摘要:目的:观察加味清胰汤治疗急性胰腺炎(AP)的临床疗效。方法:将AP患者79例随机分为对照组(32例)和观察组(47例)。对照组给予AP的常规治疗,观察组在对照组治疗基础上加用加味清胰汤(鼻饲)。比较2组患者用药2d、4d、7d后血清炎性因子指标、指标转阴时间及AP相关症状改善时间。结果:与治疗前比较,治疗后2组患者血清炎性因子指标均下降(P<0.01),且治疗后观察组炎性因子总体水平低于对照组(P<0.01);治疗后观察组血清炎性因子转阴时间明显小于对照组(P<0.01)。2组AP相关症状均得以改善,观察组改善时间较对照组缩短(P<0.01)。对照组治愈率为78.13%,观察组治愈率为95.74%,观察组治愈率高于对照组(P<0.01)。结论:加味清胰汤治疗AP疗效显著,可以较显著减轻患者的炎症反应,更快改善AP患者的临床症状,从而改善预后。
急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是临床常见的急腹症,具有起病急、病程进展快、临床表现复杂多样、并发症多、死亡率高等特点[1],其发病原因复杂,与胆源性因素、酒精中毒、高脂血症[2]、肠道梗阻等因素关系密切,我国AP发病原因以胆源性为主[3],国内外学者认为AP是一种全身炎症反应综合征,炎症反应中的细胞因子和炎性递质来源于胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死[4,5,6]。目前对于AP手术指征尚无定论,临床治疗仍以控制炎症为主。有研究表明,中西医结合治疗能有效改善AP患者免疫状态,促进肠道功能恢复和降低死亡率[7]。本课题组拟定加味清胰汤治疗AP,并观察该方对患者血清炎性因子、AP相关症状的疗效。现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2018—2020年在我院就诊的79例AP患者,按随机数字表法将患者随机分为对照组32例和观察组47例。对照组32例,男17例,女15例;年龄27~85岁,平均(58.25±16.39)岁。观察组47例,男24例,女23例;年龄25~85岁,平均(59.85±13.32)岁。2组患者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2诊断标准
符合2019年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组提出的诊断标准[8],①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,可向背部放射;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③增强CT/MRI呈AP典型影像学改变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2项,即可诊断为AP。
1.3纳入及排除标准
1.3.1纳入标准
①患者同意作为研究项目的分析对象,本人或直系家属已签署知情同意书;②符合AP诊断标准;③既往无胰腺炎病史;④具备良好的沟通及表达能力;⑤年龄20~85岁。
1.3.2排除标准
①外伤性或者免疫异常所致胰腺炎;②过敏体质和对多种药物过敏者;③合并严重酸碱平衡失调及离子紊乱者;④合并其他系统感染者;⑤不能完成治疗疗程或不愿参加本研究者;⑥目前正处于化疗、放疗或使用免疫抑制类药物者。
1.4治疗方法
对照组采用西医内科综合疗法治疗。主要措施包括:监测生命体征、禁食禁水、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持、抑酸护胃、预防消化道出血等保守治疗为主。
治疗组在对照组基础上,加用加味清胰汤[柴胡15g,白芍30g,生大黄15g(后下),黄芩9g,黄连9g,木香9g,延胡索9g,芒硝(玄明粉)9g(冲服),山楂30g等],药品来源我院中药房,煎药机煎制,300mL/袋,中药煎剂鼻饲,每次100mL,每8h给药一次。
1.5观察指标
治疗用药前抽取患者血样标本,测定血清淀粉酶(AMS)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α),用药2d、4d、7d后抽取患者血样标本,测定前述血清炎性因子指标。观察AP相关症状改善时间,主要包括腹痛消失、腹胀缓解以及胃肠功能恢复等。
1.6疗效评定标准
治愈:治疗后患者腹痛、腹胀、恶心呕吐等主要症状消失,血淀粉酶、白细胞水平恢复正常;有效:治疗后上述主要症状改善,血淀粉酶、白细胞水平降低;无效:治疗后患者症状及辅助检查未改善。总治愈率=治愈例数/总例数×100%。
1.7统计学处理
所有数据采用SPSS22.0统计软件处理。计量资料以x¯±s表示。组内前后变化比较用配对样本t检验,组间比较符合正态分布用独立样本t检验,不符合正态分布用秩和检验;计数资料采用%描述,采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.12组治疗前后血清炎性因子指标比较
2组治疗后炎性因子与治疗前比较均降低,差异有统计学意义(P<0.05);治疗前观察组与对照组血清炎性因子比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组血清炎性因子水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.22组治疗后血清炎性因子指标转阴时间
观察组与对照组治疗前血清炎性因子比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;治疗后观察组血清炎性因子转阴时间较对照组显著缩短,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.32组治疗前后相关症状改善时间比较
治疗后观察组相关症状消失(腹痛消失、腹胀缓解以及胃肠功能恢复)时间较对照组显著缩短,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表12组治疗前后血清炎性因子指标比较
表22组治疗后血清炎性因子指标转阴时间比较
表32组治疗后相关症状消失时间比较
2.42组治愈率比较
对照组治愈25例,有效7例,治愈率78.13%;观察组治愈45例,有效2例,治愈率95.74%,观察组治愈率较对照组显著(P<0.05)。2组均没有无效病例。
3、讨论
AP在发病早期是一个无菌性炎症的病理过程。早期AP由于胰蛋白酶原在胰腺内被异常激活,导致胰腺腺泡细胞功能障碍,进而造成胰蛋白酶的大量分泌,导致胰腺自体消化;同时胰蛋白酶的大量释放,激活补体旁路系统,并导致纤溶凝血功能异常,这种病理变化诱导了血栓的形成和血管内皮细胞的损伤,造成了微循环障碍及炎性因子的释放。目前,西医对于AP的治疗以监测生命体征、禁食禁水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持、抑酸护胃、预防消化道出血等保守治疗为主,部分重症坏死性胰腺炎需要适时行外科手术。传统中医对于AP辨证多从肝郁气滞、肝胆湿热、热结腑实、瘀热(毒)互结等几种证型辨治[9]。AP急性期里、实、热、痛的症状表现则与伤寒阳明腑实证相似,其治疗方法仍立足于清热解毒,泻腑通便。本课题组拟定的加味清胰汤是在吴院士清胰汤方[柴胡15g,白芍15g,生大黄15g(后下),黄芩9g,黄连9g,木香9g,延胡索9g,芒硝(玄明粉)9g(冲服)][10]基础上进行剂量、药味的调整,在原方中增加山楂30g,炒白芍用量加至30g。清胰汤为柴芍承气汤[生大黄、枳实、厚朴、芒硝(玄明粉)、柴胡、黄芩、白芍]加减化裁,通过多途径多靶点治疗AP,功效为理气泻热,通腑止痛为主,方中重用大黄、柴胡,大黄清热泻火,祛瘀通下,柴胡疏肝理气,解郁通经,可以刺激消化酶分泌,有助于抑制胰腺自身消化,大黄与之配伍可以增强泻下疏筋,解郁祛毒的功效,同时还具有增加肠道有效蠕动,缓解肠腔内压力,减轻肠道黏膜水肿,改善肠道菌群失调,维持肠道微生态稳定,改善局部微循环的功效[11,12]。而在原方基础上加用香连丸(黄连、木香)、延胡索,增强原方清热燥湿、行气止痛的功效,加用的木香、延胡索分归肝胆经,引表里两经而报使,行肝胆之气开枢机。本课题组结合近年来实验室结果及吴氏清胰汤的相关临床研究,在此基础上拟定加味清胰汤[柴胡15g,白芍30g,生大黄15g(后下),黄芩9g,黄连9g,木香9g,延胡索9g,芒硝(玄明粉)9g(冲服),山楂30g等]。有关动物实验的阳性结果表明,山楂既可以显著降低血清淀粉酶、血清甘油三酯(TG)及血清游离脂肪酸(FFA),又可以下调连接黏附分子C(JAM-C)的表达,从而减轻炎症及坏死,降低血管渗透性,改善毛细血管内皮屏障,阻断炎症反应发展,促进组织水肿的吸收,减少组织间的出血及坏死,减少内毒素的吸收,有效缓解因高脂血症引起AP的病情[13,14]。《本草备要》中描述山楂作用为泻滞气、消积、散瘀、化痰[15]。其药性酸甘咸温,健脾行气,散瘀化痰,消石磨积,区别于麦芽消植物类积滞,山楂能消油腻、腥膻之积。AP无论是胆源性还是高脂血症性,在中医理论中都离不开饮食不节、过食肥甘厚腻这一关键始动因素,在病程中使用山楂可增强消积之力。此外山楂还有散瘀之效,有活血之功,配伍大黄,在消积的同时活血散瘀。临床上AP患者除阳明腑实证表现以外,多有瘀热互结之象,在单纯行气治疗可改善腑实之象,难除热毒之根,往往热毒之症缠绵难解,此时加用活血、散瘀中药,在泄热通腑除表象的前提下,血行热自除,热毒得以更快消解,也体现了中医学急则治标、治标不忘本的思想。现代药理学发现山楂对胃肠道的异常蠕动具有双向调节作用,对于便秘者可促进胃肠蠕动,而对于腹泻者可减缓胃肠蠕动[16]。清胰汤原方清热泻腑力强,生大黄用至15g之多,另有芒硝9g更增通便之功,而山楂对胃肠蠕动的双向调节作用一方面可以加速通便,另一方面或可制约大黄、芒硝泻性太过导致下利不止,取其去性存用之功。另外中高剂量的山楂因其含有的山楂黄酮类能有效减少白介素1β、肿瘤坏死因子-α的产生,降致炎性因子的释放而保护肝脏[17],对于AP病程中肝功能的保护作用也可凸显。传统中医认为白芍能治疗腹痛,最为有名的方剂为仲景芍药甘草汤,古人认为痛为肝木克脾土,白芍伐肝,故能止痛。张元素说“肝苦急…泻以白芍药之酸…实则芍药泻之”[18],而AP的临床症状正是“肝苦急”。现代药理动物实验已证实白芍总苷可显著抑制胰腺炎炎症反应,减轻炎症所致的胰腺损伤,可能的作用机制为其可以降低PKD1、NF-κB蛋白表达[19]。对于白芍剂量的运用,有低(10g)、中(20g)、高(30g)3种,有临床研究表明,高剂量白芍止痛效果更优[20]。AP多以腹痛为主要表现,且疼痛程度剧烈,而西医的对症止痛治疗易引起肠麻痹的不良反应,因此,课题组选取高剂量白芍增强清胰汤原方的止痛效果。
本研究显示,与治疗前比较,治疗后2组患者血清炎性因子指标均下降(P<0.01),且观察组治疗后炎性因子总体水平低于对照组治疗后(P<0.01);且治疗后观察组血清炎性因子转阴时间较对照组显著缩短(P<0.01)。2组AP相关症状均得以改善,观察组改善时间较对照组缩短(P<0.01)。对照组治愈率78.13%,观察组治愈率95.74%,观察组治愈率高于对照组(P<0.01)。
综上,加味清胰汤治疗AP疗效显著,可以显著减轻患者的炎症反应,更快改善AP患者的临床症状,从而改善预后。
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急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见的急腹症,发病急骤,病情变化快,根据严重程度可分为轻症AP、中重症AP和重症AP,严重者可并发全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭,甚至危及患者生命安全[1]。目前,西医治疗AP主要采用液体复苏、对症和支持治疗等方法,尚未有针对性药物,临床应用胰酶抑制剂和生长抑素的治疗价值还需验证,抗生素的使用也存在争议[2,3]。
2024-03-12胆囊结石是临床常见的胆囊疾病,多发于老年人群,发病主要与肥胖、高胆固醇饮食、长期肠外营养等有关。目前,腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方式,具有疼痛轻、损伤小、易恢复等特点,在胆囊结石的治疗中可获得满意的效果[1]。但有研究指出,腹腔镜胆囊切除术后患者可能出现并发症,如胆管损伤、胰腺炎等,其中以胰腺炎较常见[2]。
2024-03-12急性胰腺炎(Acute pancreatitis, AP) 是由多种原因导致胰酶异常激活,引起胰腺组织的自身消化,继而引起其他器官功能障碍的疾病[1]。临床以急性腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶升高等为主要表现。AP具有急性起病、并发症多、病情危重、病死率高的特点,近年来,随着经济的发展,人们生活水平提高,加之不规律的作息等因素导致AP发病率有增加的趋势,是临床常见的消化系统疾病[1]。
2024-02-29急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一种胰腺炎症性疾病,严重者会发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1]。研究证明,磷酸肌醇3-激酶(phosphoinositide 3-kinase, PI3K)在SAP中起着至关重要的作用,其能够调节SAP胰蛋白酶原激活及核因子-κB转录在内的多种病理反应[2]。蛋白激酶B(protein kinase B,PKB/Akt)是PKB激酶家族的成员,也是PI3K/Akt信号途径的关键参与者[3]。
2024-02-09急性胰腺炎的病因较多,常见为胆道结石、暴饮暴食、酗酒、高脂血症等,患者在满足发病条件后,其胰酶于胰腺内被激活,随后产生胰腺组织消化、水肿、出血或坏死表现[1]。急性胰腺炎患者通常病情急促、危重、进展迅速,致死率较高。患者发病后,其胃肠道、呼吸系统、循环系统、神经系统等也将受累[2],而胃肠道功能障碍则是急性胰腺炎患者最常见的一类并发症,且影响着患者的病程发展与预后情况,故保护胃肠道屏障功能、恢复胃肠道生理功能,是现阶段辅助治疗急性胰腺炎的要点。
2024-01-30急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症,是由于不同原因导致活性胰酶被激活,从而引发胰腺及其周围组织发生化学性炎症。这种炎症会导致自身溶解消化、水肿、出血甚至坏死的病理变化发生。该疾病主要是由于酗酒、胆道疾病、手术创伤等因素引起的,主要发生在年轻人群中,常见症状为腹胀、恶心、呕吐等。
2023-12-25急性胰腺炎患者多因胰腺出血性坏死引发多脏器功能损伤,可危及生命。临床常采用禁食、注射乌司他丁等方法治疗急性胰腺炎,其中乌司他丁是一种蛋白酶抑制剂,可抑制胰腺分泌多种水解蛋白酶,阻止胰腺的自身刺激,减轻病症,但仍有部分患者治疗效果不理想,且长期应用西医治疗可能会引起多种不良反应和耐药性,影响治疗效果[1]。
2023-12-08急性胰腺炎是由多种病因导致的胰酶异常激活对胰腺自身及周围组织的消化作用,引起胰腺水肿、出血、坏死或感染的急性炎症,可伴或不伴其他器官功能改变。其常见病因包括胆道疾病、酒精、高脂血症、手术与创伤、药物和感染等。临床上以急性持续性上腹痛为主要症状,常伴随腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸等表现,具有起病急、病情重、并发症多、病死率高等特点。
2023-11-17妊娠期急性胰腺炎(APIP)为孕期较为凶险的一种并发症,该类疾病起病急、并发症多、治疗困难及病死率高的特点均可导致其对母婴生命健康造成较大威胁。据统计,国外APIP发生率为1/12 000~1/1 000,而我国APIP发生率约为1.37/1 000~2.27/1 000。APIP导致的孕产妇病死率和围生期胎儿病死率分别为3.3%~5.3%和11.6%~31.6%。
2023-10-08急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是最常见的需要急性住院的胃肠道疾病,该病以局部和全身炎症反应为特征,具有不同的临床病程。依据亚特兰大标准确定了3种急性胰腺炎严重程度:轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度严重急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。
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