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痛风伴高尿酸血症治疗中不合理用药情况分析

  2021-07-19    93  上传者:管理员

摘要:目的 分析医院痛风伴高尿酸血症治疗中不合理用药情况。方法 回顾性分析2019年1-12月防城港市第一人民医院门诊及住院部开具的有关痛风伴高尿酸血症电子处方1450份。记录患者一般信息及处方医师、药品、药物种类等,再依据药品说明书、药典、国内外相关报道、疾病指南及专家共识等方面对处方进行整理分析。结果 不合理用药206份处方,占审核处方比例的14.21%。分析不合理处方的患者就诊科室情况中,住院部就诊的有12份,占不合理用药处方的5.83%;而普通门诊有189份,占91.75%;其他科室有5份,占2.42%。分析患者不合理用药处方类型中,其中抗菌药物使用不当有78份,占不合理用药处方比例比的37.86%;降尿酸药使用不当52份(25.24%);配伍用药不当35份(16.99%);胃黏膜保护药使用不当28份(13.59%);急性期、缓解期的治疗不当13份(6.32%)。结论 建议医务人员应正确认识疾病本身,严格掌握对应用药原则,同时药师应严格审查处方信息,共同提高临床规范,避免不合理用药引起的不良后果。

  • 关键词:
  • 不合理用药
  • 痛风
  • 药物
  • 高尿酸血症
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嘌呤代谢异常和(或)尿酸盐排泄障碍所致的高尿酸血症,是诱导痛风发生的直接危险因素,该病通常受累于关节、肾脏及其他软组织,引起关节急性疼痛、痛风石、血尿酸升高等一系列炎性反应和组织损害。目前临床上主要围绕终止急性发作、纠正血尿酸水平、保护肾功能方面来预防治疗痛风。然而有关痛风的具体发病机制尚未定论,受到多方面影响,临床上仍存在部分处方用药不合理情况[1]。笔者统计医院2019年1-12月门诊及住院部开具的有关痛风伴高尿酸血症电子处方,分析不合理用药的情况及原因,为规范临床、避免不合理用药提供参考。报道如下。


1、资料与方法


1.1一般资料

回顾性分析2019年1-12月防城港市第一人民医院门诊及住院部开具的有关痛风伴高尿酸血症电子处方1450份。处方所涉及患者中男1241例,年龄17~88(43.75±4.31)岁;女209例,年龄22~82(46.21±5.37)岁。

1.2方法

从医院信息管理系统调取第一诊断为痛风伴高尿酸患者的电子处方信息,记录患者就诊科室、姓名、年龄等一般信息及处方医师、药品、药物种类等,再依据药品说明书、药典、国内外相关报道、疾病指南及专家共识等方面对处方进行整理分析。


2、结果


2.1患者就诊科室

对1450份电子处方分析后,发现有206份处方存在不合理用药,占审核处方比例的14.21%。分析不合理用药处方的就诊科室发现,痛风伴高尿酸患者涉及医院多个科室,其中以内、外科门诊、骨科门诊以及急诊就诊居多。分析其原因可能为患者缺乏相应的医学常识,对专科专治的意识较为淡薄,对于自身的疾病情况可能习惯于寻求熟悉或就诊过的医师进行就诊,或对医院就诊流程不了解导致门诊疾病到住院部寻求医师就诊情况。本次处方分析中,住院部就诊痛风伴高尿酸疾病有12份,占不合理用药处方的5.83%,占本次审核处方的0.83%;而普通门诊有189份,占不合理用药处方的91.75%;其他如理疗科有5份,占不合理用药处方的2.42%。见表1。

表1患者就诊科室统计

2.2不合理用药类型

分析患者不合理用药类型中,以抗菌药物使用不当、降尿酸药物使用不当、配伍药物使用不当以及胃黏膜药物使用不当较为多数,分别在不合理用药情况中占比37.86%(78份)、25.24%(52份)、16.99%(35份)、13.59%(28份)。见表2。

表2用药不合理类型


3、讨论


3.1抗菌药物使用不当

引起痛风急性发作期关节红、肿、热、痛的原因主要为尿酸盐结晶结合了免疫球蛋白,并经过炎性细胞的IgG-Fe受体识别进行吞噬,释放溶酶体酶进而加剧炎性反应。但实际临床中,痛风伴高尿酸血症患者除关节疼痛外还通常表现为白细胞升高、C反应蛋白、降钙素原升高及发热等,易与感染症状混淆。然而痛风为一种无菌性炎性反应,因此加用抗菌药物不但达不到理想疗效反而增加患者疾病负担[2]。针对抗菌药物使用不当的现象,在与开具处方的医师及药师进行沟通后发现部分临床经验不足的年轻医师由于对痛风病机认知不足而开具了感染类药物;而有一部分医师表示痛风患者常合并其他感染,经排查处方发现,合并感染患者仅占抗菌药使用不合理处方的41.03%(32例),仍存在较大部分的不合理使用现象;此外部分医师认为白细胞、C反应蛋白、降钙素原等指标的升高即可认为机体处于感染状态,根据个人治疗经验开具抗菌药物及激素类药物;但有9份处方的医师表示其抗菌药物是由患者要求使用,经沟通无效后才开处抗菌药物。在与药师沟通中发现,尽管药师每月将上述不合理处方问题公布于医院内网以及上报院领导,但收效甚微,不合理用药现象依然存在。

3.2降尿酸药使用不当

在选用降尿酸药前需要明确尿酸生成为过剩型还是排泄不畅型。本研究发现52例高尿酸血症患者的处方存在随意使用降尿酸药物,临床医师对应用该类药物仍缺乏一定重视。可以依据尿酸清除率与肌酐清除率的比值判断尿酸生成类型,若比值>10%考虑为生成过剩型,<5%则为排泄不畅型,介于5%~10%间为两者兼具型。或在用药前检测尿酸碱度和24h尿液中尿酸总排量,若尿pH<5.5且24h尿酸总量>750mg,则提示尿酸含量上升,开处方时应考虑选取别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成药物;若尿pH为4.6~8.0或大于该正常范围以及24h尿酸排量偏低,则提示肾小管近端重吸收过多和(或)分泌减少,此时应考虑开具苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等促排尿酸药物。若痛风伴高尿酸血症患者合并肾功能不全、肌酐升高,则应考虑结合肠吸附药如药用炭片(爱西特),使尿酸、肌酐等多余生成物吸附于肠道并随之排出,提高降尿酸作用。

此外,降尿酸药使用不当的处方中有23例急性痛风患者选用别嘌醇、丙磺舒等降尿酸药物,但是痛风症状未见好转并愈加严重,究其原因认为痛风急性发作时,引发的关节剧痛进而诱导垂体分泌促肾上腺皮质激素激增,促进肾脏排尿酸,减少血尿酸含量。上述降尿酸药物虽有降低尿酸效果,然而缺乏抗炎、镇痛作用。若仅使用降尿酸药物则会刺激关节内尿酸快速向外转移,发生转移性关节炎,因此应用抑制尿酸合成药物必须在急性痛风性关节炎稳定后才可应用。同时,有10例患者在应用苯溴马隆降尿酸时未联合碱性药物,出现肾结石、肾绞痛、血尿等肾损伤症状,由于尿酸与酸性溶液相排斥,大部分尿酸以结合形式存在尿中,进而发生肾结石。因此建议痛风急性发作期不使用降尿酸药,在关节炎稳定后使用;为防止剂量过大引起血尿酸下降过快诱导转移性关节炎,应从小剂量开始服用降尿酸药;为防止尿液碱化引起肾损伤、肾结石,使用促排尿酸药物应联合碱性药物;同时监测尿酸碱度、血尿酸等指标以指导用药;建议患者用药期间多饮水,促进尿酸排出,减轻肾脏负荷。

3.3配伍用药不当

痛风患者常合并高血压、高血糖、高血脂等并发症,但是治疗这些并发症的相关药物可能会加重痛风症状。表现如下:

3.3.1合并高血压:

有研究表示,接受利尿剂治疗的痛风合并高血压患者有50%继发血尿酸升高[3]。本组有15例应用氢氯噻嗪、吲达帕胺等利尿剂治疗痛风合并高血压症,长期服用后出现血溶量降低,尿酸重吸收增加,最终引起高尿酸血症进一步诱导痛风发生。有学者指出高尿酸血症对预测高血压具有一定作用,血尿酸浓度随着血压升高10mmHg而增加0.03μmmol/L[4]。因此对合并高血压的患者应注重降压药物对高尿酸血症的影响,可选取对肾脏有保护作用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂降压药物,不仅起到显著降压效果还可有效保护靶器官,其中氯沙坦在有效控制血压的同时还有助于降低血尿酸浓度[5]。

3.3.2合并糖尿病:

据报道,2型糖尿病合并高尿酸血症的冠心病患者,其脑梗死的发病率显著高于为合并高尿酸血症的患者,提示高血尿酸血症与2型糖尿病心脑血管事件的发生密切相关[6]。本研究有10例合并糖尿病患者在长期服用二甲双胍和格列齐特后,均出现了尿酸排出减少情况,导致血尿酸浓度增加,提高痛风发病率。此外,格列本脲本身可提高血尿酸浓度,加之胰岛素可推动嘌呤合成尿酸,使Na+重吸收的同时增加了尿酸重吸收,最终引起高尿酸血症。有学者证明,罗格列酮可减少血尿酸浓度,阿卡波糖可抑制血尿酸合成,格列喹酮几乎不影响尿酸浓度。因此建议对长期使用胰岛素的患者应联合降尿酸药物,若合并2型糖尿病的高尿酸血症患者,其血尿酸水平升高应警惕中风风险。

3.3.3合并高血脂:

本组10例合并高血脂,处方中未体现相关调脂药物,二次就诊时见患者血脂水平增高且合并脂肪肝、粥样动脉硬化。血脂升高特别是三酰甘油水平升高易引起尿酸浓度增加[7],而大部分高尿酸血症患者也伴有高脂血症,分析其原因为尿酸增高刺激了低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)氧化和脂质过氧化,最终引起血脂增高;另外升高的血尿酸浓度诱导了血小板聚集,使急性冠脉综合征患者发生冠脉内血栓的风险提高。因此在治疗痛风伴高尿酸血症患者的同时应考虑联合使用调脂药物。其中非诺贝特、阿托伐他汀在具有调节血脂作用的同时还可促进尿酸的排泄,可供临床治疗参考。

3.3.4忽略碱性药物使用:

本次分析中发现有6份处方单在治疗降尿酸中使用苯溴马隆时未联合碱性药物,3例患者在回访时出现肾结石、肾绞痛、血尿等情况。分析其原因为碱性药物主要用于预防肾结石发生,降低尿酸对肾功能的进一步损害,通常应用于如下情况:(1)痛风伴高尿酸患者并发急性关节炎时,或在其发作急性关节炎后的1周左右;(2)患者血尿酸水平显著增加,需要联合碱性药物促进尿酸排出;(3)患者此时已经出现肾结石;(4)肾排尿酸量1800~4400μmmol/L时;(5)尿液pH值<6.0,由于尿酸难溶于酸性溶液,若尿液pH值低于正常水平或持续下降时,导致大部分尿酸以结合形式存在于尿中,逐渐形成肾结石。当尿酸排泄量>1.0g/24h时,75%的痛风伴高尿酸患者可出现尿结石[8,9,10];另一方面,尿液pH值升至6.6时其尿酸几乎均处于游离状态。因此在对痛风伴高尿酸患者开处方时应检查患者尿液pH值,一旦尿液pH<6.0时应考虑联合碱性药物治疗,保持尿液pH值≥6.0以及<6.9,预防或降低肾结石、血尿等不良症状发生。

3.4胃黏膜保护药使用不当

痛风伴高尿酸血症患者所用的药物对胃黏膜结构均产生了程度不一的损伤,因此无论患者处于疾病急性发作期还是缓解期,适当给予胃黏膜保护制剂减少对患者胃部黏膜损伤。本研究有28份使用胃黏膜保护剂造成不合理用药情况:8例患者使用质子泵抑制剂静脉给药,如注射用泮托拉唑钠、注射用奥美拉唑钠;12例患者口服质子泵抑制剂,如奥美拉唑肠溶片、泮托拉唑肠溶片;此外还有8例选择雷尼替丁胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、抗消化性溃疡药硫糖铝咀嚼片。其中质子泵抑制剂静脉给药处方开处率占不合理处方的28.57%,但由于患者无明显胃部不适症状而预防性使用质子泵抑静脉制剂,则会增加药物不良反应发生率,属超常处方。

3.5急性期、缓解期的治疗不当

本研究有13例急性痛风发作期间应用抗炎、止痛等治疗后,症状得到一定缓解,但未继续跟踪缓解期间患者疾病进展情况。痛风患者血尿酸含量高,若不通过降尿酸药物降低尿酸水平,长期以往使患者处于高血尿酸状态,易引发一系列并发症,如高血压、高血脂、高血糖等。此外,经与临床医师沟通发现,部分年轻医师在血尿酸检测结果呈水平升高情况下即应用降尿酸药物,这显然缺乏合理性。通常认为痛风急性发作>2次/年者才应用降血尿酸药物或经饮食控制无效、经影像证实有痛风石或尿酸盐沉积、合并肾功能损害才应用降尿酸药物。

综上所述,医院对痛风伴高尿酸血症的治疗仍存在不合理用药现象,建议医务人员应正确认识疾病本身,严格掌握对应用药原则,加强患者用药教育,以促进合理用药。同时药师应严格审查处方信息,做好“四查十对”,对发现问题的处方应积极与医师沟通,以期提高临床规范,避免不合理用药引起的不良后果。


参考文献:

[1]陈晴,铁远,胡咏川,刘蕾,抗痛风相关的高尿酸血症药物的研究进展[J]、中国临床药理学杂志,2017,33(9):853-856.

[2]马利丹,李鑫德,辛颖,等.痛风石形成相关危险因素研究进展[J].中华全科医师杂志,2020,19(6).554-557.

[3]孙沙沙,洛佳坤,马宇飞,等.高尿酸血症与高血压关系的研究进展[J]、中华老年心脑血管病杂志,2020,22(3).321-322.

[4]冯胜强,刘岩,骆雷鸣,等,血尿酸与代谢综合征关系的横断面研究[J].中国临床保健杂志,2020,23(1)56-60.


文章来源:劳海明.痛风伴高尿酸血症治疗中不合理用药情况分析[J].临床合理用药杂志,2021(20):142-144.

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