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我国医疗保险欺诈的典型形式与防范机制研究

2021-09-13 139 上传者：管理员

摘要：为有效预防医疗保险基金欺诈,维护医保基金的正常运行,提出针对性的防范对策,通过归类与梳理国家医保局公开的24起骗保案例,总结骗保的形式,剖析发生原因。其中,骗保主体主要分为单一主体和复合主体,单一的骗保主体主要有定点零售药店、定点医疗机构,一般采取过度医疗、编造虚假住院信息、虚记诊疗费用等手段骗保;复合主体的骗保以医患共谋这一形式为主,骗保手段主要有诱导住院、挂床住院、串换诊疗项目等。我国可以引入第三方监管机制,对医保基金进行专业化监管;并建立相关利益方双向约束机制,防范医患共谋案件的发生。

关键词：
典型形式
医保诈骗
案例分析
防范对策
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医疗保险基金欺诈的行为是指针对公民、法人或者其他社会组织违反了与医疗保险制度有关方面的法规和医疗保险政策，通过隐瞒事实、弄虚作假的手段来骗取医疗保险相关的优惠待遇或者套取医保基金的违法行为。从2018年9月开始，国家医疗保险局与国家健康与健康委员会，公安部和国家食品药品监督管理局共同发起了一项打击欺诈性医疗保障基金的特别行动。自该行动开展以来，国家医保局曝光了3批共24起骗保典型案例。本文认为，为有力打击并有效防范骗保事件的发生，一定要掌握欺诈骗保案件的典型形式，剖析其发生的原因。

一、24起医疗保险欺诈典型案例分析

（一）24起医疗保险欺诈典型案例梳理

笔者对2018年开展专项整治活动以来国家医保局公开的24起骗保案例做了系统的梳理（表1、2）。整理发现，骗保的主体有：定点零售药店、定点医疗机构、参保人员。以下根据骗保涉及的主体数量，结合骗保的方法和动机，列出了两个类别，以图文结合的方式阐释我国医疗保险欺诈的典型形式：

表1国家医保局公开的24起骗保典型案例（单一主体类）下载原表

表1国家医保局公开的24起骗保典型案例（单一主体类）

（二）医疗保险欺诈的形式和手段

单一主体是指不需要任何主体配合，便可独立骗保成功，其中，低级民营定点医疗机构处于主导地位。单个主体的骗保链条较短且相对简洁，以定点零售药店独立骗保为例，骗保方式为上传虚假的药品销售记录、串换药品、耗材、物品等。由于技术优势和业务便利性，定点医疗机构骗保更为简单，手段更隐蔽[1]。

复合主体骗保是多个主体通过优势互补、利益相互分成，以“两两联手”或“三三组合”的模式骗保。复合主体是骗保的新趋势，骗保锁链较长，隐蔽性更高，查证识别难度大。如表2所示，医患合谋的模式最为常见。其中，“医”指医疗机构及其工作人员，“患”指患者本人和持有患者医保卡的人，一般以挂床住院，串换药品、诊疗项目，扩大医保基金支付范围等手段骗保。通过分析表2，可以得出在此种模式下，“医”多为社会办医的定点医疗机构，在上述案例中，仅有厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所和昆山市中医医院属于公立医疗机构。

二、医疗保险欺诈的典型形式及原因分析

国内外的研究中，一般把医保基金欺诈分成内部的欺诈和外部的欺诈。内部的欺诈主要是医疗保障经办机构和基金经营管理的工作人员、执法人员或其他参保机构员工的欺诈违规行为。外部的欺诈又分为医疗技术服务提供方主导、医疗卫生服务需求方主导和供需双方共谋的医疗保险欺诈[2]。根据对24起骗保案例的梳理，本文主要研究医疗服务提供方主导的和医患合谋的医保欺诈。

表2国家医保局公开的24起骗保典型案例（复合主体类）下载原表

表2国家医保局公开的24起骗保典型案例（复合主体类）

（一）医疗服务提供方主导的医疗保险欺诈

1．医疗服务提供方主导的医疗保险欺诈的典型形式

在实践中，医疗服务提供方主导的骗保大多集中于低级民营定点医疗机构。“放管服”市场化改革的大背景下，对二级以下的定点医疗机构实行了开业统一审批和执业资格统一登记的“双证合一”的管理模式，一些省份甚至按照“非禁即入”的标准来采取政策支持鼓励社会资本办医，准入门槛的大幅降低造成了低级私立医院的非理性扩增。但由于其在市场竞争过程中大多处于劣势地位，为能够增加收益，会顶着各种风险进行骗保，主要有过度医疗、编造虚假住院信息、虚记、多记诊疗费用等诈骗手段。

2．医疗服务提供方主导的医疗保险欺诈发生原因

过度医疗、小病大治的骗保现象不断发生。在参保者层面，一些参保人员对于医保的风险分散机制没有正确认识；另一方面，由于医药技术的快速进步，一些参保人员在医疗中更偏向于高新进口的药品和技术设施，这一定程度上造成了小病大治。在医疗机构层面，一些医生为完成创收指标或规避治疗风险，会诱导患者增加需求，滥用诊断权和处方权，违规提供过度治疗，骗取医保基金[3]。

一些基层医院经费困难，靠骗保度日。由于卫生经费的不均衡划拨、陈旧的检查设备、高水平专家缺失等，基层医院首诊能力较弱，上下联合诊疗的模式难以落实[4]。据数据资料显示，乡镇、社区级卫生所大多收治以老年患者为主的门诊病例，就诊病人少，较高的住院床位空置率，医院绩效低，医务人员收入差，造成医院的主要负责人背负较大压力。案例14中茶陵县洣江卫生院就是此类基层卫生院的写照，由于经费无法保障，院长唆使医生骗取敬老院参保人员信息，从而伪造医患交流记录、病历诊断书等，套取医疗补偿金近3万元。

（二）供需双方合谋的医疗保险欺诈

1．医疗服务提供方主导的医疗保险欺诈的典型形式

在24个骗保案例中，有近1/3属于医患合谋骗保，通过使用诱导住院、挂床住院等手段，骗取医保基金253.54万元。此外，医生还会通过协助病患冒用参保人社保、串换药品、诊疗项目等方式骗保。

由于医患之间结合成为利益共同体，共谋利益，互相袒护，而且监管只能根据现有存档资料进行，不能监管早已发生的诊疗过程，所以医患共谋的欺诈骗保现象很难被发现。

2．医疗服务提供方主导的医疗保险欺诈发生原因

在有关住院治疗的政策中，报销的项目和比例有明确的规定。在没有建立门诊统一报销范筹的地区，门诊治疗产生的医药费用通常由患者负担；在已建立门诊统一报销范筹的地区，门诊治疗的补偿百分比和限额也远低于住院治疗[5]。由于医患双方掌控着住院或门诊治疗的决择权，在部分主治医生的引诱下，当患者发现住院治疗报销后自负费用等于或小于门诊治疗所付费用时，医患双方很有可能会达成一致。如此医生有了增收，病人也在不增加自负费用的情况下获得了更周到的医疗服务。

挂床住院是指医院为病人伪造病历，“患者”享受医保待遇，医院也可从中骗取医保基金创收，使医疗成本增加。由于投保人员数迅速增多，定点医疗机构的数量也不断增加，医保基金监管也愈发困难，且《社会保险法》只规定了2至5倍的罚款，惩处力度不强。

三、医疗保险欺诈的防范对策

医保基金欺诈的治理和防范，很大程度上取决于对医保基金的监管。我国在医疗保险领域监管依据的法律法规主要有《社会保险法》《行政处罚法》《刑法》等。在《社会保险法》第八十八、八十九条规定了医疗保险诈骗的行政处罚。2014年全国人大常委会出台了有关的立法解释，明确规定骗保行为属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将欺诈骗保的行为纳入了刑法规制的范围[6]。

为进一步加强规制医保基金的监管，2019年4月11日全国医保局颁布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），明确规定了医保监管的机构和模式，相关主体的法律责任，提出了实施多元化基金监管方式，该条例已于2021年2月19日发布，将于2021年5月1日起实施。2020年7月9日国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中也强调了要明确监管责任，推进监管体系改革。

（一）建立相关利益方双向约束机制

医疗保险基金监管的重点是避免基层定点医药机构、协议管理的医（药）师和参保个人之间构成合谋。针对这一方面，《征求意见稿》就三方的义务和法律责任作了详细的规定，如对全部是虚假的医药服务行为，虚报套取医保基金支出的定点医药服务机构，解除其医保定点服务合同或处以罚款；对组织、教唆他人虚报医保基金支出，造成恶劣后果和社会影响的医（药）师，解除其资格；对将本人医疗保障的有效凭证出租（或借）给他人或定点医药机构骗取医保基金，视其情节严重程度按规定处以罚款。希望通过规制其中任何一方主体的行为来达到规制三方主体的目标，使医患之间相互牵制，这样冒名顶替、过度医疗等骗保现象会大大减少[7]。

（二）引入第三方监管机制

对24个骗保案例整理发现，医保诈骗手段逐渐趋于医疗技术化手段，如过度诊治等，因此需要专业化的监管来判断诊治过程是否合理。美国在监管中引入专业化医疗费用管理的第三方，解决了保险公司、政府部门对医保监管的专业性不足问题，还能更好的对药品、医疗服务进行监管，从而降低医保成本。用市场化的手段替行政监管，对骗保现象能起到巨大的预防和遏制作用。我国可以在已有的法律法规约束机制框架内，引入第三方参与监管机制[8]。

第三方加入监管能在行政部门作出判别前，验证基金的使用是否合理、安全，等同于一个风险控制和专业的审查流程，成为行政监管中一个辅助安全阀。这不仅加强了专业化和独立性的监督，同时也优化和促进行政监管，使其更侧重于政策的制定和组织协调，更好地体现公正性。

四、结语

医保欺诈的有效防范，需要多元主体的共同努力。在多部门联合监管的前提下，引入第三方监管的同时，也要注重社会层面的监管，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用，可以建立举报奖励制度、信用管理制度等创新性监管方式，并推广信息技术手段在基金监管领域的使用，建立智能监控制度，实现事前事中事后的监管。

参考文献：

[1]陈起风.“救命钱"沦为唐僧肉"︰内在逻辑与治理路径-基于百余起骗保案的实证研究[J].社会保障研究,2019(4):42-51.[2]刘格华.医疗保险基金欺诈形式分析及对策研究[J].中国总会计师,2015(6):49-52.

[3]李锋,闫道举.医患合谋骗保案例分析及治理对策[J].中国医疗保险,2014(3):.44-47.[4]丁辉.社会医疗保险中的医疗欺诈问题和防范[J].社会科学论坛,2008(10):53-54.

参考文献：李泽华,孟彦辰.我国医疗保险欺诈的典型形式与防范机制研究——基于国家医疗保障局公开的24起骗保典型案例研究[J].中国卫生法制,2021,29(05):17-20+72.