境、治疗环境及人文环境维度评分较干预前降低，且观察组低于对照组（P<0.01）；两组患者MRC评分较干预前升高，且观察组高于对照组（P<0.01）；两组患者GQOLI-74心理功能、物质功能、社会功能、躯体功能维度评分较干预前升高，且观察组高于对照组（P<0.01）。结论基于昼夜节律机制的肠内营养干预联合早期运动训练，对预防老年患者术后ICU综合征的效果较好，值得临床推广。

关键词：
早期运动训练
昼夜节律机制
老年患者
肠内营养
重症监护病房综合征
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重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）作为医院特殊科室，主要职责为治疗、抢救、护理危重症患者。ICU综合征是指患者长期处于应激状态，面对陌生环境及各种复杂仪器，出现焦虑、郁闷、恐惧、心理否认、幻觉等情绪障碍，多在住ICU数天后发生，发生率较高[1-2]。有研究[3]显示，所有ICU患者中，存在焦虑、抑郁情绪的患者占42% ~45%，发生创伤后应激障碍的患者占15% ~17%，出现疼痛感受的患者占33% ~36%，继发认知损伤的患者占40% ~45%，且以老年人居多。早期运动训练作为临床常规干预手段，可有效减轻老年患者应激反应，改善躯体功能，预防术后ICU综合征的发生[4]。昼夜节律机制指的是机体为更好地适应生长环境，以24 h为周期，生命活动随之变动的过程，可调节机体各种生理活动（物质代谢、日常行为、激素分泌等），并不断与环境变化相适应[5]。中医学中，昼夜节律理论影响人体经脉气血流注、阴阳平衡、卫气运行等，经脉之气从太阴出，上行注足阳明，下行至跗上，循行于十二经脉之中；阴阳运转随昼夜而变，日中为阳陇，日落而阳衰；卫气独卫其外，昼日行于阳，夜行于阴。大病之后，营卫失和，且年高者气血衰弱，昼不精，夜不寐。现代中医研究认为，昼夜交替使人体物质代谢和生理功能产生节律性变化，人类生活活动应与自然规律相协调。基于此，以昼夜节律理论为指导，制定肠内营养策略，包括调整患者进食间歇期、单次进食量以及昼夜进食行为，进而影响患者身体机能。故作者团队将基于昼夜节律机制的肠内营养干预联合早期运动训练应用于术后住ICU老年患者，探究其临床效果，现报道如下。

1、对象与方法

1.1对象

选取2021年5月~2023年6月河南省人民医院收治的术后住ICU的老年患者为研究对象。入组标准：（1）年龄 ≥65岁；（2）吞咽功能正常；（3）具有自主意识；（4）病历资料完整；（5）患者及家属对研究知情，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）存在电解质紊乱；（2）合并肝、肾功能不全；（3）合并恶性肿瘤；（4）患有结核、肝炎及其他传染疾病；（5）生命体征不平稳；（6）存在严重胃肠道症状；（7）近期使用过免疫抑制剂；（8）伴有精神疾病。符合纳入标准的患者共98例，将其随机分为观察组和对照组，各49例。研究经河南省人民医院伦理审核批准（批准日期2021-04-30）。

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组患者给予ICU常规治疗及早期运动训练。采用镇静程度评估表[6]评估患者生命体征及自主意识，采用格拉斯哥昏迷评分[7]评估患者意识程度。根据患者生命体征及意识程度状况，开展被动运动和下床活动等早期运动训练，期间保持对患者生命体征监测。观察组患者在对照组基础上给予基于昼夜节律机制的肠内营养干预。具体内容为：（1）成立干预小组。通过科室内部医务人员专业技能比赛，选取经验丰富且思维缜密的医务人员组成干预小组，包含主治医师2名、主管护师2名、责任护士3名、护士长1名、ICU主任1名、消化内科主任1名，由护士长负责监督指导。（2）循证查询。组员浏览医院历年典型案例，借助美国指南网、知网、Cochrane图书馆、万方、维普等数据库进行搜索，关键词选定“昼夜节律机制”“肠内营养干预”“ICU综合征”，结合科室实际情况，将患者需求放在首位，总结出最佳证据，从循证证据的可行性、实用性、有效性及临床意义整理汇总，开启头脑风暴，确定具体干预流程。（3）具体实施。①借鉴《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）》[8]，严格执行手卫生制度，在早期肠内营养干预过程中将床头适当抬高（30°~45°）；每间隔4 h监测1次胃内残留量。②以每日平均能量需求为基础，调整进食间歇期、单次进食量、昼夜进食行为。具体为：第1 d，单次进食量昼夜各100 mL，进食间歇期2 h，食物性状配比为20%米粥、80%营养液；第2 d，单次进食量昼夜分别200 mL、100 mL，进食间歇期3 h，食物性状配比为30%米粥、70%营养液；第3 d，单次进食量昼夜分别300 mL、100 mL，进食间歇期4 h，食物性状配比为食用匀浆膳。③在肠内营养干预结束前3 d，再次调整进食间歇期、单次进食量、昼夜进食行为。具体为：第1 d，单次进食量昼夜各100 mL，进食间歇期2 h，食物性状为营养液；第2 d，单次进食量昼夜分别200 mL、100 mL，进食间歇期3 h，食物性状为营养液；第3 d，单次进食量昼间300 mL，进食间歇期4 h，夜间只需在20:00进食1次（300 mL），食物性状为米粥。两组患者均干预4周。

1.2.2观察指标

（1）ICU综合征发生情况。干预后，采用ICU意识模糊评估量法（Confusion AssessmentMethod for Intensive Care Unit, CAM-ICU）[9]评估两组患者ICU综合征发生情况。该量表包含4个条目，内容包括注意力缺损、意识清晰度改变、意识状态急性转变以及思维紊乱，若患者同时具备上述任意两项特征，则可判定为存在ICU综合征。（2）ICU环境压力。干预前后，采用ICU环境压力源问卷（Intensive Care Unit Environmental Stressor Questionnaire, ICU-ESQ）[10]评估两组患者ICU环境压力状况。该量表内容包括患者自身感受、物理环境、治疗环境及人文环境4个维度，42项条目，总分范围为42 ~ 168分，评分越高表示压力越大。（3）肌力状态。干预前后，采用英国医学研究委员会肌力评估量表（Medical Research Council Scale for MuscleStrength, MRC）[11]评估两组患者肌力状态。该量表包括肩部收展、腕部、肘部、膝关节、髓关节以及踝关节屈伸12个条目，双侧评估，肌力等级0 ~ 5级，满分60分，评分越高表示肌力状态越好。（4）生活质量。干预前后，采用生活质量综合评定问卷（GenericQuality of Life Inventory-74, GQOLI-74）[12]评估两组患者生活质量。该量表包括心理功能（100分）、物质功能（100分）、社会功能（100分）、躯体功能（100分）4个维度，总分400分，评分越高表示生活质量越好。

1.2.3统计学方法

所有数据应用SPSS 20.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用c2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组患者ICU综合征发生情况比较

干预后，观察组患者ICU综合征发生率（4.08%，2/49）低于对照组（18.37%，9/49），差异有统计学意义（c2=5.018，P＜0.05）。

2.3干预前后两组患者ICU环境压力比较

干预前，两组患者ICU-ESQ自身感受、物理环境、治疗环境及人文环境维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者ICU-ESQ自身感受、物理环境、治疗环境及人文环境维度评分较干预前降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1干预前后两组患者ICU环境压力比较

2.4干预前后两组患者肌力状态比较

干预前，两组患者MRC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者MRC评分较干预前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2干预前后两组患者肌力状态比较

2.5干预前后两组患者生活质量比较

干预前，两组患者GQOLI-74心理功能、物质功能、社会功能、躯体功能维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者GQOLI-74心理功能、物质功能、社会功能、躯体功能维度评分较干预前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3干预前后两组患者生活质量比较

3、讨论

ICU作为医院危重症患者的集中管理科室，拥有院内最先进的技术设备，可动态化对患者进行持续生命体征监测，并采取全面、有效的措施予以干预，帮助患者脱离生命危险[13]。有研究[14]显示，由于ICU病房环境具有较强的封闭性，故绝大多数患者，尤其是老年患者接受度普遍不高，易在治疗期间产生强烈的应激反应，心理压力较大，继而出现ICU综合征，影响预后。现阶段，伴随医学诊疗模式的不断转变，干预模式也同步创新，常规干预俨然已无法满足当今患者的需求。中医学中，《黄帝内经》立足“天人合一”思想，将个体与外部环境结合，指出机体健康“因时而变”，脏腑、营卫、阴阳、邪正均与外界昼夜变化有关。作者团队研究结果显示，干预后观察组患者ICU综合征发生率、ICU环境压力低于对照组（P＜0.05或0.01）。原因可能为，常规康复训练缺乏针对性，常忽略患者个体差异性，整体效果欠佳。同时ICU老年患者机体功能逐渐衰退，胃肠道蠕动频率较低，营养状态普遍较差，加之考虑到持续泵入营养物质会使患者处于长期饱腹状态，一定程度上增加管饲依赖事件或心理性厌食的发生，故在肠内营养上以昼夜节律机制为理论依据，在以满足患者每日平均能量的前提下将喂养模式调整为间歇性能量摄入，以此减轻胃肠道代谢负荷，缓解早期经口进食饱腹程度，进而减少一系列机能不适现象，降低ICU环境压力。作者团队研究结果显示，干预后观察组患者肌力状态及生活质量优于对照组（P＜0.01）。原因可能为，基于昼夜节律机制的肠内营养干预通过成立专项干预小组，制定了个性化的肠内营养干预方案。该方案不仅考虑了患者的平均能量需求，还根据昼夜节律机制调整了进食间歇期、单次进食量和昼夜进食行为。基于昼夜节律机制的肠内营养干预通过合理调整食物性状配比和进食时间，有助于维持患者肠道的正常蠕动和菌群平衡，减少肠道并发症的发生。同时，适当的营养摄入还能促进患者肠道黏膜的修复和再生，提高肠道屏障功能。基于昼夜节律机制的肠内营养干预可促进患者意识恢复和肌肉功能改善，可能是通过优化营养摄入，为患者提供了更多的能量和营养物质，有助于促进大脑功能的恢复和意识的提升。基于昼夜节律机制的肠内营养干预刺激了肌肉纤维的生长和修复，有助于改善患者的肌肉代谢功能，减少肌肉萎缩的发生，提高肌力水平。由于观察组患者在营养和运动方面得到了更全面的支持，其康复速度相对更快。这有助于缩短患者的住院时间，减轻医疗负担，提高医疗资源的利用效率。同时在肠内营养干预中，协同各科专家，以摄入总热量为基础，根据临床指标增减食物，补充患者所需营养，调控其进食行为，以此从由昼夜持续进食行为过渡至昼间间歇性进食，继而降低早期腹胀、心理性厌食等发生率，更好地提高患者生活质量。

综上所述，早期运动训练联合基于昼夜节律机制的肠内营养干预，对预防老年患者术后ICU综合征的效果较好，值得临床推广。但研究存在地域局限性、样本量少等不足，未来可扩大样本进行研究。

参考文献:

[1]郭瑞,付向阳,李正波 . 急诊患者 ICU 综合征发生现状及影响因素分析 [ J ] .航空航天医学杂志,2023,34(10):1 198-1 201.

[2]叶树芳 . 音乐干预联合 ICU 意识模糊评估表干预对 ICU 综合征患者睡眠效果研究 [ J ] .世界睡眠医学杂志,2024,11(6):1 221-1 223.

[3]陈玥,张慧,关纯,等 .ICU 肠内营养患者误吸风险预测模型构建 [ J ] .医学新知,2025,35(1):22-32.

文章来源:丁坤华,李婷,卫晓静,等.肠内营养干预联合早期运动训练预防老年患者术后ICU综合征的效果观察[J].临床心身疾病杂志,2025,31(02):99-103.