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“醒脑开窍”针法对脑外伤植物状态患者的促醒效应

2021-11-13 68 上传者：管理员

摘要：目的:在综合康复训练基础上,观察"醒脑开窍"针法对脑外伤植物状态患者的临床促醒疗效。方法:将100例脑外伤植物状态患者随机分为观察组(50例,脱落2例)和对照组(50例)。两组均给予常规临床治疗。对照组予康复和高压氧治疗;观察组在对照组基础上给予"醒脑开窍"针法,穴取内关、水沟、三阴交、尺泽、委中、合谷、太冲。均每天1次,每周治疗5d、休息2d,连续治疗30d。观察两组患者治疗前和治疗10、20、30d格拉斯哥昏迷量表(GCS)、改良国际昏迷恢复量表(CRS-R)评分,治疗结束后比较两组清醒率。结果:治疗10、20、30d,两组患者GCS评分、CRS-R评分均较治疗前增加(P<0.01),且观察组高于对照组(P<0.01);治疗结束后,观察组清醒率为16.7%(8/48),高于对照组的12.0%(6/50,P<0.01)。结论:在综合全面的康复促醒治疗基础上联合"醒脑开窍"针法可促进脑外伤植物状态患者意识水平恢复。

关键词：
康复治疗
植物状态
脑外伤
醒脑开窍
针灸促醒效应
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重型脑损伤导致的意识障碍（DOC）是车祸、高处坠落等外伤导致的严重并发症，部分存活的患者存在程度不同的意识障碍，如昏迷、植物状态（VS）及持续植物状态（PVS）等。目前国内外针对植物状态促醒的治疗有高压氧、综合感觉刺激、电刺激、磁刺激等[1,2,3]。在我国，针灸是昏迷促醒中不可或缺的一部分，其中“醒脑开窍”针法被纳入2018年发布的《神经重症康复中国专家共识（上）》[4]中，作为治疗中风的特殊疗法，该针刺方法可治疗中风后运动功能障碍、中风后抑郁等多种功能障碍[5]。但围绕该针法昏迷促醒的研究较少，且多数为急性脑血管病导致的昏迷[6]。笔者在综合康复训练基础上采用“醒脑开窍”针法治疗重型脑外伤后植物状态，并与现代康复促醒手段对照，现报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年6月于兰州大学第二医院康复科住院的脑外伤患者100例，按随机数字表法分为醒脑开窍针法+康复治疗组（观察组）和康复治疗组（对照组），每组50例。本研究经兰州大学第二医院医学伦理委员会审核批准（审批号：2018A-010）。

1.2 诊断标准

参考《关于修订我国持续性植物状态（PVS）诊断和疗效标准》[7]:(1)存在自主睁眼或刺激后的睁眼；(2)大脑无意识活动，不能执行指令；(3)存在无目的性的视物追踪；(4)存在睡眠-觉醒周期；(5)不能理解语言，不能表达语言；(6)保持血压和自主呼吸的稳定；(7)脑干功能及丘脑下部功能基本保存。

1.3 纳入标准

(1)有明确的头颅外伤史，CT或MRI明确诊断为脑外伤导致的弥漫性轴索损伤、脑干损伤、硬膜下（外）血肿、脑挫裂伤等；(2)经外科手术治疗或保守治疗后生命体征平稳；(3)格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分[8]4～8分；(4)获得患者法定代理人知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

(1)疾病由脑卒中等自发出血或梗死导致而非外伤者；(2)合并胸腹闭合性伤、全身多处骨折者；(3)存在呼吸、循环等系统的严重并发症，生命体征不平稳者；(4)合并有癫痫持续状态者；(5)存在颅内感染者；(6)外伤前有精神病史、吸毒史、长期酗酒史，孕妇或哺乳期妇女；(7)持续植物状态者；(8)治疗期间再次手术者；(9)听觉诱发电位Ⅰ～Ⅲ波严重异常者。

1.5 剔除、脱落标准

(1)研究过程中被确认为误诊者；(2)治疗期间接受其他相关治疗者；(3)未完成本试验规定的疗程者。

2、治疗方法

所有患者在由ICU转入康复医学科，生命体征相对平稳后开始治疗。基础治疗参照《神经重症康复中国专家共识（上）》[4]植物状态患者常规临床治疗，包括促醒药物、营养脑神经、抗炎、抗凝、保护胃黏膜、抗自由基、营养支持等；康复护理包括良肢位的摆放、人工气道管理、神经源性膀胱管理、压疮的护理等。

2.1 对照组

(1）康复治疗：(1)四肢被动运动康复训练：利用外力（PT治疗师）固定关节近端，活动关节远端，对四肢各关节做各方向的全幅度运动；(2)综合感觉刺激：利用声、光、痛、温、味、嗅、触及本体感觉刺激使患者大脑皮质兴奋，增加患者反应；(3)呼吸训练：包括体位训练、气道廓清技术、腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练；(4)正中神经电刺激：于患者右前臂腹侧腕横纹上2cm处放置皮肤电极，另一极放置于鱼际处，频率50Hz，强度8～20mA;(5)经颅直流电刺激（tDCS):1.5mA。以上康复治疗均每次30min，一天1次，每周连续治疗5d、休息2d，共治疗30d。

(2）高压氧治疗：选用烟台产GY3800D-D型空气加压舱，压力为2ATA，加压、减压时间均为20min，氧浓度为100%，治疗方案：稳压吸氧30min，休息10min，再吸氧30min，共70min。一天1次，10d为一疗程，连续治疗30d。患者入舱前由操舱人员监测血压、脉率等生命体征；治疗时密切观察舱内情况，发现异常及时由专科医师处理。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上，给予“醒脑开窍”针法[9]治疗。取穴：内关、水沟、三阴交、尺泽、委中、合谷、太冲。操作：患者取仰卧位，75%乙醇常规消毒穴位皮肤后，选用0.35mm×40mm一次性针灸针。内关直刺13～25mm，采用提插捻转泻法，左侧逆时针捻转用力，自然退回，右侧顺时针捻转用力，自然退回，配合提插，双侧同时操作，施手法1min；水沟向鼻中隔方向斜刺8～13mm，采用重雀啄泻法，针体刺入穴位后，将针体向一个方向捻转360°，使肌纤维缠绕在针体上，再施雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺13～25mm，采用提插补法，快进慢退；尺泽直刺13～21mm，用提插泻法；委中刺入穴位后，针尖向外15°，进针25～37mm，用提插泻法；合谷、太冲直刺21～25mm，施捻转泻法，左侧逆时针、右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1min，留针30min。每周治疗5d、休息2d，连续治疗30d。

针刺治疗由主治以上针灸治疗师完成，针灸医师针对“醒脑开窍”针法统一培训，确保操作规范；康复治疗方案由同一医师制定，操作由专科康复治疗师进行，康复治疗师临床经验均在2年以上。

治疗过程中密切观察患者不良反应发生情况，并及时处理。

3、疗效观察

3.1 观察指标

主要结局指标为格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分和改良国际昏迷恢复量表（comarecoveryscale-revised,CRS-R）评分，分别于治疗前和治疗10、20、30d进行评分；次要结局指标为清醒率及清醒人数，于治疗结束后进行评价。

(1)GCS评分[8]：该量表包括睁眼、言语、运动3个方面，最高15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷。

(2)CRS-R评分[10]：该量表可有效区别植物状态（VS）与最小意识状态（MCS），包括6个子量表，分别评定听觉、视觉、运动、语言、交流和唤醒功能，各子量表评分相加即为总分。总分0～23分，分值越低，表明意识水平越差。

(3）清醒率及清醒人数：治疗后根据CRS-R评估。CRS-R是目前鉴别VS与MCS的良好工具。MCS是VS患者清醒的必经之路，一旦植物状态和昏迷患者意识恢复过程中出现MCS，预示患者向好的方向发展。将CRS-R评估达MCS状态及脱离最小意识状态（EMCS）的患者判定为清醒[7]。具体判定标准见表1。

3.2 统计学处理

采用SPSS25.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1）两组患者一般资料比较

本研究共纳入患者100例，研究过程中观察组2例因中途出院而脱落，完成98例。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

(2）两组患者治疗前后GCS评分比较

两组患者治疗前GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗10、20、30d，两组患者GCS评分均较治疗前增加（P<0.01），且观察组GCS评分高于对照组（P<0.01）。见表3。

(3）两组患者治疗前后CRS-R评分比较

两组患者治疗前CRS-R评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗10、20、30d，两组患者CRS-R评分均较治疗前增加（P<0.01），且观察组CRS-R评分高于对照组（P<0.01）。见表4。

(4）两组患者清醒率比较

治疗30d后，观察组患者清醒8例，对照组6例。观察组清醒率为16.7%，高于对照组的12.0%(P<0.01）。

4、讨论

植物状态属中医“神昏”的范畴。中医认为脑外伤后意识障碍的病机主要是脑络损伤，瘀血闭阻脑窍，致脑髓失养，窍闭神匿，神不导气，元神无所附，“神明”失其作用，而昏迷不醒。近几年越来越多关于卒中后昏迷促醒的临床报道，在中医传统治疗中，针灸治疗和中药治疗目前也被列为《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识》中针对植物状态患者促醒的主要治疗手段之一，因此，传统中医药在昏迷促醒中扮演着非常重要的角色，现代医学研究证实，针刺对颅脑损伤后昏迷患者具有显著的疗效。其作用机制主要表现在以下几方面[11,12]：针刺能够显著增加脑组织血流量，提高脑组织氧代谢能力，减轻自由基和炎性因子对脑组织的伤害；针刺能够提高脑皮质神经细胞的兴奋性，促进可逆性神经细胞再生，刺激受抑制脑细胞苏醒。刘剑平等[13]通过“醒脑开窍”针法，选用百会、水沟等穴位，采用轻插重提的提插捻转泻法为主的手法强刺激联合疏密波电刺激，有助于改善脑细胞的代谢，激活脑干网状醒觉系统的功能，促进昏迷患者的意识恢复。张三元等[14]应用高压氧联合内关、郄门穴位电刺激治疗重度昏迷患者，通过改善脑电活动对昏迷有较好的促醒作用。陆彦青等[15]研究发现，回阳醒神针刺法对脑性昏迷患者有明显的促醒作用，并能有效改善椎-基底动脉供血。

张锦玉等[16]针对针灸治疗昏迷患者临床观察Meta分析显示，在GCS评分、格拉斯哥预后（GOS）评分、清醒率和临床疗效方面，针刺治疗的效果均优于常规治疗。但上述研究均采用单一的针灸治疗或联合高压氧治疗，本研究整理出系统综合的昏迷促醒现代康复治疗技术并统一成治疗标准，设置为对照组，使患者在治疗中因介入手段的不同而影响最终治疗效果的因素最小化。同时在康复治疗基础上应用“醒脑开窍”针法进行临床观察，发现较综合康复治疗，“醒脑开窍”针刺的临床应用，可显著提高促醒率及改善患者意识水平，说明“醒脑开窍”针法在治疗脑外伤后的意识障碍中发挥着重要作用。“醒脑开窍”针法是1972年石学敏院士创立的以治疗中风为主的针刺方法，被国家中医药管理局列为重点科研成果推广项目之一。“醒脑开窍”在临床的研究，主要围绕脑卒中后睡眠障碍、卒中后抑郁、卒中后血管性痴呆、卒中后吞咽障碍、卒中后便秘展开[17]，针对意识障碍的研究，目前多围绕急性脑血管病展开，而在临床工作中，笔者发现脑外伤急诊救治后的致残率逐年升高，而意识障碍则是脑外伤后最严重的并发症，且目前临床无特效疗法。本研究发现在康复治疗及高压氧的基础上，联合“醒脑开窍”针刺法可提高脑外伤植物状态患者的GCS和CRS-R评分，改善患者意识水平，其疗效优于综合康复治疗。本方法操作简便，安全系数较高，治疗条件不受制约，联合综合康复治疗方法在临床具有可操作性，值得临床推广、应用。本研究不足之处在于缺乏对昏迷和植物状态等不同意识水平的患者进行对比研究及针对该针刺方法临床起效的基础机制研究，将在后续研究中进一步完善。

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