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基于扎根理论的大病保险制度可持续发展影响因素研究

2025-08-07 30 上传者：管理员

摘要：目的：研究大病保险制度可持续发展的影响因素，为完善制度提供参考。方法：对医保部门、保险机构相关人员进行访谈，运用扎根理论对访谈资料进行逐级编码，构建大病保险制度可持续性影响因素模型。结果：通过编码得到31个基本范畴、7个主范畴、3个核心范畴，核心范畴为“系统集成”“政策执行”“运行环境”。结论：现阶段大病保险制度在3个核心范畴上存在不足，应加强顶层设计、打好政策组合拳，促进多元主体协同、实现社商优势互补，优化制度运行环境、提升公众参与度。

关键词：
医疗保险制度
可持续发展
大病保险制度
扎根理论
资金来源
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城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)制度是在城乡居民基本医疗保险制度基础上,进一步减轻大病患者高额医疗费用负担的制度安排｡国家医保局最新数据显示,2023年全国有1156万人享受大病保险报销,人均减负约8000元｡然而调研发现,2023年江苏省13个地市中有11个地市的大病保险基金已经出险,对制度稳定运行带来极大挑战｡对此,许多学者指出,大病保险缺乏独立的筹资渠道与稳定的资金来源,筹资水平较低,可持续能力较弱[1,2]｡本研究运用扎根理论,分析大病保险制度可持续发展的影响因素,为完善制度提供参考｡

1、研究方法

本研究采用半结构化深度访谈的方式采集数据｡以江苏省为访谈场域,在苏南､苏中和苏北各选择1~2个地市,对当地医保部门管理人员､保险机构工作人员进行小组访谈｡为保证全面､真实的获取信息,访谈兼具开放性和指向性原则,征得受访者同意后,对访谈全程进行录音｡访谈结束后,研究者逐字逐句将音频转录为文本资料｡

本研究运用扎根理论方法[3,4],借助Nvivo12plus软件,遵循规范的数据处理步骤,通过开放式编码､主轴编码､选择性编码3个步骤,构建“大病保险制度可持续发展影响因素模型”,并进行理论饱和度检验｡

2、结果

2.1开放式编码

开放式编码是打散原始资料,发现概念类属,确定属性与维度,命名概念及类属化,以新方式重组的操作化过程[5]｡本研究对原始访谈资料逐词､逐句和逐段分析,并在编码过程中尽量使用访谈文本中的原始话语“贴标签”,确保数据资料真实性,共获得583个初始概念,在删除与主题关系不大､合并相似概念后,初步提取出126个与大病保险制度可持续发展相关的概念｡根据逻辑联系与相关程度进一步整合,归纳确定了31个基本范畴,译码前缀为a(见表1)｡

表1开放式编码形成的概念及范畴(部分)

2.2主轴编码

主轴编码是根据上一级编码得到的各范畴之间逻辑､内涵､情绪等关系建立连结,并阐明其逻辑的过程[6]｡以“条件—行为—结果”为逻辑,主轴编码对31个开放式编码所得概念进行反复分类和凝练,最终提取7个主范畴,分别是“顶层设计”“政策环境”“基金支出”“基金筹集”“运营管理”“社会环境”“信息技术”,译码前缀为A｡主范畴具有更强的代表性,能够统领初始概念(见表2)｡

表2主轴编码形成的主范畴

2.3选择性编码

选择性编码是通过整合与凝练,提炼出统领其他分析结果的核心范畴,并以此建立一个能够涵盖所有范畴和基本概念的影响因素模型｡

综合比较和分析开放式编码､主轴编码的结果,发现大病保险制度可持续发展影响因素的发生主体从引领端到执行端,主要包括政府部门､医保部门､保险机构､医疗机构､参保群体等层次,最终得到“系统集成”“政策执行”“运行环境”3个核心范畴｡

根据主范畴之间的逻辑关联语句以及不同主体功能描述,最终形成了“大病保险制度可持续发展影响因素模型”(见图1)｡

图1大病保险制度可持续发展影响因素模型

3、讨论

3.1系统集成:制度属性模糊,政策碎片化明显

政府部门是大病保险制度的核心引领者,从宏观层面对包含大病保险制度在内的相关医保政策进行系统设计｡尽管《国家医疗保障待遇清单(2020版)》明确指出,大病保险制度是对基本医保制度的补充,但对“补充”的内涵如“符合规定”“高额医疗费用”等关键概念,还是没有明确,导致长期以来对大病保险功能定位的争议不断｡同时,当前的制度设计存在目标､内容和实施细节不清晰､不明确的情况,不仅增加了统筹地区政策执行的难度和不确定性,还容易导致各统筹区政策不统一,不同地区的保障范围和待遇水平也有差异,形成相对复杂且碎片化的政策环境,无形之中带来地区之间政策的非理性攀比,限制了大病保险乃至医保体系整体效能的发挥｡另外,大病保险和基本医保的覆盖群体和资金来源完全重合,不仅使大病保险政策和待遇调整容易受基本医保的影响[7],还会加剧社商衔接不畅,导致商业保险补偿缺位,以及多层次医疗保障政策的碎片化问题｡

3.2政策执行:筹资机制不健全,社商合作矛盾多

医保部门､商业保险机构､医疗机构是大病保险制度落地实施的执行者,从基金筹集到基金支出,确保政策执行到位､制度运行稳健｡然而,当前大病保险的基金筹集端与基金支出端存在明显失衡,影响大病保险制度的运转效能｡究其原因,大病保险制度自建立起即明确“大病保险基金筹集应在不增加城乡居民医疗负担的基础上从居民医保基金中按一定比例提取”,筹资标准的确定具有较强的主观性;而且,居民医保本身的筹资机制也存在问题,其“财政补助+个人缴费”的定额筹资模式直接影响基金筹集的稳定性｡同时,随着保障范围的扩大､待遇水平的提升､异地就医政策的放开以及人口老龄化趋势加剧,多种因素叠加导致大病保险基金支出增加,威胁制度的可持续发展｡

作为大病保险直接执行主体的商业保险机构,与医保部门之间的矛盾有愈演愈烈之势｡尽管政府一直积极支持商业保险机构承办大病保险,创新社商合作模式,但一直未真正厘清二者的责任边界,导致社商合作并未发挥出强强联合的作用｡社商合作中,政府既是政策制定者,又承担资金筹集､保费测算､风险调节等任务,还是政策执行的监督者;商业保险机构主要是按合同约定提供一定数量的经办人员､日常用车和办公用品等,既不能自主开发大病保险产品和定价,也不能调整责任范围,自身的精算､监管等优势也未发挥｡加之近几年大病保险运行过程一直存在赤字风险,导致商业保险机构承办大病保险普遍亏损,社商合作模式难以为继｡

3.3运行环境:居民参与不足,数智赋能水平低

大病保险制度的运行离不开社会力量及信息技术等外部环境的支持｡在自愿参保原则下,居民医保参保人数不断下降,脱保严重,无疑会缩小基本医保的筹资体量[8],进而影响大病保险的筹资规模｡同时,大病保险报销部分未明确显示在费用结算相关单据中,参保患者即使享受报销待遇也不自知,加之多数参保者对大病保险的认识不足,不仅影响参保意愿和满意度,也导致社会环境的支持缺乏稳定性和连续性｡

数智时代下,各统筹地区在信息系统建设､信息数据处理分析方面有很大进步,但信息平台建设仍存在滞后性｡例如异地就医系统信息交互不畅,参保地和就医地之间信息不对等,容易出现“监管真空”;不同医疗机构的信息系统相互独立,患者的就诊记录､用药信息等关键数据难以实时共享,当患者跨院就诊时,难以判断患者是否存在重复购药行为｡信息孤岛现象极大地加大了医保监管的难度,进而导致大病保险基金低效运行｡

4、建议

4.1加强顶层设计,打好政策组合拳

从多层次医疗保障体系建设的全局出发,进一步明晰大病保险制度的功能定位､保障范围､待遇水平与资金来源[9]｡在功能定位上,大病保险应回归基本医保,进而明确何为“高额医疗费用”,并从“保基本”的角度确定大病保险的负担能力｡通过引入第三方专业机构,对大病保险赔付医疗费用进行独立审核,确保费用支出的合理性和必要性;建立医疗技术评估体系,对新技术的临床价值､经济效果和安全性进行全面评估,为医保支付提供科学依据｡同时,探索整合医保政策,考虑大病保险与基本医保､商业健康保险､慈善救助等制度的互补,形成多层次医疗保障体系;加强各部门政策的协同,使大病保险政策与医保支付方式改革､异地就医政策及医药政策等有效衔接,形成政策合力｡

4.2促进多元主体协同,实现社商优势互补

一是健全大病保险筹资机制,形成政府､社会､个人共同参与的多元筹资体系｡一方面,持续加大政府财政对大病保险的专项拨款力度,确保资金规模稳步增长;另一方面,积极鼓励并规范社会资本有效参与,通过税收优惠､财政补贴､项目优先等激励政策,吸引更多私营部门､非营利性组织进入大病保险领域｡个人作为直接受益者,也应适度分担筹资责任,可通过合理的保费分担机制､梯度费率政策､健康储蓄账户等,既体现个人责任,又兼顾公平与效率,激励个人主动投保大病保险,并关注自身健康管理｡

二是夯实社商合作基础,实现双方优势互补和资源共享｡政府应确保商业保险机构在参与大病保险时能够遵循公平､公正和可持续的原则;而商业保险机构应充分发挥精算､信息技术､风险管控､客户服务等专业优势,开发出符合需求的大病保险产品,提供更加便捷高效的服务,在缓解医保部门人员编制紧张､经费不足问题的同时,满足广大民众对大病保险的多元化需求,提高大病保险制度的吸引力｡

4.3优化制度运行环境,提升公众参与度

优化大病保险制度可持续发展的运行环境,一方面要加强信息系统建设,建立健全全国一体化的数据共享平台,制定统一的数据标准与接口规范,确保不同系统的数据能够顺畅交换与整合,为信息共享提供技术支持｡另一方面要明确大病保险的个人缴费标准和流程,利用不同的信息传播渠道,发布权威､准确的大病保险政策解读,加大宣传力度,从而提升公众对制度的认同感和参与度｡

参考文献:

[1]仇雨临,冉晓醒.大病保险创新发展研究:实践总结与理论思考[J].江淮论坛,2019(06):156-162.

[2]戴伟.政策精准治理视角下我国大病保险定位与发展研究——基于四省大病保险试点运行数据的分析[J].社会保障研究,2019(05):42-51.

[5]傅利平,王奕辉,徐小凤,等.健康需求与协同治理:分级诊疗制度建设实践逻辑——基于公共价值视角的扎根理论研究[J].公共管理学报,2024,21(03):111-123,173-174.

[6]张伟,陈琪伟,朱宇霁,等.重大公共卫生事件背景下社区韧性影响因素模型研究[J].公共管理学报,2022,19(03):96-109,172.

[7]华颖.中国居民医保制度:现实问题与改革出路[J].学术研究,2023(09):87-95.

[8]毕圣贤,陈迎春,李刚,等.城乡居民医保脱保问题与治理机制研究[J].卫生经济研究,2024,41(04):56-60.

[9]宋曙光,林源.大病医疗救助与大病保险衔接的实证研究[J].卫生经济研究,2024,41(03):24-26,31.

基金资助:国家自然科学基金面上项目“基于激励相容的城乡居民门诊大病保障支付模式研究”(72174078);国家医疗保障局课题“大病保险筹资模型研究”(202407);中国医疗保险研究会课题“可持续视角下医保基金中长期精算平衡研究”(2025);

文章来源:喻霞,张心洁.基于扎根理论的大病保险制度可持续发展影响因素研究[J].卫生经济研究,2025,42(08):49-51+57.