91学术服务平台

您好,欢迎来到91学术官网!业务合作:91xueshu@sina.com,站长邮箱:91xszz@sina.com

发布论文

论文咨询

肝胆外科住院医师规范化培训中加速康复外科理念的应用

  2021-11-12    78  上传者:管理员

摘要:加速康复外科理念以循证医学为坐标,以现代科技为平台,代表了现代外科发展的新方向和新理念。住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分,是培养高层次临床专科医师的关键阶段,参加培训的住院医师尤其需要掌握加速康复外科理念和实践流程,从而为外科执业发展指明方向。为适应这一新的形势与要求,笔者针对外科住院医师的培训特点以及加速康复外科的理念要求,设计制定了肝胆外科的加速康复外科临床教学流程,取得了显著的教学效果。

  • 关键词:
  • 住院医师
  • 加速康复外科
  • 医学教育
  • 医师培训
  • 规范化培训
  • 加入收藏

加速康复外科(ERAS)是以循证医学为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,优化围术期临床路径,从而减少手术患者的生理及心理性创伤应激反应,降低并发症发生率,缩短住院时间,以达到快速康复的目的[1,2]。ERAS的核心是以服务病人为中心,其临床路径贯穿于住院前至出院后的完整治疗过程中,是精准微创外科技术应用于临床实践的必然结果,代表了现代外科的发展方向[3]。住院医师规范化培训作为国家层面建立的临床医学人才培养制度,已经成为医学生毕业后教育的重要阶段,是培养合格临床医师的必经之路。因此,在住院医师规范化培训中系统地进行ERAS理念以及相关临床路径的教学,体现了我国临床医学教育理念的发展。

肝胆外科作为由普通外科分支发展而来的前沿学科,是新理念、新技术应用最为活跃的领域之一,尤其是精准外科的普及,使ERAS理念的应用成为趋势[4]。由于肝胆外科的患者多伴有复杂的基础疾病,手术类别、手术方式及围术期并发症具有显著的专科特点,因此ERAS理念在肝胆外科的具体实践中也存在显著的专科性[5]。空军特色医学中心(原空军总医院)是北京市首批住院医师规范化培训基地,肝胆外科作为基地的教学示范科室,已累计完成400余名外科住院医师的规范化培训工作。为适应现代外科发展方向和外科学教育理念在新形势下的要求,在积极实践ERAS理念的基础上,针对我院外科住院医师规范化培训的特点,按照ERAS理念设计并完善了肝胆外科专业培训流程和教学方案,取得了显著的培训效果,总结如下。


1、肝胆外科住院医师规范化培训的ERAS流程


1.1 ERAS理论培训

肝胆外科ERAS的应用是以微创理念的普及、腔镜技术的发展以及循证医学模式的建立为基础的,在住院医师进入肝胆外科培训伊始,即通过ERAS专题讲座介绍精准外科技术和循证医学模式在肝胆外科中的应用,促使他们对ERAS形成直观印象,树立“以患者为中心”的价值观,具备多学科协作的意识。在ERAS理论培训中,注意应用问题驱动教学、情景模拟教学等灵活多变的教学方式,使住院医师对ERAS产生兴趣,引导他们主动掌握外科、麻醉、护理、营养等交叉学科的研究进展。由于肝胆外科手术难度大、标准术式少、术后并发症较多,因此肝胆外科的ERAS临床路径更具复杂性,往往需要针对患者的具体情况制定个体化管理方案[6,7,8]。因此在理论培训中对住院医师提出更高的要求,促使他们在ERAS中提高参与度,有利于调动住院医师的学习积极性和增加专业深入度。此外,带教医师在理论培训中更加注重对ERAS安全性和有效性的总结,引导住院医师带着探索的心态进行临床实践,遵从原则而不囿于程式,正确认识外科领域中不断出现的新技术、新方法,注意ERAS原则与个性化管理方案的灵活运用,使其在保证患者安全的基础上掌握“加速康复”内涵。

1.2 围术期管理和ERAS临床路径的制定

参加规范化培训的住院医师与责任护士一起参与术前宣教,针对患者不同的社会背景、性格特征、心理特点、受教育程度、经济水平设计不同的沟通交流方式,重点介绍ERAS与传统外科的不同,比如术前2h口服碳水化合物、不再行肠道准备、术前术后不留置胃管和尿管、出院时间可能提前等,消除患者的紧张焦虑情绪,取得患者的配合。注重培养住院医师的医患沟通技巧,使患者和医护人员共同参与到ERAS中。术前评估更加细致,系统评估患者的营养状态、心肺功能、基础疾病,确定是否具备进入ERAS路径的基础和条件。对于营养不良风险调查评分≥3分的患者,指导住院医师制定营养治疗方案,并定期评估营养治疗效果。住院医师负责围术期呼吸系统管理,制定预防性抗生素使用方案及抗血栓方案。住院医师参加麻醉医师的术前访视,全程参与麻醉管理,与麻醉医师共同制定个体化术后镇痛方案。

对于经腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、肝囊肿开窗引流术等常规微创手术,按照《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》(2018版),由住院医师制定临床路径,上级医师审核并监督执行。对于肝脏切除、胆肠吻合、血管重建和胰十二指肠切除术,由于术式复杂,术前准备烦琐,由上级医师制定个体化ERAS临床路径,住院医师参与路径的执行和效果评估,重点掌握精准外科模式下的肝功能评估方法和影像学检查方法(CTA、三维重建等)。对于合并梗阻性黄疸、慢性肝功能不全、营养不良的患者,由于治疗方式存在不确定性,住院医师的学习重点在于结合多学科会诊(MDT)意见,拓宽临床思维。通过由易到难、由点到面的学习,逐步掌握肝胆外科复杂手术ERAS临床路径的要点。

1.3 术中ERAS路径的教学优势

传统的外科住院医师培养模式中,住院医师在术中主要担任二助、三助的角色,被动地接受上级医生的指令,存在感较低。在ERAS临床路径下,住院医师的术中参与度和主动性显著提升,主要表现为:

1.3.1 手术中的实践操作机会增加

高清晰度的腔镜设备可以将术野放大并呈现在宽屏显示器上,使住院医师对术野的掌握度更大,对解剖结构的认识更加直观,也方便了显露、止血、冲洗等辅助操作。而且由于减少了助手数量,住院医师的操作机会增加,上级医师可以从容地进行示范和指导,提高了住院医师的实践能力。

1.3.2 对精准外科技术的体会更加深刻

比如精准肝切除范围的评估、术中超声引导下的荧光腹腔镜解剖性肝段切除方法、术中能量平台的使用及减少创伤应激的方法等,住院医师更容易在术中加深认识。由于腔镜技术在腹腔及腹膜后淋巴结清扫中的优势,便于住院医师掌握精准外科理念下的En-block切除、胰腺恶性肿瘤的全系膜切除等先进的手术理念。

1.3.3 在开放式手术中拓展ERAS适用原则

微创外科技术只是ERAS的一部分,开放手术中的创伤控制原则同样体现了ERAS理念,与患者的手术安全及术后恢复密切相关。比如联合能量平台减少肝脏术中出血,两步法切除肝脏的精准功能性剩余肝脏评估、术中中心静脉压和入肝血流的控制以及术中的液体治疗等,都与患者的手术效果及术后恢复密切相关。住院医师对ERAS适用原则的掌握不但使个体化ERAS临床路径运行得更加顺畅,也进一步拓宽了ERAS的应用范围。

1.4 术后康复过程中的ERAS实践

ERAS的效果直接体现在减少术后并发症、缩短住院时间和促进患者康复上,因此术后康复阶段最能体现出ERAS的优越性。由于术前准备和术中操作为ERAS临床路径的顺利施行建立了基础,因此可以由住院医师负责术后康复。主要包括术后多模式镇痛方案、术后不良反应的预防与治疗、抗炎及营养支持治疗、引流管的管理、术后活动方案、并发症的诊治等方面,并制定出院标准和术后随访方案。特别要求住院医师与麻醉医师、责任护士密切配合,按照ERAS专家共识和指南的要求精确记录患者的术后疼痛评分、静脉营养支持的输液量和能量配比、肠内营养摄入量、下地活动距离及步幅数目等ERAS评价指标。注意与传统的肝胆外科术后恢复效果进行比较,分析路径中各个环节的经验和不足。

研究证实,肝胆外科ERAS临床路径的实施可以提高患者围术期的安全性及满意度,缩短30%的术后住院时间,在不增加术后并发症发生率的前提下减少医疗费用的支出[9]。住院医师通过对术后ERAS路径的实践,系统掌握了ERAS评价指标,深刻理解了ERAS的优越性,为日后的ERAS工作打下坚实基础。而且肝胆外科个体化ERAS临床路径的制定反映出ERAS仍在不断的改进和完善中,所有影响患者术后康复和增加卫生经济负担的因素都是ERAS需要提高的环节,从而深化住院医师对循证医学的理解,不断探索ERAS的改进方法,并贯穿于继续医学教育的全过程[10]。


2、ERAS培训效果的评价


与围术期ERAS临床路径的系统性培训相对应,在住院医师培训结束的出科考核中设立ERAS专题,一方面作为ERAS教学效果的评价依据,另一方面也为ERAS教学细节的完善提供依据。首先由住院医师填写ERAS培训问卷调查表,让他们对ERAS的理解程度、在ERAS临床路径中的参与度、对培训的满意度以及在临床工作中的认同感进行评分。其次,设置ERAS理论考核,考察住院医师对肝胆外科前沿进展的掌握程度。最后,在技能考核中设置ERAS案例分析,考核住院医师应用ERAS临床路径的情况。

综合中心肝胆外科在2016年以来的住院医师培训效果,ERAS理念指导下的培训模式具有显著优势,主要表现在以下方面:(1)住院医师的临床参与度提高,实践机会增加,临床认同感显著增强,提升了工作积极性;(2)临床思维能力和工作沟通能力得到显著提高,团队协作能力提升明显,提升了住院医师处理复杂疑难病例的自信心;(3)处理医患关系更加顺畅,更能体现住院医师的社会价值,也坚定了他们投身外科临床工作的决心;(4)患者减轻了手术创伤,缩短了住院时间,更能体现外科医师的专业价值,使其职业责任感和职业专注度明显提高;(5)ERAS理念培养了住院医师的学习兴趣,提升了他们参加各种继续医学教育的主动性,学习外科前沿进展的自觉性显著提高。


3、讨论


ERAS代表了多学科融合的现代临床诊疗模式,极大地拓展了临床医疗质量管理的内涵,以一种全新的视角指导现代外科专业人才的培养,为现代临床医学教育带来了颠覆性的影响。2012年国家“十二五”规划教材将ERAS列入第2版研究生统编教材《普通外科学》中,在总论部分进行分章节论述;2017年中华医学会制定公布了《加速康复外科中国专家共识及路径指南》,在国家层面指导ERAS的普及和专业教育;2018年7月,人民卫生出版社出版发行了《加速康复外科学》专著,分专业对ERAS进行系统论述。这些以ERAS为主题的临床医学教育理论体系的更新,为ERAS应用于临床医学教育创造了良好的条件。肝胆外科作为普通外科的分支学科和前沿拓展,本身就是先进医学理念应用最为活跃的领域之一,将在ERAS专业人才的培训中发挥更大的作用[11,12,13]。

初步实践表明,改进后的规范化培训方式能使住院医师较好地掌握ERAS理念,并在实践中贯彻执行。但受制于ERAS人才的缺乏,ERAS理念仍需要更加广泛的临床应用,需要针对住院医师规范化培训的特点,系统地推广ERAS理念和医疗实践模式,持续培养高素质复合型外科人才,推动我国医学的持续创新能力。


参考文献:

[1]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志,2016,54(6):413-416.

[2]朱斌,黄建宏.加速康复外科在我国发展现状、挑战与对策[J].中国实用外科杂志,2017,37(1):26-29.

[3]车国卫,刘伦旭,石应康.加速康复外科临床应用现状与思考[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(3):211-215.

[4]郑民华,马君俊,吴超.微创外科近20年进展及未来发展趋势[J].中国实用外科杂志,2020,40(1);23-26,32.

[5]董家鸿,杨世忠.精准肝切除的技术特征与临床应用[J].中国实用外科杂志,2010,30(8):638-640.

[6]江志伟,黎介寿.我国加速康复外科的研究现状[J].中华胃肠外科志,2016,19(3);:246-249.

[7]徐大华,刘东斌.高科技推动微创外科发展[J].中华腔镜外科杂志:电子版,2017,10(4):193-195.

[8]戴荣国,魏强,陈强谱.加速康复外科理念在肝胆胰外科中应用[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(105):37-39.

[9]胡龙军,费鸿翔,王清江,等.基于零缺陷管理理论构建肝胆外科加速康复评价指标体系[J].中国医院管理,2018,38(12):56-57,60.

[10]宋伟,邹书兵.加速康复外科在肝脏手术围手术期应用的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2016,25(1):115-125

[11]罗鸿萍,王婷,李蓉蓉.多模式全程化健康教育在肝脏外科快速康复中的应用[J].腹部外科,2019,32(5):381-384.

[12]赵靖,王笛,李菌,等.加速康复外科在医疗管理中的作用和意义[J].中国医院,2017,21(6):43-45.

[13]董家鸿.精准外科——21世纪外科外科新理念[C]VI第六届中国消化外科学术会议暨第七届全军肝胆外科学术会议论文汇编,2011:9-10.


文章来源:孔亚林,刘承利,赵刚,王成,何晓军.加速康复外科理念在肝胆外科住院医师规范化培训中的应用及思考[J].医学理论与实践,2021,34(21):3853-3855.

分享:

91学术论文范文

相关论文

推荐期刊

网友评论

加载更多

我要评论

中国医学教育技术

期刊名称:中国医学教育技术

期刊人气:1451

期刊详情

主管单位:中国人民共和国教育部

主办单位:西安交通大学

出版地方:陕西

专业分类:医学

国际刊号:1004-5287

国内刊号:61-1317/G4

邮发代号:52-118

创刊时间:1987年

发行周期:双月刊

期刊开本:大16开

见刊时间:7-9个月

论文导航

查看更多

相关期刊

热门论文

【91学术】(www.91xueshu.com)属于综合性学术交流平台,信息来自源互联网共享,如有版权协议请告知删除,ICP备案:冀ICP备19018493号

400-069-1609

微信咨询

返回顶部

发布论文

上传文件

发布论文

上传文件

发布论文

您的论文已提交,我们会尽快联系您,请耐心等待!

知 道 了

登录

点击换一张
点击换一张
已经有账号?立即登录
已经有账号?立即登录

找回密码

找回密码

你的密码已发送到您的邮箱,请查看!

确 定