摘要:双心医学(Psycho-cardiology)又称为心理心脏病学或行为心脏病学,是心血管与心理医学的重叠,是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学坚持“以人为本”的原则,符合“生物-心理-社会医学模式”转变需求,要求临床医生在治疗心血管疾病患者的过程中,对患者存在的心理问题给予同样的关注,以维持机体整体平衡,追求心血管和心理整体健康。
随着世界各国医疗水平的不断进步及医学模式的转变,双心医学逐渐受到世界各国学者的关注。为进一步了解双心医学,开展双心医学的相关研究,提高双心疾病的诊治水平,现查阅部分国内外文献,就双心医学的发展、流行病学特点、发病机制、疾病形式及临床特点、诊断及治疗做简要综述。
1、双心医学的发展
双心医学的发展,西医可追溯至十九世纪初,德国精神病学家Heinroth提出心身疾病的概念。20世纪30年代,Dumbar医生在实验的基础上提出心身医学和心身疾病又称“心理生理障碍”的科学概念[1]。1985年美国Wisconsin大学精神医学系JamesW.Jefferson[2]在Psychosomatic杂志发文,首次提出新名词——Psychocardiology,为世界各国开展“双心医学”的研究奠定基础。在我国,1995年胡大一首先提出:心脏科医生除了关注患者的心脏疾病,患者的心理健康也不可忽视,并在2006年首次发表双心医学模式的相关探讨。2011年8月中国医师协会全科医师分会“双心医学”学科组成立,2013年2月2日呼吁推行双心医学新模式的理念在中西医结合双心医疗模式研究会上被提出。自此,我国双心医学的研究迎来“热潮”,2014年发布《心血管病患者精神心理处方中国专家共识》,2017年3月发布《双心疾病中西医结合诊治专家共识》。目前,我国“双心热潮”持续蓬勃发展。此外,祖国医学对于双心医学的研究也值得关注,早在2000多年前的《皇帝内经》就记载了关于心理对机体的影响、心身关系、情志话题等方面的研究,并随着时代的进步得到同步发展。
2、流行病学特点
2004年的一项Meta分析中发现,排除其他干扰项后,抑郁症患者更有可能患冠心病,大约是无抑郁症人群的1.5~2.0倍;冠心病合并抑郁症患者,远期发生心血管事件风险明显增加,约是未合并者的2.0~2.5倍[3]。2005年北京10家医院的调查发现,在3260例心血管门诊患者中,焦虑发生率为42.5%,抑郁发生率为7.1%其中在冠心病患者中抑郁发生率为9.2%,焦虑发生率分别为45.8%;在高血压患者中抑郁发生率4.9%,焦虑发生率47.2%[4]。在综合医院的心血管门诊患者中约1/3考虑“双心”疾病,即存在心血管疾病的同时合并心理问题;约1/3确有器质性心血管疾病,无心理问题;1/3完全没有心血管疾病,仅存在心理问题[5]。由此可见心血管疾病与心理问题确实关系密切,但仍然需要更多研究来提供充分的循证学证据。
3、发病机制
我国已有多位专家提出:心血管疾病与心理问题互为因果,心理问题对心血管疾病的影响日益加重。吴印生提出:“心理不平衡可促成心血管疾病的发生;反之,心血管疾病又可进一步造成心理紧张、失衡,两者之间相互影响、密切相连”[1]。双心疾病的发病机制与体内活性物质的分泌紊乱及机体内分泌自身调节失衡相关。心理应激(特别是焦虑、抑郁等)可引起神经内分泌紊乱的现象,比如下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的亢进,交感-肾上腺髓质系统激活,自主神经功能紊乱,内皮功能损伤等,这些现象均可增加冠心病的发病率[6]。在长时间、大负荷的精神压力下产生的负性情绪(比如:抑郁和焦虑等)可激活下丘脑-垂体-肾上腺系统,使交感神经功能异常亢进,增加儿茶酚胺分泌[7]。过量的儿茶酚胺可引起心肌细胞自律性大幅度增加,各种心律失常发作的机率增大。5-羟色胺转运体(5-HTT)基因多态性与冠心病合并抑郁症具有相关性[8]。对于双心疾病发病机制,我国传统医学也有相关阐述,包括了“从心而论、从脾而论、从肝而论、从肾而论”以及“情志异常、饮食不节、体虚久病”等多种研究[9,10]。
4、疾病形式及临床特点
胡大一[4]指出目前心内科就诊的患者大致分可分为3类:①患者具有心血管疾病的相关症状、体征(比如:心悸、胸闷、气促等),完善相关检查可暂排外器质性心脏病,合并心理问题(比如:焦虑、抑郁);②患者有心血管疾病症状,辅助检查轻度异常,心脏病变轻微,疾病本身预后良好,合并心理问题;③患者有严重器质性心脏病并得到了规范、合理的相关治疗,合并心理问题。结合既往研究及心内科门诊患者接诊的经验,第一类患者最为痛苦,通常反复就诊,对自身日常生活影响较大。第二类患者仅轻微心脏病,但因合并心理问题,明显增加了诊疗难度。第三类患者心脏病变重,尽管已经得到了包括冠心病二级预防、冠状动脉介入手术、心脏起搏器植入手术等规范治疗,但因为心理问题没有得到解决,心血管疾病和心理问题相互影响,往往大大降低疾病疗效,严重影响患者身心健康。《双心疾病中西医结合诊治专家共识》中疾病形式同样分为3种,其中第一类涵盖内容增加,省略了上述第二类,增加了对慢性、难治性心血管疾病患者易继发心理问题的关注。心血管疾病的多样性和个体间的差异性,导致双心疾病患者的临床表现多样。总体来说以心血管疾病症状:心悸、胸闷、胸痛等合并焦虑、抑郁常见,焦虑和抑郁同时发生的情况偏少。有研究表明,心血管疾病患者仅抑郁、仅焦虑、抑郁合并焦虑发生率及总发病率分别为15.00%、22.50%、10.83%、48.33%[11]。睡眠障碍也是困扰心血管患者的现象之一。
5、诊断
目前我国双心疾病的诊断主要依靠病史、辅助检查资料及心理状况评估。心理状况的评估多依靠量表。当下可供评估的量表较多,主要包括他评和自评量表2类。由于识别双心疾病患者的主要为心内科医生,且仅少数参加过专业的培训,自评量表较他评量表更适用。现有的他评量表包括BECK焦虑抑郁量表、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、广泛性焦虑问卷(GAD-7)、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)等。我国运用HADS、SDS、SAS等作为评估手段均有报道,以SAS、SDS较为常用[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。2017年的《双心疾病中西医结合诊治专家共识》推荐使用GAD-7和PHQ-9评估患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题[10]。上述量表均由国外制定,在我国,2016年3月由华西医院联合中南大学湘雅二院、武汉大学人民医院、上海市统计医院成立的“阳光医院联盟”制定了“华西心情指数量表”。该量表已经过了4轮临床测试,在体系、筛查时间等均具有创新点,问卷参数具有较高水平,是中国特色的情绪障碍筛查工具,为我国的心理评估作出了巨大贡献。尽管筛查工具多样,但我国对双心疾病的识别率仍较低。有研究表明在心血管病患者中,有22.8%和70.9%伴发抑郁和焦虑,但心血管医生对抑郁和焦虑的诊断率仅为3.7%和24%[23]。面对双心疾病的低识别率现实,我国双心学者仍需要不断努力。
6、治疗
W.Jefferson首次提出双心医学时就明确表示:双心医学应该成为一个正式的亚学科,在治疗过程中,让心脏病学、精神医学、基础医学等不同学科的专业人士的共同协作,以提高患者的临床疗效。国内外双心疾病治疗方法多样,主要是在规范心血管疾病常规治疗的基础上辅以精神药物、中医药治疗、认知行为疗法、运动疗法、音乐疗法、放松训练等中的一项或多项。心理问题具体的干预措施可详述如下:
6.1精神药物
用于干预的药物包括舍曲林、黛力新、氯硝西泮、阿普唑仑、马普替林、阿米替林、地西泮等[24,25,26,27,28,29]。以舍曲林、黛力新干预常见,其他的药物干预的研究偏少。药物的有效性及安全性已经得到证实。在SADHART研究中,证实舍曲林治疗心肌梗塞或者不稳定性心绞痛合并抑郁是有效且安全的[24]。具体药物的用法,因合并焦虑抑郁的心血管疾病种类不同略有差别。
6.2中医药治疗
祖国医药可用于双心疾病治疗的种类繁多,使用频率较多的中药种类有:补虚药、理气药、安神药、活血化瘀药、清热药。涉及到的具体药材包括甘草、柴胡、茯苓、丹参、白芍、酸枣仁、当归、陈皮、半夏、川芎、郁金等[30]。
6.3认知行为疗法
认知行为疗法主要是塑造患者对疾病本身发生、发展、转归的认识,增加家属对患者病情的了解,加强医患之间的沟通。具体干预过程各个研究各有特色[31,32]。结合必要的心理疏导,可增加其临床疗效。通常情况下在心血管科护理过程中容易实施。
6.4运动疗法
多项研究均证实,运动疗法可改善双心疾病患者的心理问题。我国传统的太极拳、八段锦、五禽戏等运动形式均可使患者明显获益[33,34,35]。具体的运动形式、频率、强度尚无统一定论,可在一定范围内参考我国心脏康复专家共识。
6.5音乐疗法
音乐疗法中播放的音乐多结合患者个人喜好,此处还涉及到中医传统音乐疗法:五音疗法。在高静等[36]的研究中表明子午流注择时五行音乐疗法可缓解慢性心力衰竭患者的焦虑症状,提高其睡眠质量和生活质量,减轻日间疲劳和照护者负担。
6.6针灸治疗
针灸治疗本就是一种心身调节,是我国对双心疾病治疗的一大特色,在治疗抑郁焦虑等情绪疾病疗效肯定[37,38]。有研究报道针刺疗法在治疗冠心病合并焦虑抑郁状态的患者时临床疗效确切,可以明显改善焦虑/躯体化、阻滞、睡眠障碍、认知和体重情况[39]。
6.7放松训练
放松训练指机体从紧张状态松弛下来的练习,包括呼吸放松法、肌肉放松法、想象放松法、自主训练等。在目前双心疾病治疗的研究中,采用单一和多种结合的干预方式均有报道[40,41]。
6.8其他
情志相胜疗法、穴位贴敷膻中和心俞、穴位按压膻中及内关等也有报道[42,43,44]。现有临床研究显示,对双心疾病患者采取药物联合综合心理干预可有效缓解抑郁、焦虑情绪,提高心血管疾病的临床治疗效果[11,29]。林红等[45]结合了心理、行为及放松训练3项干预,结果表明双心医学模式可以在治疗慢性心衰的同时减轻患者抑郁状态,明显改善患者预后,具有积极的临床治疗意义。高颖等[46]采用中西医结合的方式,以黛力新联合心可舒片治疗冠心病合并焦虑、抑郁临床效果更为明显。李海燕等[47]采用穴位按摩联合五音疗法可提高双心失眠患者的睡眠质量。以双心护理联合放松训练能够有效缓解老年冠心病介入治疗患者焦虑、抑郁、紧张等情绪,降低心理应激程度,提高睡眠质量[48]。因此对双心疾病的治疗多采用综合治疗的方式且临床疗效显著,但对于综合治疗具体结合的方式、其疗效比对有待进一步研究。
7、小结
“双心医学”立足于人文,能够更好的解释心血管疾病患者出现疾病本身所不能解释的心理问题症状,促进现代医学的发展,为人类文明作出贡献。但在双心疾病病因、发病机制、治疗等方面,仍缺乏大数据、多样本、随机双盲对照实验的研究。我国目前还存在低识别率、低治疗率的现状。增加心血管科医生如何识别双心疾病患者心理状况的相关培训,推广双心门诊的设立,可在一定程度上提高双心疾病的诊断和治疗率。因此在将来的医疗活动中,是否每一位就诊于心血管科的患者常规行心理问题筛查?又或者在各级重点专科的评审中,是否应该将双心门诊的设立纳入其中的一项评价指标,以提高双心疾病诊疗水平,让患者拥有更高的生活质量。
参考文献:
[1]刘志学,赵萌萌.事关身心,“双心医学”语境中的中西医“情志问题”——访南昌大学第一附属医院吴印生教授[J].中国医药导报,2013,10(10):1-3.
[4]胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理——“双心医学”模式的探索[J].中国临床医生,2006,34(5):2-3.
[5]朱宁.导言:双心医学的昨天、今天与明天[J].医学与哲学(B),2017,38(3):7.
[7]毛家亮,鲍正宇,何奔.心悸、心律失常与心理障碍[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(3):203-205.
[8]崔青扬,丁建东,李浩,等.5-羟色胺转运体基因多态性与冠心病合并抑郁相关性的Meta分析[J].东南大学学报(医学版),2015,34(5):792-796.
[9]于成,耿淑萍,孙怿泽.双心医学的中医研究现状[J].国医论坛,2017,32(2):68-70.
[10]陈晓虎,朱贤慧,陈建东,等.双心疾病中西医结合诊治专家共识[J].中国全科医学,2017,20(14):1659-1662.
[11]金燕.120例心血管疾病患者合并精神心理障碍的诊疗分析[J].齐齐哈尔医学院报,2017,38(1):51-52.
[12]丁荣晶.双心医学研究进展[J].四川精神卫生,2014,27(3):193-197.
[13]胡慧.应用“双心医学”治疗高血压合并轻中度抑郁、焦虑障碍患者的疗效观察[J].心理月刊,2020,15(4):42,44.
[14]张敏,李娜,杨军,等.精神心理障碍在心内科住院患者中的表现[J].实用医学杂志,2016,32(4):653-656.
[15]王真,潘江其,屠荣祥,等.焦虑对急性心肌梗死患者院前延误时间的影响[J].中国全科医学,2019,22(18):2161-2165.
[16]王铸.慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者中双心医学模式的应用分析[J].中外医疗,2019,38(1):90-91+94.
[17]吴楠.“双心医学”在A型性格冠心病合并焦虑抑郁障碍患者中的应用[J].甘肃医药,2018,37(7):593-595.
[18]王瑾,李妹芳,朱海萍.双心医学模式在护理老年冠心病患者中的应用研究[J].心血管康复医学杂志,2018,27(5):507-511.
[19]李凤娥,孙辰莹,王颖,等.中药联合双心医学模式治疗PCI术后伴焦虑抑郁的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(23):88-90.
[20]胡成燕,庄晓赛,宁彬,等.双心医学模式在不稳定型心绞痛伴抑郁焦虑患者中的应用研究[J].安徽医学,2014,35(12):1648-1650.
[21]牛素贞,秦连菊,段和春,等.“双心医学”对冠心病伴抑郁和焦虑患者心率变异性与心功能的影响[J].临床荟萃,2014,29(08):910-911.
[22]冷敏,姜少燕,刘爱敏,等.“双心医学”模式在心肌梗塞伴情绪障碍病人中的应用[J].心血管康复医学杂志,2011,20(03):211-214.
[23]刘梅颜.双心医学的发展与争议[J].中国循环杂志,2013,28(1):74.
[25]毛慧子,田洪阳,陶贵周.双心医学诊疗模式对冠心病合并焦虑抑郁患者的疗效[J].锦州医科大学学报,2018,39(3):37-40+47.
[26]王秋菊,张玉凤,张义,等.黛力新治疗“双心疾病”的临床疗效观察[J].辽宁医学院学报,2014,35(5):12-14.
[27]廖晓东,钟德福,钟海燕,等.黛力新对中青年高血压病伴焦虑抑郁患者的疗效观察[J].中国医学创新,2016,13(29):130-133.
[28]杨云仙,陈伟,任美琴.黛力新治疗合并焦虑抑郁慢性心血管疾病的疗效分析[J].基层医学论坛,2017,21(29):3961-3963.
[29]张龙,芦斌,徐晓辉,等.心血管疾病合并精神障碍的临床分析与治疗[J].国际精神病学杂志,2015,42(6):53-56.
[30]翟晶,王凤荣.基于文献研究PCI术后伴焦虑抑郁中医药治疗进展[J].世界中医药,2020,15(9):1364-1368.
[31]李盈,韦彬,李珍珍.“双心”护理干预对行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病合并焦虑/抑郁患者的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(5):106-109.
[32]刘霞,宋硕,杨国平.基于双心医学模式的护理干预在老年冠心病心绞痛患者中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(20):42-44.
[33]孙锋,孙春锋.太极拳运动对老年高血压的干预效果[J].中国老年学杂志,2014,34(24):6862-6864.
[34]华丽,陆苍苍,王蓓.八段锦对冠心病经皮冠状动脉介入术后病人预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(4):510-512.
[35]卞伯高,潘华山,冯毅翀.健身气功五禽戏对中老年人心血管功能的影响效果研究[J].广州中医药大学学报,2013,30(1):26-29.
[36]高静,弋新,吴晨曦,等.子午流注择时五行音乐疗法在慢性心力衰竭焦虑患者中的应用效果[J].中华护理杂志,2016,51(4):443-448.
[37]王萌,历彦美.针药并用治疗双心疾病的应用[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(5):94-96.
[38]杨婧,周旭升,张捷.浅谈针灸在双心医学中的应用[J].时珍国医国药,2015,26(2):421-422.
[39]孙静.针刺疗法治疗冠心病患者焦虑抑郁状态的疗效观察[D].北京:北京中医药大学,2007.
[40]高新培.双心治疗对急性冠脉综合征患者生活质量的影响[D].唐山:华北理工大学,2018.
[41]朱萍,杨承健.双心护理联合放松训练对急性冠脉综合征患者心理状态的影响[J].护理学杂志,2017,32(21):89-90+96.
[42]张杰,鞠建庆,张艳,等.冠心病“双心”异常的中医治疗研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(9):1329-1331.
[43]殷建明,罗陆一,张大创,等.通心贴穴位外治冠心病心绞痛临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(10):1138-1140.
[44]王玉梅,王秋云,张静,等.穴位按压与药物急救对冠心病心绞痛效应差异观察[J].中国针灸,2011,31(7):595-598.
[45]林红,潘玉环.“双心医学”模式在慢性心力衰竭伴抑郁障碍患者中的应用[J].中国医药科学,2018,8(5):204-206,210.
[46]高颖,柴爽爽,关怀敏,等.心可舒联合黛力新治疗冠心病合并焦虑抑郁的临床效果[J].中国当代医药,2016,23(25):28-31.
[47]李海艳,辛亚然,刘景璐,等.穴位按摩联合五音疗法治疗双心失眠患者临床效果观察[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(6):180-183.
[48]李玉东.双心护理联合放松训练对老年冠心病介入治疗患者心理应激、睡眠质量和意外事件的影响[J].护士进修杂志,2019,34(2):102-106.
赵静思,郝应禄,李燕萍,钱宝堂,杨林红,王鹏宇.双心医学研究现状[J].临床荟萃,2021,36(01):93-96.
分享:
随着社会文明程度的进步,人们对健康的要求不断提升,习近平总书记指出,公共卫生安全是人类面临的共同挑战,需要各国携手应对。医患沟通是指医疗机构的医务人员在诊疗活动中与患者及其家属进行信息、情感方面的交流。
2024-03-13虚拟现实(virtual reality,VR)技术是信息展示的前沿科技,近年来VR技术的迅猛发展为住院医师规范化培训教学带来了新的机遇。国外研究表明与标准培训方法相比,VR培训能有效提高医生知识掌握、信心、学习动力和对培训的满意度[1]。在国内VR技术也在介入放射学、野外急救演练等多个领域中进行应用[2]。
2024-02-27随着经济快速发展和人民生活水平不断提高,人口结构的老龄化导致慢性非传染性疾病的发病率逐年升高[1],专科化的医疗服务模式已经不能满足居民的健康需求,在这个特殊的历史时期,全科医学适时崛起,承担了这一重要历史使命,掀起了一场医疗服务模式的改革[2]。
2024-02-27住院医师规范化培训(以下简称“规培”)实质上属于毕业后的继续医学教育,只是更贴近于临床,即在临床工作中学习,并将所学医学知识应用到临床;是目前社会上比较认可的一种培养合格临床医师的方式,有利于提高基层医院的诊疗水平。现在的规培制度大都处于摸索阶段,需要不断地创新、健全与完善。
2023-12-0819世纪中期,住院医师规范化培训(以下简称“住培”)首先由德国柏林大学Langbeck(朗贝克)教授提出。至20世纪初,美国正式建立了住院医师规范化培训制度,其培训效果得到医学界的广泛认可,并在世界范围内得到大力推广。是医学生毕业后教育的重要组成部分,以临床实践、专业必修课、公共必修课专业课为培训的主要内容。
2023-12-08文献研究是利用数理统计学方法定量分析某一知识领域的研究现状与态势。本文基于中国知网(CNKI)数据库,利用Cite Space 5.6R5软件,对2014年1月至2022年10月1日发表的与住院医师规范化培训(以下简称规培)相关的7 087篇文献,从年度论文发表态势、研究单位与作者、高频关键词与突变词发展趋势、论文发表期刊4个方面进行文献计量和热点分析。
2023-08-11《“健康中国2030”规划纲要》指出,建设健康中国要坚持以基层为重点、立足于全人群和全生命周期,提供系统连续的健康服务,使得人人享有基本医疗卫生服务。基层医疗机构护士是基本医疗卫生服务的主要提供者。尽管随着医疗卫生服务供给模式的创新,基层护理能力得到一定程度的提升,但基层护理仍然是护理领域的短板,需要优先对基层护士进行培训。
2023-07-05体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)作为一项体外生命支持技术,用于部分或完全替代患者心肺功能,从而为原发病的诊治争取时间[1,2,3],众多危重症患者从中获益。ECMO本质是将人体内静脉血引出体外,经过体外膜肺氧合后再回到人体内,维持身体所有器官的灌注和氧合,其核心部件是膜肺和血泵,它们分别作为人工肺和人工心脏,使心肺得到充分休息。
2023-07-05自2015年以来,中医硕士专业学位研究生按照中医住院医师规范化培训的基本内容和要求进行培养,即“双轨合一”,旨在培养具有中医临床思维能力的合格中医临床医师。本文回顾了中医硕士专业学位研究生培养与中医住院医师培训并轨的历史背景及意义,阐述了中医住培研究生临床思维能力不足的原因,主要包括临床培养“重西轻中”,中医临床培养“形同虚设”。
2022-03-28目的了解全科医生转岗培训实施效果,以期为后续培训合格全科医生工作提供参考和指导。方法以2017年12月至2019年12月间牡丹江医学院招收的全科医生转岗培训学员(目前工作在黑龙江省各社区卫生服务中心)为研究对象,编制《全科医生转岗培训满意度调查问卷》,进行全科医生转岗培训满意度调查。
2022-01-08我要评论
期刊名称:基础医学教育
期刊人气:1998
主管单位:山西医科大学
主办单位:山西医科大学
出版地方:山西
专业分类:医学
国际刊号:2095-1450
国内刊号:14-1364/R
邮发代号:22-285
创刊时间:1999年
发行周期:月刊
期刊开本:大16开
见刊时间:4-6个月
影响因子:0.590
影响因子:0.640
影响因子:0.297
影响因子:0.000
影响因子:0.690
400-069-1609
您的论文已提交,我们会尽快联系您,请耐心等待!
你的密码已发送到您的邮箱,请查看!