同时多重癌是指间隙时间≤6个月,同一个体多个或者单个器官先后或者同时发生≥2个的相互独立的原发性的恶性肿瘤｡多重癌好发于消化系统和呼吸系统｡既往研究报道,多重癌发病率为2%~17%[1],其中消化系统多重癌占5%~13%[2]｡胃癌､结直肠癌和食管癌等消化系统肿瘤是目前我国发病率和死亡率均处于前列的恶性肿瘤,根治性手术仍是早期和进展期肿瘤治疗的主要手段｡消化系统肿瘤直接影响机体营养物质的摄入､消化和吸收｡消化系统肿瘤患者营养不良发生率高达60%~85%,往往术前就出现营养风险和营养不良,甚至肌少症[3],而术后因消化道重建､手术应激和围手术期禁食与禁饮等进一步影响胃肠道营养素的消化吸收｡同时消化系统多重癌病情复杂,多部位消化道重建更直接导致患者术后出血､感染和消化道瘘等风险的大幅提高｡营养不良导致患者术后并发症增加,影响患者抗肿瘤治疗的疗效和总生存期｡因此,加强消化系统同时多重癌同期手术患者的围手术期动态营养管理,有利于提高患者抗肿瘤治疗的耐受性和生活质量[4]｡本文回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科收治的2例消化系统同时多重癌患者;患者均在同期手术治疗后出现相关并发症,经围手术期有效的营养干预顺利出院｡本文以此深入探讨动态营养干预在多学科协作模式下的临床应用价值｡

1、病例资料

病例1,男性,77岁,2021年12月20日因检查发现胃癌和结肠癌2周余入院｡2021年12月5日入院前于当地医院体检胃镜示,胃小弯侧可见深凹溃疡,表面覆污苔,局部呈菜花样,延伸至胃体后壁和胃角｡病理检查示,胃窦黏膜慢性中度炎,胃体腺癌｡乙状结肠镜示,距肛28cm可见一菜花样肿物,占据肠腔3/4周,质脆易出血｡病理检查示,乙状结肠绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变和癌变｡患者无明显临床症状｡为求进一步治疗,2021年12月19日患者就诊于浙江大学医学院附属第一医院｡患者完善全腹增强CT检查示:胃体小弯侧胃壁增厚,胃癌伴周围淋巴结增大;乙状结肠肠壁增厚｡入院营养风险筛查2002(NutritionRiskScreening2002,NRS2002)评分为2分,患者主观整体评估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)评分4分,中度营养不良,体质量指数(bodymassindex,BMI)26.22kg/m2,小腿围37cm,握力测定30.45kg,无肌少症风险｡实验室检查:血红蛋白101g/L,白蛋白35.9g/L｡经多学科讨论､术前准备和麻醉评估,于2021年12月22日行腹腔镜胃癌根治术(全胃切除)联合乙状结肠癌根治术｡术后病理检查示:胃浸润溃疡型中-低分化腺癌伴淋巴结转移性癌(Lauren分型:混合型),病理分期pT4aN1;(乙状结肠切除标本)肠隆起型中分化腺癌(普通型),病理分期pT3N0｡术后第1天血红蛋白80g/L,白蛋白25.5g/L,予全肠外营养支持,人血白蛋白20g/d静脉滴注｡术后第3天予肠内营养混悬液200mL鼻肠管内注入,后逐渐增至800mL;患者BMI25.86kg/m2,小腿围37cm,握力测定29.35kg,无肌少症风险｡术后第7天患者腹腔引流管引流出草绿色液体,无明显腹痛和发热等症状,予加强抗感染治疗,保持引流通畅;术后第13天(2022年1月4日),患者腹腔引流管1h内引流出350mL血性液体,急查血红蛋白51g/L,床边B型超声提示腹腔内中等量积液｡考虑术后出血,急诊行腹腔动脉造影提示胃十二指肠动脉分支动脉出血,遂行介入栓塞治疗｡栓塞后48h内患者血流动力学稳定,1月6日复查血红蛋白上升至68g/L｡患者术后食管-小肠和直肠吻合口均通畅,恢复半流质和软食饮食,排气排便良好,于术后第27天(2022年1月18日)出院｡

病例2,男性,67岁,因进食哽噎感2个月余入院｡入院前于当地医院胃镜示,(距门齿33cm)鳞状细胞癌(中-低分化),(距门齿30cm)鳞状细胞癌(高-中分化)｡为求进一步诊疗,2023年9月13日患者就诊于浙江大学医学院附属第一医院｡完善全腹增强CT检查示:胃贲门部和直乙状结肠交界区肿块,肿瘤性病变考虑,贲门前下方多发稍大淋巴结｡食管增强CT检查示:食管中段和胃底-贲门部管壁增厚,肿瘤考虑,胃贲门周围多发增大淋巴结｡完善肠镜示直乙交界肿物,病理检查提示腺癌｡患者有长期慢性支气管炎和肺气肿｡术前CT检查提示,两肺胸膜下多发肺大疱｡入院NRS评分为3分,PG-SGA评分8分,中度营养不良,BMI19.63kg/m2,小腿围30.5cm,握力测定17kg,可疑肌少症｡实验室检查:血红蛋白150g/L,白蛋白45.4g/L｡经多学科讨论､术前准备和麻醉评估,2023年10月9日行胸腹腔镜联合食管癌根治术+经腹直肠癌根治术(Dixon手术),术中行全食管切除､近端胃切除､乙状结肠和直肠切除,食管､胃和直肠切缘均阴性｡术后病理检查示:食管(中段)髓质型中分化鳞状细胞癌伴淋巴结转移性癌,病理分期pT3N1;胃贲门溃疡型中分化鳞状细胞癌伴淋巴结转移性癌,病理分期pT4N1;直肠隆起型中分化腺癌,病理分期pT2N0｡术后第1天血红蛋白106g/L,白蛋白32.2g/L,予全肠外营养,静脉补充白蛋白10g/d｡术后第3天予肠内营养混悬液400mL鼻肠管内注入,患者能耐受,后逐渐改为800mL鼻肠管内注入;患者BMI19.63kg/m2,小腿围30.5cm,握力测定16.50kg,可疑肌少症｡术后第3~5天,患者双侧胸壁和右上肢出现皮下气肿,伴胸闷气急,进行性加重｡2023年10月21日CT检查示,肺大疱破裂｡予皮下穿刺放气､加压包扎和胸腔穿刺置管等保守治疗后症状未改善,遂于术后第18天(2023年10月27日)行胸腔镜下肺大疱缝扎术,并于胸腔注入50%葡萄糖500mL,术后患者未出现胸闷,皮下气肿好转｡患者自术后第6天起由流质过渡至软食饮食,排气排便良好｡术后第14天患者NRS2002评分5分,PG-SGA评分8分,出院时,该患者NRS2002评分5分,PG-SGA评分6分,BMI17.63kg/m2,小腿围29.5cm,握力测定16.00kg,可疑肌少症｡加强营养管理后于术后第23天(2023年11月1日)出院｡

2例多重癌患者行同期手术前和术后均早期予营养筛查评估,术前予口服肠内营养补充,术后按照营养五阶梯疗法进行肠外和肠内营养干预｡术后跟踪随访3个月,2例患者恢复良好,营养相关指标正常范围,体质量增加,并行规律化疗,化疗耐受可｡

2、讨论

2.1以目标为导向的围手术期营养干预降低营养不良相关并发症

60%~85%的消化道肿瘤患者就诊时伴有营养不良｡消化系统多重癌患者营养不良发生率更高｡欧洲临床营养和代谢学会(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)指南推荐:预计围手术期>5d无法经口进食,或经口进食<50%的推荐摄入量>7d,应尽快开展围手术期营养治疗(首选肠内途径,包括口服和管饲营养)[5]｡本文2例同时多重癌患者均接受规范的围手术期营养干预,根据患者病情变化动态调整营养管理方案,降低营养不良相关并发症,以促进患者康复[6]｡

2.1.1营养风险筛查和营养状况评价营养不良遵循三级诊断体系,即营养筛查､营养评估和综合测定｡营养筛查:住院期间至少每周筛查1次;患者首次入院,主管护士采用NRS2002进行营养筛查[7];如营养筛查为阳性,联系营养师进一步会诊｡营养师采用PG-SGA量表对初筛阳性患者进行营养定量评估[8]｡进一步综合测定:结合患者病史､体格检查､实验室检查和人体测量等多项指标进行综合营养评定｡对因营养因素可能对患者临床结局产生影响的环节进行相关干预并给予相应的健康指导｡肌少症的诊断包括肌量减少､肌力减少和骨骼肌功能下降3个指标[9]｡

2.1.2术前营养支持ESPEN建议的每天目标营养供给量为热量104.60~125.52kJ/(kg·d),蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)｡2例患者术前NRS2002评分≥3分或PG-SGA评分≥4分｡根据围手术期营养相关指南[10],术前予以肠内营养支持为主的营养支持治疗,主管护士评估患者饮食习惯和生活方式,指导患者每天进食鸡蛋1个和馄饨或面条等半流质适量,口服肠内营养混悬液600mL/d直至手术｡

2.1.3术后营养支持本文2例患者均行消化系统多重癌同期手术,根据营养科会诊意见结合营养干预五阶梯模式制定术后营养方案｡在术后早期以全肠外营养为主,待胃肠功能恢复后逐步过渡至肠内营养,最终实现经口饮食｡病例1在术后并发腹腔出血时,通过暂停肠内营养和积极止血后恢复喂养的方案,保障营养支持的连续性｡病例2则通过渐进式饮食过渡,有效改善术前存在的肌少症风险｡术后3个月回访2例患者,均顺利进食半流质和软食,其中病例2体质量增加2.5kg｡对于接受消化道多重癌手术的患者,个体化的营养支持方案至关重要,需根据术后恢复情况动态调整营养干预方式,同时应建立长期随访机制以评估营养支持的远期效果｡

2.1.4合适营养治疗通路的选择营养治疗的通路包括鼻胃管､鼻肠管､胃/肠造口､输液港､中心静脉置管和经外周静脉中心静脉置管等｡因肠内营养具有符合人体生理过程､并发症少和营养供给全面等优点,所以当肠道功能恢复且可安全使用时,应及早开通肠内营养[6]｡胃肠道患者术后1~3d给予全胃肠外营养,术后3d患者肠蠕动恢复,予逐渐过渡肠内营养｡术前告知患者和家属鼻肠管对早期肠内营养的重要性和必要性,以及置管可能出现的不适感,让患者做好心理准备,提高患者的耐受心理｡合理选择鼻肠管的口径对于预防肠内营养相关并发症具有重要意义｡本文2例患者均使用口径16F的鼻肠管,起到术后减压和营养的双重作用,增加患者舒适度,减少鼻黏膜压力性损伤｡需做好鼻肠管的护理,加强营养液输注过程中的监测,结合患者的临床反应对营养液的输注速度和输注量进行调整,无菌操作,保证营养液不受污染,输注过程控制好营养液的温度,输注前后､连续输注的过程中每4小时使用30mL温开水冲洗管道1次,确保管道处于通畅状态,降低不良反应的发生｡2例患者术后第3天开始使用肠内营养,均能很好耐受｡术后2周拔除鼻肠管,恢复进口饮食｡

2.2心理干预提高患者对营养治疗的认知

同时多重癌发病率低,在患者入院时与患者及其家属沟通过程中,可明显观察到其对多重癌及其治疗模式和预后的担忧和对围手术期营养治疗缺乏重视｡医护团队应为患者提供个性化健康教育和营养宣教:(1)采用多种宣教方式(口头､宣教册､互联网医院平台咨询指导､微信公众号营养健康教育视频推送和视频直播等),健康教育时间点需涵盖围手术期全程(术前､术后和出院后),方式包括图片､营养教育视频､电子健康教育处方､三餐饮食推荐表和营养知识互动问答等;(2)进行疾病知识宣教和用药指导时,采取少量多次的方式,尽量避免短时间内提供大量疾病相关信息的情况,以提高学习效果,针对因知识缺乏出现的反复询问和确认,责任护士应耐心说明;(3)为患者提供个性化健康教育和营养宣教,术后留置高危导管(如胸腔闭式引流管和鼻肠管)的患者,指导正确放置胸腔壁式引流管和意外拔管后处理方法等｡在行肠内营养支持前,耐心向患者及其家属解释营养在消化道肿瘤患者中的重要性和必要性,以及在肠内营养输注过程中可能出现的不适,如恶心､呕吐和腹泻等症状,取得患者配合｡2例患者在医护团队的指导下,患者及其家属对多重癌治疗和预后有了一定的认识,对营养干预在消化道肿瘤患者的围手术期重要性和未来疾病的长期治疗､随访､生活质量提高方面的意识均有所提高,同时家属对围手术期患者照护的知识水平有提高,能配合患者住院期间的治疗和护理,顺利接受在院和出院的相关健康指导｡

2.3运动指导

研究表明,运动可降低肿瘤发生风险,抑制肿瘤生长[11]｡运动可降低肿瘤的复发风险并改善肿瘤患者的预后,提高抗肿瘤治疗的疗效,改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关不良反应,提高患者的生活质量｡在胃肠道肿瘤治疗期间实施早期的床上抗阻运动,可增加患者肌肉力量,改善术后乏力等症状,减少抑郁与焦虑等负性情绪,促进术后康复[12]｡康复科会诊共同评估或制订运动处方前,需了解患者的病史､合并的慢性疾病､健康状况和运动禁忌证,可指导患者术前进行规律的有氧运功和抗阻运功,进行渐进式放松练习｡训练频率可每天1次､每周3次或每周2次,每次训练时间15~60min｡指导术后患者进行功能康复训练,如呼吸训练:如吹气球,患者先一口气吹起1个小型气球,之后继续慢慢吹气,持续>5s,每天3次,每次3min;腹式呼吸和有效咳嗽训练,患者取坐位,身体稍前倾,深吸一口气,立刻进行短促有力的咳嗽,每天4组,每次10组｡本文2例患者术前均掌握围手术期运动的方法并实施,包括术后深呼吸､有效咳嗽和吹气球等呼吸功能训练法｡术后24h在康复师指导下进行床上翻身坐起,下肢交替屈曲､踝泵运动和抗阻力训练方法｡术后48h室内行走30min,后逐渐增加时间,直至出院｡

2.4营养干预在预防和治疗消化道手术并发症中的作用

2.4.1出血腹腔出血高发在术后早期24~48h内,迟发性出血发生的病因复杂,与吻合口瘘､肠瘘和腹腔感染等并发症密切相关｡因上述并发症导致血管侵蚀的患者往往有更高的术后重度出血､再出血和死亡的发生率,需要立即明确诊断并给予有效干预措施[13]｡病例1术后出血考虑由十二指肠残端瘘引起的局部腹腔感染相关,出血处理及时､有效,残端瘘经保守治疗后腹腔引流液逐渐减少,患者进食半流质,无发热和腹痛等不适,炎性反应指标正常,术后3个月随访,十二指肠区域无明显积液,提示残端瘘好转,无再出血隐患｡

腹腔出血属外科术后严重并发症,术后需严密观察并记录患者的意识状态､生命体征､尿量､皮肤色泽与温湿度､切口渗液和引流液量及其性质,监测中心静脉压和血常规等指标｡同时可进行休克指数判断患者是否存在休克并评估休克程度｡本例患者术后14d腹腔引流管内引出350mL血性液体,床边B型超声和血常规均显示出血,予即刻开辟多条静脉通路,包括颈内静脉双腔留置管和外周静脉留置针,予快速补液的同时急诊行介入术,术后监测患者血流动力学稳定,腹腔引流管无血性液体引出｡因此早期发现并及时处理可有效防止患者出现低血容量性休克或死亡｡术后消化道瘘和感染等并发症与患者围手术期的不良营养状态也有一定相关性｡研究表明,胃癌手术患者的营养支持能降低吻合口瘘和感染性并发症发生率,缩短住院时间[14]｡介入止血术后,在保证十二指肠周围引流通畅的同时,及时给予静脉和肠内营养支持,尽早恢复经口饮食,能够加快组织愈合,促进患者康复｡

2.4.2气胸气胸主要致病因素是由于肺大疱的破裂｡术后出现气胸和肺大泡破裂与患者基础疾病,胸部手术操作和营养状况有一定的相关性｡营养不良会影响患者的免疫功能和组织的修复能力｡营养不良导致的蛋白质缺乏可能会影响伤口愈合和肺部组织的完整性,进而增加气胸和肺大泡破裂的风险｡气胸患者出现胸痛和呼吸困难,随着病情进展,症状会有所加重,若未得到紧急救治,患者会因极度缺氧面临生命危险｡气胸是病例2患者的术后严重并发症,其发生与患者原发疾病(慢性支气管炎和肺气肿)有关,胸腔手术操作和术后蛋白质缺乏是诱发自发性气胸的因素｡胸部手术术后需常规保持患者引流管引流通畅,无菌密闭同时,责任护士每天8:00倾倒引流液体,并及时记录反馈,每班均需密切观察胸腔闭式引流水注波动情况,患者有无胸痛和呼吸困难等主诉｡本例患者术后出现胸壁皮下气肿,纵隔引流管有大量气体引出,并出现胸闷症状,主管护士均第一时间发现,通知医生及时处理,同时指导患者保持情绪稳定,进行有规律的深呼吸,不要用力咳嗽和用力排便,有效防范保证患者病情进一步加重｡该病例术后静脉补充白蛋白10g/d｡术后第3天予肠内营养混悬液400~800mL鼻肠管内注入,2023年10月27日行肺大疱切除结扎术,后症状稳定｡

2.5小结

近年来,随着检查技术的提升和治疗策略的优化,多重癌的病例报道增多｡外科手术是多重癌尤其是食管和胃肠道的多重癌的首选方案｡本文2例患者均接受同期手术治疗,并在手术过程中行消化道重建｡由于手术的复杂性和创伤性较大,术后营养相关和手术相关并发症的发生率较高｡针对此类患者,必须依据其基础营养状况和胃肠功能的个体差异,实施定制化的营养干预措施｡此外,加强围手术期的诊断､治疗和护理工作至关重要,包括早期进行全面的营养筛查､评估和干预,以及加强心理和运动指导｡术后应动态监测患者的生命体征和实验室指标,密切观察各引流管情况,早期识别并干预可能出现的并发症｡通过实施全程动态调整的营养管理策略,有助于患者早日康复并提升其生活质量｡本文2例患者均顺利出院,表明精准的围手术期营养管理策略能够使患者更有效地从手术治疗中获益｡

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基金资助:浙江省医药卫生科技项目(2021KY691);

文章来源:章海滨,章静,陈艳妍,等.消化系统同时多重癌患者围手术期并发症的营养管理[J].实用肿瘤杂志,2025,40(04):371-375.