摘要:加速康复外科理念以循证医学为坐标,以现代科技为平台,代表了现代外科发展的新方向和新理念。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,是培养高层次临床专科医师的关键阶段,参加培训的住院医师尤其需要掌握加速康复外科理念和实践流程,从而为外科执业发展指明方向。为适应这一新的形势与要求,笔者针对外科住院医师的培训特点以及加速康复外科的理念要求,设计制定了肝胆外科的加速康复外科临床教学流程,取得了显著的教学效果。
加速康复外科(ERAS)是以循证医学为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,优化围术期临床路径,从而减少手术患者的生理及心理性创伤应激反应,降低并发症发生率,缩短住院时间,以达到快速康复的目的[1,2]。ERAS的核心是以服务病人为中心,其临床路径贯穿于住院前至出院后的完整治疗过程中,是精准微创外科技术应用于临床实践的必然结果,代表了现代外科的发展方向[3]。住院医师规范化培训作为国家层面建立的临床医学人才培养制度,已经成为医学生毕业后教育的重要阶段,是培养合格临床医师的必经之路。因此,在住院医师规范化培训中系统地进行ERAS理念以及相关临床路径的教学,体现了我国临床医学教育理念的发展。
肝胆外科作为由普通外科分支发展而来的前沿学科,是新理念、新技术应用最为活跃的领域之一,尤其是精准外科的普及,使ERAS理念的应用成为趋势[4]。由于肝胆外科的患者多伴有复杂的基础疾病,手术类别、手术方式及围术期并发症具有显著的专科特点,因此ERAS理念在肝胆外科的具体实践中也存在显著的专科性[5]。空军特色医学中心(原空军总医院)是北京市首批住院医师规范化培训基地,肝胆外科作为基地的教学示范科室,已累计完成400余名外科住院医师的规范化培训工作。为适应现代外科发展方向和外科学教育理念在新形势下的要求,在积极实践ERAS理念的基础上,针对我院外科住院医师规范化培训的特点,按照ERAS理念设计并完善了肝胆外科专业培训流程和教学方案,取得了显著的培训效果,总结如下。
1、肝胆外科住院医师规范化培训的ERAS流程
1.1 ERAS理论培训
肝胆外科ERAS的应用是以微创理念的普及、腔镜技术的发展以及循证医学模式的建立为基础的,在住院医师进入肝胆外科培训伊始,即通过ERAS专题讲座介绍精准外科技术和循证医学模式在肝胆外科中的应用,促使他们对ERAS形成直观印象,树立“以患者为中心”的价值观,具备多学科协作的意识。在ERAS理论培训中,注意应用问题驱动教学、情景模拟教学等灵活多变的教学方式,使住院医师对ERAS产生兴趣,引导他们主动掌握外科、麻醉、护理、营养等交叉学科的研究进展。由于肝胆外科手术难度大、标准术式少、术后并发症较多,因此肝胆外科的ERAS临床路径更具复杂性,往往需要针对患者的具体情况制定个体化管理方案[6,7,8]。因此在理论培训中对住院医师提出更高的要求,促使他们在ERAS中提高参与度,有利于调动住院医师的学习积极性和增加专业深入度。此外,带教医师在理论培训中更加注重对ERAS安全性和有效性的总结,引导住院医师带着探索的心态进行临床实践,遵从原则而不囿于程式,正确认识外科领域中不断出现的新技术、新方法,注意ERAS原则与个性化管理方案的灵活运用,使其在保证患者安全的基础上掌握“加速康复”内涵。
1.2 围术期管理和ERAS临床路径的制定
参加规范化培训的住院医师与责任护士一起参与术前宣教,针对患者不同的社会背景、性格特征、心理特点、受教育程度、经济水平设计不同的沟通交流方式,重点介绍ERAS与传统外科的不同,比如术前2h口服碳水化合物、不再行肠道准备、术前术后不留置胃管和尿管、出院时间可能提前等,消除患者的紧张焦虑情绪,取得患者的配合。注重培养住院医师的医患沟通技巧,使患者和医护人员共同参与到ERAS中。术前评估更加细致,系统评估患者的营养状态、心肺功能、基础疾病,确定是否具备进入ERAS路径的基础和条件。对于营养不良风险调查评分≥3分的患者,指导住院医师制定营养治疗方案,并定期评估营养治疗效果。住院医师负责围术期呼吸系统管理,制定预防性抗生素使用方案及抗血栓方案。住院医师参加麻醉医师的术前访视,全程参与麻醉管理,与麻醉医师共同制定个体化术后镇痛方案。
对于经腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、肝囊肿开窗引流术等常规微创手术,按照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》(2018版),由住院医师制定临床路径,上级医师审核并监督执行。对于肝脏切除、胆肠吻合、血管重建和胰十二指肠切除术,由于术式复杂,术前准备烦琐,由上级医师制定个体化ERAS临床路径,住院医师参与路径的执行和效果评估,重点掌握精准外科模式下的肝功能评估方法和影像学检查方法(CTA、三维重建等)。对于合并梗阻性黄疸、慢性肝功能不全、营养不良的患者,由于治疗方式存在不确定性,住院医师的学习重点在于结合多学科会诊(MDT)意见,拓宽临床思维。通过由易到难、由点到面的学习,逐步掌握肝胆外科复杂手术ERAS临床路径的要点。
1.3 术中ERAS路径的教学优势
传统的外科住院医师培养模式中,住院医师在术中主要担任二助、三助的角色,被动地接受上级医生的指令,存在感较低。在ERAS临床路径下,住院医师的术中参与度和主动性显著提升,主要表现为:
1.3.1 手术中的实践操作机会增加
高清晰度的腔镜设备可以将术野放大并呈现在宽屏显示器上,使住院医师对术野的掌握度更大,对解剖结构的认识更加直观,也方便了显露、止血、冲洗等辅助操作。而且由于减少了助手数量,住院医师的操作机会增加,上级医师可以从容地进行示范和指导,提高了住院医师的实践能力。
1.3.2 对精准外科技术的体会更加深刻
比如精准肝切除范围的评估、术中超声引导下的荧光腹腔镜解剖性肝段切除方法、术中能量平台的使用及减少创伤应激的方法等,住院医师更容易在术中加深认识。由于腔镜技术在腹腔及腹膜后淋巴结清扫中的优势,便于住院医师掌握精准外科理念下的En-block切除、胰腺恶性肿瘤的全系膜切除等先进的手术理念。
1.3.3 在开放式手术中拓展ERAS适用原则
微创外科技术只是ERAS的一部分,开放手术中的创伤控制原则同样体现了ERAS理念,与患者的手术安全及术后恢复密切相关。比如联合能量平台减少肝脏术中出血,两步法切除肝脏的精准功能性剩余肝脏评估、术中中心静脉压和入肝血流的控制以及术中的液体治疗等,都与患者的手术效果及术后恢复密切相关。住院医师对ERAS适用原则的掌握不但使个体化ERAS临床路径运行得更加顺畅,也进一步拓宽了ERAS的应用范围。
1.4 术后康复过程中的ERAS实践
ERAS的效果直接体现在减少术后并发症、缩短住院时间和促进患者康复上,因此术后康复阶段最能体现出ERAS的优越性。由于术前准备和术中操作为ERAS临床路径的顺利施行建立了基础,因此可以由住院医师负责术后康复。主要包括术后多模式镇痛方案、术后不良反应的预防与治疗、抗炎及营养支持治疗、引流管的管理、术后活动方案、并发症的诊治等方面,并制定出院标准和术后随访方案。特别要求住院医师与麻醉医师、责任护士密切配合,按照ERAS专家共识和指南的要求精确记录患者的术后疼痛评分、静脉营养支持的输液量和能量配比、肠内营养摄入量、下地活动距离及步幅数目等ERAS评价指标。注意与传统的肝胆外科术后恢复效果进行比较,分析路径中各个环节的经验和不足。
研究证实,肝胆外科ERAS临床路径的实施可以提高患者围术期的安全性及满意度,缩短30%的术后住院时间,在不增加术后并发症发生率的前提下减少医疗费用的支出[9]。住院医师通过对术后ERAS路径的实践,系统掌握了ERAS评价指标,深刻理解了ERAS的优越性,为日后的ERAS工作打下坚实基础。而且肝胆外科个体化ERAS临床路径的制定反映出ERAS仍在不断的改进和完善中,所有影响患者术后康复和增加卫生经济负担的因素都是ERAS需要提高的环节,从而深化住院医师对循证医学的理解,不断探索ERAS的改进方法,并贯穿于继续医学教育的全过程[10]。
2、ERAS培训效果的评价
与围术期ERAS临床路径的系统性培训相对应,在住院医师培训结束的出科考核中设立ERAS专题,一方面作为ERAS教学效果的评价依据,另一方面也为ERAS教学细节的完善提供依据。首先由住院医师填写ERAS培训问卷调查表,让他们对ERAS的理解程度、在ERAS临床路径中的参与度、对培训的满意度以及在临床工作中的认同感进行评分。其次,设置ERAS理论考核,考察住院医师对肝胆外科前沿进展的掌握程度。最后,在技能考核中设置ERAS案例分析,考核住院医师应用ERAS临床路径的情况。
综合中心肝胆外科在2016年以来的住院医师培训效果,ERAS理念指导下的培训模式具有显著优势,主要表现在以下方面:(1)住院医师的临床参与度提高,实践机会增加,临床认同感显著增强,提升了工作积极性;(2)临床思维能力和工作沟通能力得到显著提高,团队协作能力提升明显,提升了住院医师处理复杂疑难病例的自信心;(3)处理医患关系更加顺畅,更能体现住院医师的社会价值,也坚定了他们投身外科临床工作的决心;(4)患者减轻了手术创伤,缩短了住院时间,更能体现外科医师的专业价值,使其职业责任感和职业专注度明显提高;(5)ERAS理念培养了住院医师的学习兴趣,提升了他们参加各种继续医学教育的主动性,学习外科前沿进展的自觉性显著提高。
3、讨论
ERAS代表了多学科融合的现代临床诊疗模式,极大地拓展了临床医疗质量管理的内涵,以一种全新的视角指导现代外科专业人才的培养,为现代临床医学教育带来了颠覆性的影响。2012年国家“十二五”规划教材将ERAS列入第2版研究生统编教材《普通外科学》中,在总论部分进行分章节论述;2017年中华医学会制定公布了《加速康复外科中国专家共识及路径指南》,在国家层面指导ERAS的普及和专业教育;2018年7月,人民卫生出版社出版发行了《加速康复外科学》专著,分专业对ERAS进行系统论述。这些以ERAS为主题的临床医学教育理论体系的更新,为ERAS应用于临床医学教育创造了良好的条件。肝胆外科作为普通外科的分支学科和前沿拓展,本身就是先进医学理念应用最为活跃的领域之一,将在ERAS专业人才的培训中发挥更大的作用[11,12,13]。
初步实践表明,改进后的规范化培训方式能使住院医师较好地掌握ERAS理念,并在实践中贯彻执行。但受制于ERAS人才的缺乏,ERAS理念仍需要更加广泛的临床应用,需要针对住院医师规范化培训的特点,系统地推广ERAS理念和医疗实践模式,持续培养高素质复合型外科人才,推动我国医学的持续创新能力。
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文章来源:孔亚林,刘承利,赵刚,王成,何晓军.加速康复外科理念在肝胆外科住院医师规范化培训中的应用及思考[J].医学理论与实践,2021,34(21):3853-3855.
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