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温针灸治疗神经根型颈椎病随机对照研究的Meta分析

2021-10-29 103 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价温针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法:通过计算机检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Embase数据库,同时辅以手工检索,检索自建库起时至2020年10月31日所有温针灸治疗神经根型颈椎病的随机对照临床研究文献。根据文献纳入与排除标准,将最终纳入的文献进行数据提取,使用Cochrane偏倚风险评估工具进行风险分析,最后采用Revman 5.3软件进行Meta分析。结果:最终纳入文献13篇,研究对象总计1012例。Meta分析结果显示,治疗组总有效率优于对照组[OR=5.25,95%CI(3.29,8.38),Z=6.94,P<0.00001],治疗组在改善VAS方面优于对照组[WMD=-1.94,95%CI(-2.19,-1.69),Z=14.98,P<0.00001]。结论:温针灸可以有效治疗神经根型颈椎病,减轻疼痛症状。但由于本研究文献质量普遍不足,循证学证据质量较低,仍需高质量的随机对照研究来证实。

关键词：
手术治疗
温针灸
神经根型颈椎病
随机对照试验
颈椎病
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颈椎病是一种以颈椎退行性改变为病理基础的临床常见病症[1]。在各型颈椎病中又以神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy,CSR）最为多见，约占颈椎病发病的60%～70%[2]，主要表现为与受累脊神经分布区域一致的疼痛、麻木、皮肤感觉减退等[3]。CSR的治疗可分为手术治疗、保守治疗，手术治疗有适应症、禁忌症限制，除却极少数病情严重的CSR患者需要手术治疗，大部分患者原则上采用保守治疗。而传统中医针刺、艾灸等在CSR的保守治疗中占有很大的比例和社会需求。观察历年文献，关于温针灸治疗CSR的报道亦不鲜见，但循证学证据较少。因此，本研究收集温针灸疗法治疗CSR的临床随机对照研究进行质量评价及Meta分析，为温针灸治疗CSR提供循证学依据。

1、资料与方法

1.1文献检索策略及筛选

由两名研究人员独立用计算机检索中国知网数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、中国维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、Pub Med、the Cochrane Library、Embase数据库，辅以手工检索，检索时间为自建库起时至2020年10月31日。检索的中文检关键词为：(1)温针灸；(2)温针；(3)温针疗法；(4)烧柄针；(5)针柄灸；(6)神经根型颈椎病。中文检索式为：[(1)OR(2)OR(3)OR(4)OR(5)]AND(6)。检索的英文关键词为：(1) warming needle moxibustion;(2) warming needle;(3) warming needling;(4) warming acupuncture;(5)warming acupuncture therapy;(6) warming needling therapy;(7)cervical spondylotic radiculopathy;(8)neck pain with radiculopathy。英文检索式为：[(1) OR (2)OR(3)OR(4)OR(5)OR(6)]AND[(7)OR(8)]。将检索到的文献汇总，排除重复文献。根据文献纳入及排除标准，通过阅读文献的标题及摘要后进行初筛，获取可能合格的相关文献全文，阅读后进行进一步评估筛选。如两位研究人员产生分歧，则交由第三方处理，或向专家咨询，确定最终合适的随机对照试验纳入本Meta分析中。

1.2纳入与排除标准

1.2.1文献纳入标准

(1)研究设计：2020年10月31日之前的国内外期刊发表的有关温针灸治疗CSR的随机对照试验（RCT），不限是否采用盲法及分配隐藏。(2)研究对象：患者的一般资料如国籍、性别、年龄、发病时间均不限；研究对象确诊为CSR：文中有明确的诊断标准或诊断依据，如1994年《中医病证诊断疗效标准》[3]、1992年《第二届颈椎病专题座谈会记要》[4]或2008年《第三届颈椎病专题座谈会纪要》[5]；自拟标准符合CSR症状及体征。(3)干预措施：治疗组采用单纯温针灸，或温针灸合并其他疗法；治疗组为单纯温针灸者，对照组可为任何措施；若治疗组为温针灸合并其他疗法，对照组不予温针灸且与治疗组其他疗法完全相同。(4)结局指标：主要结局指标为CSR干预后的总有效率。

1.2.2文献排除标准

(1)文献类型为综述类文献、学位论文、会议论文、动物实验、病例或经验报道等；(2)研究类型为非随机对照试验；(3)相同数据重复发表者；(4)研究分组为3组及3组以上。

1.3文献质量评价与资料提取

由两名研究人员独立使用Cochrane偏倚风险评估工具[6]，当产生分歧时，由第三方讨论决定。资料提取项目包括：标题、第一作者、发表年份、样本量、患者一般资料等信息；随机方法、盲法的实施、分配隐藏、干预措施、脱落情况、随访情况、文献数据完整性等方法学信息；诊断标准、疗效判定标准、结局指标等其他信息。

1.4统计方法

采用Rev Man 5.3进行统计学分析。计数资料采用合并的比值比（OR）及其95%CI表示疗效效应量，计量资料则采用权重均数差（WMD）及其95%CI表示疗效效应量。当不存在异质性或异质性较低时（P≥0.1或I2≤50%），采用固定效应模型分析；当有明显异质性时（P<0.1或I2>50%），可寻找异质性可能的来源，如未找到异质性来源，则采用随机效应模型分析。并绘制发表偏倚的漏斗图。

2、结果

2.1文献检索结果

通过检索上述数据库共获得674篇文献，将文献题录导入Note Express软件查重后剔除261篇重复文献。阅读文章标题及摘要，排除内容与本项目无关、干预措施不符合、观察对象非CSR患者、综述类文献、学位论文、会议论文、动物实验等318篇文献，然后通过阅览全文，排除干预措施不符合、诊疗标准不明确、研究分组不符合、非RCT研究、疗程未提及等82篇文献，最终纳入符合条件文献13篇，见图1。

图1文献检索流程图

2.2纳入文献基本特征

纳入文献基本特征见表1。所纳文献研究对象共1012例，平均病例数约为77.85例。治疗组采用单纯温针灸4篇：其中单纯温针灸与对照组电针相比1篇[7]，单纯温针灸与对照组普通针刺相比3篇[11,13,17]。治疗组采用温针灸合并其他治疗方法9篇：温针灸+电针5篇[9,10,12,15,19]，温针灸+牵引3篇[8,16,18]，温针灸+中药汤剂1篇[14]。所纳文献均采用总有效率为结局指标，有4篇文献使用VAS量表评分作为次要指标[13,14,18,19]。有6篇文献描述了随访情况[9,10,12,15,16,19]，随访时间从10天、1个月、3个月、1年不等。有1篇文献提到治疗组脱落2例[16]。所纳文献温针灸所用穴位频次从高到底依次为：相应节段颈夹脊、大椎、风池、肩井、大杼、阿是穴、风府、天柱、颈百劳、天宗、手三里。根据所纳文献选穴频次分析，目前温针灸治疗神经根型颈椎病施灸穴位以相应节段颈夹脊为主：其中有6篇文献[8,10,12,14,18,19]仅在夹脊穴处施以温针灸，5篇文献[7,9,11,15,17]采用夹脊穴联合其他穴位进行温针灸，穴位使用具体频数分布见图2。在疗效评定标准方面，尚未形成统一的疗效评价标准。有5篇文章采用《中医病证诊断疗效标准》[9,10,11,16,17],1篇文献采用《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[7],1篇文献采用《常见疾病的诊断与疗效判定（标准）》[8],2篇文献采用《中药新药临床研究指导原则》[14,18],1篇文献采用《颈椎病中医诊疗标准》[13],3篇文献未提及疗效评价标准出处[12,15,19]。

注：(1)总有效率(2)VAS评分(3)田中靖久颈椎病症状20分法量表（the 20-score scales)(4)疼痛评定指数评分（PRI)(5)疼痛强度评分（PPI)(6)颈椎病临床评价量表(7)疼痛数字评分法（NRS)(8)颈椎病颈椎功能评定表(9)强度-时间曲线(10)颈椎病症状功能评分

图2穴位使用频数分布图

2.3纳入文献质量评价

所纳文献均为RCT研究，其中有2篇文献使用随机数字表法[16,19],11篇文献仅在文中见“随机”字样[7,8,9,10,11,12,13,14,15,17,18],1篇文献使用随机数字表法并随机信封隐藏[16]，所有文献均未提及盲法，有6篇文献[9,10,12,15,16,19]提及随访，但随访时间不统一，1篇文献[16]报道了治疗组2例脱落，其余文献均未提及病例脱落情况。所纳文献结局数据均完整，具体方法学质量评价见表2，偏倚风险分析及总结见图3。

表2纳入文献方法学质量评价

图3纳入文献偏倚风险分析及偏倚风险总结

2.6研究结果

2.6.1总有效率

所纳13篇文献均统计了总有效率，治愈、显效、好转均作为有效处理。所纳文献异质性检验：未见明显统计学异质性（I2=0%,P=0.99），采用固定效应模型进行统计分析。森林图分析结果见图4:[OR=5.25,95%CI(3.29,8.38),Z=6.94,P<0.00001]。提示治疗组与对照组总有效率差异有统计学意义，治疗组优于对照组。

图4干预后总有效率Meta分析

2.6.2 VAS评分

所纳文献中有4篇采用VAS评分量表进行疗效分析[13,14,18,19]。治疗组与对照组干预后VAS评分相比，异质性较低（I2=51%,P=0.11），采用固定效应模型进行统计分析。森林图分析结果见图5:[WMD=-1.94,95%CI(-2.19,-1.69),Z=14.98,P<0.00001]。说明两组干预后VAS评分差异有统计学意义，治疗组在减轻疼痛方面优于对照组。

图5干预后VAS评分Meta分析

2.6.3发表偏倚

温针灸治疗CSR总有效率漏斗图对称性欠佳，说明所纳文献可能发表偏倚。可能为治疗组干预方式不一致、疗效评价指标不统一、所纳文献方法学质量差异、小样本阴性结果未发表等原因所致。见图6。

图6温针灸治疗CSR总有效率Meta分析漏斗图

3、讨论

现代医学研究发现，CSR总的发病机制离不开机械性压迫[20,21]、炎性刺激[22,23]、自身免疫应答[24,25]三个方面的相互作用[26]。温针灸治疗CSR可能与针刺与艾灸均能发挥镇痛、抗炎、调节免疫等作用[27,28,29,30]有关。我国传统医学认为，后项部循行的经脉包括督脉、足太阳膀胱经等，此处易感受风寒之邪而发病[31]，在颈夹脊等局部穴位施以温针灸治疗，能使艾灸燃烧的热力及艾叶的功效直达病所，疏通后项部经脉，调理气血阴阳，促进患者康复。本研究Meta分析的结果表明：(1)在总有效率方面，温针灸优于普通针刺或电针，温针灸结合其他疗法由于单纯其他疗法；(2)温针灸可以减轻CSR患者的疼痛症状；(3)根据所纳文献选穴频次分析，目前主要以温针灸相应节段颈夹脊穴为主治疗CSR。说明基于现有的临床证据，温针灸可以有效治疗CSR，减轻患者疼痛症状。

然而本研究存在一定的局限性：其一，对随机分配、分配隐藏、盲法等过程的方法学质量不够重视。其二，纳入文献存在一些共性问题：(1)所纳文献样本量普遍较小，且均未提及样本量估算；(2)疗程的选择主观性较强，针灸频率及治疗次数等未形成统一，产生的累积效应因此会有差异；(3)疗效评定标准不统一，可能将直接影响文献研究结果；(4)评价指标不全面，所纳文献结局指标中关于CSR的麻木症状评价量表较少，对温针灸治疗CSR麻木症状的作用评估方面有所欠缺；(5)辨证选穴不够重视，仅有少数文献提及患者的辩证分型及相应配穴方案。温针灸作为一种干预方法，需要配合患者的辨证分型或穴位辩证，在发挥疗效的基础上兼顾中医的个体化治疗，以增加临床操作的实用性。其三，所有文献均未提及安全性评价。温针灸引起的不良反应包括晕针、皮下血肿、皮肤红肿、尤其是烫伤、感染等，需做好应急备案及详细记录。由于本研究纳入文献质量普遍不足，循证学证据质量较低，研究结论仍需高质量的随机对照研究来进一步证实。

参考文献：

[2]刘继茂中医推拿治疗神经根型颈椎病的临床研究进展[J].内蒙古中医药,2018,37(8):123-124.

[3]国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准[S]南京南京大学出版社, 1994:189-190.

[4]孙宇,李贵存第二届颈椎病专题座谈会纪要[J]解放军医学杂志, 1994.2(6)-:156-158.

[5]李增春.陈德玉,吴德升,等第三届颈椎病专题座谈会记要[J]中华外科杂志,2008 .46(23):1796-1799.

[6]吴婷婷,刘丹璐黄娇等偏倚风险评估I具在针刺Cochrane系统评价中的应用[J]中国循证医学杂志2014,14(3):361-364.

[7]李蔚温针灸颈夹脊穴治疗神经根型颈椎病32例[J].福建中医药2002,33(3):20.

[8]李铜军,张洪坤,于志国温针､牵引治疗神经根型颈椎病60例的疗效观察[J].中医药信息,2011,28(4):104.

[9]包金.针灸治疗神经根型颈椎病32例临床疗效观察[J]医学信息,2011 ,24(6):2838.

[10]梁日楚神经根型颈椎病不同针灸方法治疗效果分析[J]中外医学研究,2011 ,9(36):52-53.

[11]郭淑颖.温针灸治疗神经根型颈椎病45例疗效观察[J].黑龙江医学,2014,38(8):922-923.

[12]孙九凤.不同针灸方法治疗神经根型颈椎病效果分析[J].亚太传统医药,2014, 10(23):87-88.