原发性痛经(primarydysmenorrhea,PD)是由内分泌功能失调引起的痛经,而非生殖器官器质性病变引起[1],痛经随月经周期出现下腹部疼痛,可伴随恶心､头痛､腹泻等症状｡PD的发生群体多为青春期少女和未婚或未孕的女性,在女大学生及女青年人群中,PD发生率为71.80%~79.94%[2-4]｡PD呈周期性发作,对患者的正常工作和生活质量有不同程度的影响,严重者会出现心理不适,导致抑郁､焦虑和睡眠质量低下｡有研究显示,引起PD的常见因素之一即为精神状态异常[5],而痛经反过来也影响女性的精神状态[6]｡

1979年,国际疼痛学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)定义疼痛为与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉､情感体验或描述[7],强调组织损伤,即疼痛的感觉在疼痛中为先决条件｡2020年IASP将疼痛的定义修订为令人不愉快的感觉和情绪情感体验[8],并且将其分为痛感觉､痛情绪､痛认知3个维度,注重情感体验,强调痛情绪､痛认知与痛感觉同样是评价疼痛的重要维度｡

在中医学理论中,精神､心理､情志都归属于“神”｡因此,本研究从疼痛的新定义出发,挖掘PD与神的联系,探讨调神定痛法治疗PD的思路｡

1、中医学对原发性痛经的认识

1.1病因病机及治疗

根据PD患者的临床症状和表现,其可归属于中医学“经行腹痛”范畴[9]｡《金匮要略·妇人杂病脉证并治》[10]云“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”,指出经水不畅､少腹满痛的症状周期性出现｡《诸病源候论》[11]首次提出“月水来腹痛候”,“其经血虚,血气动于风冷,风冷与血气相击,故令痛也”,指出痛经为本虚标实之证,劳伤血气以致体虚,风冷外客导致血气凝结而发为痛经｡《妇人规》[12]记载:“经行腹痛,证有虚实｡实者或因寒凝,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者有因血虚,有因气虚｡”归纳了痛经的常见病因｡《济生方·妇人门》[13]指出痛经与七情关系密切,其中玄胡索汤主治妇女室女,七情伤感,遂使气与血并,心腹作痛,或连背脊,上下攻刺,经侯不调,一切血气疼痛,诸药合用共奏行气活血､通经止痛之效｡《傅青主女科》[14]言“妇人有经前腹疼数日……舒则通畅,郁则不扬,经欲行而肝不应,则抑拂其气而生”,指出情志不畅可引起痛经｡PD病因繁多,现代中医学认为其主要与饮食生冷､情志不畅､起居不慎､先天禀赋等因素有关,其发生与经前､经期气血下注冲任､胞宫的周期性生理变化关系密切｡寒凝､气滞等使冲任瘀阻,气血运行不畅,胞宫经血流通受阻,不通则痛;气血虚弱､肾气亏损等使冲任虚损,则胞宫及经脉失于濡养,不荣则通｡

其治疗原则以止痛为核心,以调理胞宫､冲任气血为主要治法,同时根据证候虚实以及在气在血进行具体施治｡内治法主要采用中药复方分阶段治疗,调整脏腑功能;外治法包括针刺､艾灸､耳穴贴压､穴位埋线等疗法,通过刺激相关穴位,调节脏腑功能及冲任气血,改善PD患者症状,多针对其血瘀､寒凝的发病机制而以疏经通络､温经止痛为治则,较少关注神对本病发生､发展的影响｡

1.2神对调控疼痛的重要性

《素问·五常政大论》云“根于中者,命曰神机,神去则机息”[15]141｡《素问·上古天真论》云“虚邪贼风,避之有时,恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来?”[15]2指出虚邪贼风侵袭,唯有精神内守,方可不被疾病缠身,强调了神对疾病调控的重要性｡痛经以经期小腹部疼痛为主要特征,疼痛不单是一种生理感觉,同时也包括对这种感觉的情感反应,二者都囊括于中医学“神”的范畴[16]｡

神为生命的枢纽,主宰人的精神意识感觉运动｡神由精､气､血化生而来,同时对精气血有调控作用｡《素问·移精变气论》言“得神者昌,失神者亡”[15]23,指出神对人体的重要性｡元神与识神共存,脑中为元神,心中为识神｡《医学衷中参西录》[17]云“元神者无思无虑,自然虚灵也”｡元神是先天之神,调控五脏六腑等内脏器官的生理活动,不以人的意志为转移,主宰人体生命活动的根本｡“识神者有思有虑,灵而不虚也”[17],识神为后天之神,是在后天不断的生长过程中逐渐形成的[18-19],其外在表现是人们具体的思维意识,其中包括机体对疼痛的感知｡

“形神合一”是中医学治疗疾病的独特之处,即治疗疾病除关注形体即脏腑功能外,应同时注重神对机体产生的影响｡针灸治疗疾病不能单纯针对有形的脏腑功能损伤进行治疗,切不可“头痛医头､脚痛医脚”,更要重视神是否能够对机体产生正确的调控作用｡当代针灸大师石学敏院士对“神”的概念进行深入探讨,并对“神”的生理､病理及诊治加以概括,认为神之所在,脑为元神之府;神之所主,人体的一切生命活动;神之所病,百病始生皆本于神;神之所治,凡刺之法必先调神[20]｡

2、西医学对原发性痛经的认识

2.1病因病机及治疗

PD的病因复杂,精神心理因素､不良嗜好(如吸烟､饮酒等)､生理因素(如子宫颈狭窄)､遗传因素均可导致PD｡不良的心理状态是导致PD恶化的常见因素,通过对痛觉感知的影响,使疼痛阈值下降,同时可能导致情绪不稳定｡在外界不良因素以及长期压力的作用下,变得精神紧张,思虑忧愁,导致生理功能失常,精神不振､神疲乏力｡这种负面情绪长期作用于身体,通过神经系统影响腺垂体功能,进而导致内分泌系统紊乱,刺激子宫,从而导致痛经发生,并影响其严重程度｡PD的发病机制与前列腺素(PG)､缩宫素(OT)､雌二醇(E2)与孕酮(P)等激素水平关系密切,PG､OT及E2水平升高可引起子宫平滑肌痉挛收缩而导致痛经;E2还可促使子宫内膜发育,增加子宫平滑肌对OT的敏感性,增强子宫平滑肌收缩,导致痛经及加重;P则可降低E2活性,从而减少子宫内膜对OT的敏感性,使子宫平滑肌减少收缩,故P水平升高对缓解痛经起重要作用｡

现代医学治疗PD的方法主要包括药物治疗､物理疗法､手术治疗等,其中使用虚拟现实技术(virtualreality,VR)分散注意力来减少机体疼痛的治疗方法被称为“分心疗法”,可降低PD患者的疼痛程度[21]｡在某种意义上,分心疗法是通过调节机体的心理､情绪进行治疗｡现代医学治疗方法多样,但其欠缺对机体个体化的考虑｡

2.2疼痛的新定义

2020年IASP将“疼痛”的定义修改为:一种令人不愉快的感觉和情绪情感体验[6],此定义适用于急性疼痛､慢性疼痛等所有疼痛状况｡疼痛是某个或某些部位的一种感觉,而这种感觉通常是不愉快的｡此外,有部分人群在没有生理损伤的情况下自我感觉疼痛,这种情况与自身心理有关[6]｡疼痛的新定义除关注组织损伤外,同时重视情绪､情感体验,强调心理感觉的重要性｡疼痛不仅对生理功能产生影响,对心理健康也会产生不利影响｡疼痛中情感体验与生理功能损伤之间是对应的,故通过某些治疗手段调节情绪对于疼痛的治疗是不可或缺的｡如何调节､何时调节,应将疼痛的3个维度整合到疼痛的治疗中｡疼痛包括痛感觉､痛情绪､痛认知3个维度,痛感觉是因疼痛所致的一种不愉快的感觉体验;痛情绪是由疼痛诱发的恐惧､紧张､焦虑､抑郁等[22-23];痛认知表达方式包括对疼痛的注意､预期､记忆和语言的使用等,痛认知作为疼痛的重要成分在于认知能改变疼痛感觉[22-24]｡

3、疼痛与调神定痛法

调神定痛法中“定”有安定之意,通过调神的手段,达到安定疼痛的目的,重视患者的整体治疗,身心同治｡疼痛总因“不通”或“不荣”所致,总属气血失和的范畴,故痛感觉与形质损伤相关;痛情绪对应七情,《三因极一病证方论·九痛叙论》[25]载“若五脏内动,以七情……发为痞痛”,说明七情失调可以直接或间接导致疼痛;而痛认知因以人的意志为转移而与识神相关｡

对于疼痛的调控不仅可通过针刺调和气血､疏经通络恢复其形质从而直接调节痛感觉,还可通过针刺安神定志,使情绪平稳､气血安和,从而使识神对气血运行状态进行积极调控,达到对痛情绪和痛认知的干预｡通过干预痛情绪和痛认知,间接影响痛感觉;通过调节痛感觉,间接影响痛情绪和痛认知｡正如《素问·上古天真论》所阐释“故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”[15]2,体现了形神的紧密联系,通过调神达到“制其神,令气易行”,进而使疼痛缓解｡

调神定痛法立足于中医学整体思维,与疼痛的新认知相互交融｡在治疗疾病时,除治疗疾病本身外,更应关注神的调控作用,通过对神的调控而缓解疼痛｡

4、调神定痛法针刺治疗原发性痛经的思路

PD患者除伴有生理不适症状外,常伴有焦虑､抑郁､睡眠质量低下等精神情志异常｡大量研究表明,精神压力､家族史和抑郁情绪等因素对痛经严重程度有较大影响,负面情绪通过影响神经-内分泌轴和自主神经系统功能,间接导致子宫功能失调,使痛经发生[26-27];负面情绪会降低患者的痛阈,使痛经症状主观上加重[28]｡痛经与不良情绪二者互为因果､相互影响,形成恶性循环,严重影响患者的生活质量｡

目前,中西医治疗PD均从缓解疼痛入手,而对精神､神志､心理等因素给本病带来的影响尚欠重视｡笔者根据对疼痛的新认知,并结合目前PD治疗现状和临床经验,创新性地提出以调神定痛为切入点,在毫针针刺的基础上加用鍉针,通过对神的调控来达到治疗目的｡针刺治疗从痛感觉､痛情绪､痛认知3个维度进行,不仅定痛,更重视调神,通过有效调节情绪变化和认知功能来干预疼痛诱发的情绪和认知改变,即通过对神的调控来达到安定疼痛的目的｡对PD的治疗从3个维度进行治疗,温经止痛,促使气血调和;更重视调神,减轻患者焦虑､抑郁等负面情绪的影响;通过深度挖掘调神配穴达到调神治病的目的,以提高治疗PD的疗效｡

4.1调神定痛法选穴思路

治疗PD常选用的穴位为三阴交､地机､子宫等,用以调和气血､温经止痛;再加具有调神作用的百会､神庭､神门,调神以定痛｡配穴:寒凝血瘀配关元､归来,气滞血瘀配太冲､血海,气血虚弱配气海､血海,肾气亏损配肾俞､太溪｡

三阴交为足三阴经交会穴,对肝脾肾的功能起调节作用;且此穴为足三阴经与任脉的交会穴,任脉起于胞宫,为阴脉之海,针刺三阴交通过调理任脉功能而缓解痛经｡此外,三阴交可调补三阴经之气血,疼痛总因“不荣”“不通”,通过针刺三阴交使气血正常运行,恢复气血的正常功能,从而治疗PD｡地机为足太阴经郄穴,为气血藏聚部位,其经脉循行于少腹部,经脉所过,主治所及;且脾统血,对女子经血藏泄起统摄作用,故可调血通经止痛｡子宫为经外奇穴,此穴位置与胞宫的现代解剖学位置接近,具暖宫调经､行气止痛之效｡

百会､神庭为督脉之穴,督脉入络脑,“脑为元神之府”“脑对五脏六腑生理功能起主宰作用”｡百会穴又称三阳五会,是百脉之气汇聚处,针刺百会可以调节大脑中5-羟色胺(5-HT)､去甲肾上腺素(NE)等神经递质水平[29],从而减少不良情绪的产生｡神庭为神光所结之庭､脑府之庭堂,神庭位于大脑额叶分布区,额叶影响精神､情志,通过刺激神庭可使“气至病所”而改善额叶功能,针刺干预对中央前回､颞中回和颞下回的灰质体积以及额叶､颞叶和边缘叶的脑功能活动产生积极影响[30]｡神庭与百会常伍用以治疗与神志及精神相关的疾病｡神门为手少阴心经原穴,为心之原气输注､留止之处,心主神明,“心为五脏六腑之大主”,针刺神门穴能激活大脑左侧脑岛等与语言､认知功能､情绪控制等相关的脑功能区[31]｡以上调神穴位配合温经止痛穴位,共奏调神定痛之功｡

4.2调神定痛法操作思路及方法

鍉针起源于九针,是一种无创性用于体外按压的针具,以其操控便捷的优势被广泛用于临床｡《灵枢·九针十二原第一》载“鍉针者,锋如黍粟之锐,主按脉勿陷以致其气”,对鍉针的形状及主治进行了描述,即针尖像黍粟,锐而不尖,有按摩经脉､导气和血的作用｡鍉针用于治疗日本东京大震灾后患有创伤精神紧张性障碍､抑郁症和外伤的患者有显著疗效[32]｡

“按已刺”是《内经》中的经典刺法,是指先按相应腧穴或部位而后针刺治疗,在临床中运用于痛症有独特疗效｡临床治疗PD先通过鍉针按压所选穴位进行“移神”,即通过鍉针在施术前点按,转移机体的注意力,按压三阴交､地机､百会､神庭､神门将“神”从疼痛部位转移､聚集到远端的刺激点上[33],按压刺激子宫穴调节内部脏器机能,减轻疼痛;继而以毫针针刺“调神”,最终达到“定痛”｡

首先用鍉针对所选穴位进行点按,做小幅度旋转,点按深度以患者耐受为度,使穴位从正常状态下的相对“沉寂”状态进入相对“激活”状态[34]｡每穴点按1min,患者对穴位刺激感觉减弱,即从相对“激活”逐渐恢复到相对“沉寂”时,停止点按｡若刺激感觉无明显改变,可酌情延长点按时间｡鍉针点按结束后进行毫针针刺治疗,以上诸穴得气后均行平补平泻手法,留针30min后出针｡于经前1周开始治疗,1次/d,连续治疗5d,为1个疗程,连续治疗3个疗程｡

5、小结

疼痛是一种多维度的复杂的生理心理活动,故对以疼痛为主要特征的PD,不仅需要从生理上缓解症状,同时要对心理状态进行调节,二者相互影响｡现代医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式发展,越发注重心理因素及社会因素对疾病的影响｡疼痛的新定义对PD有了更深层次的理解,《灵枢·本神》曰“凡刺之法,必先本于神”,强调针灸治疗疾病以“调神”为本,得神者昌,可通过调神调节疼痛｡本研究基于中西医学理论对于PD的认识,在疼痛新定义的基础上创新性地运用调神定痛法治疗PD,有望为临床工作者提供一定的借鉴,今后仍需通过大量的临床实践加以证实｡

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基金资助:山西中医药大学博士科研启动基金资助(2023BK46);

文章来源:刘懿凤,张思渊,胡洋,等.调神定痛法针刺治疗原发性痛经的思路[J].山西中医药大学学报,2025,26(02):222-226.