摘要:为提高对儿童EB病毒(EBV)感染并发急性胰腺炎(AP)的认识,对我院收治的1例EBV感染并发AP患儿的临床资料进行总结和分析,并复习相关文献。结果显示:患儿,男,1岁5个月,确诊EBV感染合并AP予对症治疗后好转出院。AP是EBV感染的少见并发症,总体预后良好,若无明显腹部症状,无需过度治疗。此外,对于怀疑急性胰腺炎的不典型患者也需警惕是否EB病毒感染可能。
EB病毒(epstein-barr virus,EBV)属疱疹病毒Ⅳ型,是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒,具有潜伏及转化的特性,原发性EBV感染后,病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染,终身携带病毒[1]。原发性EBV感染可引起传染性单核细胞增多症(infectious Mononucleosis,IM),EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis,EBV-HLH)及慢性活动性EBV感染(Chronic active EBV infection,CAEBV)等非肿瘤性EBV相关疾病。此外,EBV还是一种致肿瘤病毒,可引起如鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌等[2]。目前对于儿童EBV感染相关疾病谱在不断更新中,但EB病毒合并急性胰腺炎临床较为少见,易漏诊及过度治疗,现将我院收治的1例儿童传染性单核细胞增多症合并胰腺炎报告如下。
1、病例资料
患儿,男,1岁5个月,因“发热伴眼睑浮肿2d”于2020年7月10日入住苏州大学附属儿童医院感染科。患儿入院2d前无明显诱因下出现发热,热峰38.8℃,予以口服退热药物后体温可退至正常,间隔约8h体温易复升,伴有眼睑浮肿,睡眠时有打鼾。有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史。个人史及家族史无特殊。入院查体:体温38.0℃,呼吸28次/分,脉搏128次/分,升高80cm,体重11kg,SPO2 99%,神清,精神反应可,眼睑稍浮肿,颈部可扪及数枚串珠样绿豆大小淋巴结,部分融合,较大,约1.5cm×1.0cm,质韧,活动度可,表面无红肿、破溃,按压无哭闹加剧;腹股沟区可扪及数枚绿豆大小淋巴结,质韧,边界清,活动度可,表面无红肿、破溃,按压无哭闹加剧;咽充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,双侧可见白色分泌物附着,左侧为甚,双侧呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心音有力,律齐,心底部心前区未及杂音,腹软,肝肋下2cm,质软,边界清,边缘锐,按压无哭闹;脾肋下4cm,质中,边界清,边缘锐,按压无哭闹,四肢末梢暖,颈软,脑膜刺激征及病理征阴性。入院辅助检查:血常规:白细胞25.15×109个/L,淋巴细胞73.2%,淋巴细胞绝对计数18.41×109个/L,异型淋巴细胞(ALY%):2%;CRP 0.58mg/L;淋巴细胞亚群:CD4+/CD8+0.1;肝功能:白蛋白(ALB)39.6g/L,谷丙转氨酶(ALT)519.3U/L,谷草转氨酶(AST)342.3U/L,EB病毒DNA(全血):1.66×106copies/m L、EB病毒DNA(血浆):2.31×103copies/m L;EBV特异性抗体:EBV抗原Ig G抗体:弱阳性;衣壳抗原Ig G抗体亲和力:低亲和力,故传染性单核细胞增多症诊断明确。入院后予以炎琥宁抗病毒、复方甘草酸苷护肝、调节免疫等对症治疗,患儿仍有反复发热,热峰39.5℃,不伴有畏寒、寒战,且发热时哭闹烦躁较为显著,食纳显著下降,查血脂肪酶245.4U/L(13~63U/L),结合钙2.38mmol/L,游离钙0.93mmol/L,血糖4.8mmol/L;血淀粉酶54.1U/L(0~100U/L);尿淀粉酶26.3U/L(0~450U/L);腹部B超(2020-07-10):胰腺回声增强伴周围积液,第一肝门处近胰头处淋巴结肿大(大小约13mm×7mm),脾肿大(肋下约42mm)(图1);腹部增强CT(2020-07-10):肝脾肿大;胰腺饱满伴周围渗出,胰腺炎可能,腹腔积液,肠系膜内多个小淋巴结影(图2),考虑患儿合并胰腺炎,但为幼儿,且无呕吐、腹胀等严重表现,暂予补液支持治疗。未予抑制胰酶分泌或活性等治疗,2020-07-13复查血脂肪酶63U/L,血淀粉酶27.1U/L,结合钙2.38mmol/L,复查腹部B超:脾肿大(肋下约36mm),胰腺形态正常,周围未见明显液性暗区。2020-07-15患儿体温降至正常,后未再发热。2020-07-21复查血常规:白细胞9.94×109个/L,淋巴细胞73.9%,淋巴细胞绝对计数7.35×109个/L;患儿复查指标较前好转,体温稳定,食纳睡眠可,于2020年07月22日予以出院。出院后于2020年08月04日复查:血常规及CRP:白细胞9.73×109个/L,淋巴细胞54.2%,淋巴细胞绝对计数5.27×109个/L;肝功能:ALB 44g/L,ALT 43U/L,AST 34U/L,γ-GGT 33U/L,AKP390U/L;淋巴细胞亚群:CD4+/CD8+1.26;腹部B超:肝胆胰脾未见明显异常。
图1腹部B超,可见胰腺回声增强伴周围积液。
图2腹部CT可见肝脾肿大,胰腺饱满伴周围渗出。
2、讨论
EBV几乎可感染任何器官系统,可伴有多种不同的疾病表现,儿童报道的并发症包括神经系统综合征、肺炎、胸腔积液、心肌炎、急性肾衰竭、胃假性淋巴瘤以及血液系统表现等[3]。本研究病例为男性患儿,1岁5个月,临床表现有发热、眼睑浮肿、咽扁桃体炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血淋巴细胞计数>5×109个/L,CD4+/CD8+比例倒置,EB病毒DNA(全血及血浆)定量升高,EBV壳抗原Ig G抗体:弱阳性,EBV壳抗原Ig M抗体:阴性,衣壳抗原Ig G抗体亲和力:低亲和力,故本研究中该患儿传染性单核细胞增多症诊断明确,由原发性EBV感染引起。腹痛在儿童EBV感染中为不常见的表现,占4.7%~6%左右,目前多考虑为肝脾肿大及肠系膜淋巴结肿大所致较多[4,5]。
儿童胰腺炎的病因复杂,感染、创伤及全身性疾病如川崎病均可导致。其发病机制中,胰腺腺泡细胞坏死及其局部损伤被认为是主要环节[6]。根据2019年美国胃肠病学学会关于儿童胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)诊断标准[7]:(1)与急性胰腺炎相关的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)呈AP典型影像学改变,临床上符合上述3项标准中的2项,即可诊断为AP。儿童胰腺炎常见的3个主要临床特征是腹痛或烦躁不安,上腹部压痛以及恶心、呕吐。与年龄较大的儿童相比,在0至2岁年龄组中,这3种临床特征均较不常见[8]。而淀粉酶受年龄影响,在婴儿中,胰淀粉酶在生理上较低[8],有学者认为血清脂肪酶是诊断胰腺炎的更为可靠的标志[9]。本研究中患儿年龄小,发热时伴有烦躁,食纳明显下降,虽血淀粉酶不高,但脂肪酶活性高于正常上限值3倍,结合腹部增强CT可见胰腺饱满伴周围渗出,故该患儿EB病毒合并急性胰腺炎诊断明确。考虑患儿无呕吐、腹胀等表现,未予以禁食、抑制胰酶分泌或活性等治疗,经抗病毒等治疗后体温好转,3d后复查腹部B超:胰腺形态正常,周围未见明显液性暗区,出院后复查腹部B超示肝胆胰脾未见明显异常,预后良好。
通过文献复习,目前国内外公开报道成人EB病毒感染合并胰腺炎共有17例,其中国内2例,EB病毒感染合并胰腺炎通常临床表现较轻,可有腹痛、烦躁不安、腹部压痛、恶心、呕吐,大多采取禁食补液后预后良好,但严重者亦可出现谵语、嗜睡等,甚至胰性脑病、多器官功能障碍综合征,其具体的发病机制尚不明确[10,11,12]。儿童EB病毒合并急性胰腺炎未搜索到相关报道,但EB病毒原发感染在儿科更为多见,加之儿童胰腺炎表现更加不典型,故该病有被低估的可能。儿科医师在平常工作中,对于EB病毒感染合并腹部症状如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、易激惹及进食不耐受的患儿需警惕胰腺炎,需尽早进行影像学及淀粉酶、脂肪酶等相关检查,如病情进展迅速,需早期予以禁食、胃肠减压,抑制胰酶分泌或活性,营养支持治疗,必要时加用糖皮质激素抗炎等治疗。此外,对于以急性胰腺炎起病的症状不典型患儿需警惕是否存在原发EB病毒感染,予以相应检查,减少漏诊,尽早治疗,可能会减轻EB病毒引起其他系统损害,并可对于EB病毒可能引起各种淋巴细胞增殖性疾病、恶性肿瘤、慢性活动性EB病毒感染等长期随访。
总之,提高EBV感染合并急性胰腺炎的认识,可以避免针对胰腺炎的过度治疗及减少EB病毒感染的临床漏诊率。
参考文献:
[4]王彩丽.儿童EB病毒感染相关疾病临床研究[J].内蒙古中医药,2014,33(1):89.
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[12]郑俏丽,金纳,朱可建,等.成人传染性单核细胞增多症伴胰腺炎─例[J].中华医学杂志,2018,98(43):3552.
文章来源:马玉兰,成芳芳,孔小行,姜艳群,卞元兮,李嫣.儿童EB病毒感染并发急性胰腺炎1例报道并文献分析[J].罕少疾病杂志,2022,29(01):10-12.
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