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五脏背俞穴温针灸结合西药治疗阳虚型郁证的疗效及减毒效应研究
摘要：目的:比较五脏背俞穴温针灸结合西药治疗与单纯西药治疗阳虚型郁证的疗效差异及减毒效应。方法:将80例阳虚型郁证患者随机分为对照组和观察组,每组39例。对照组予每天口服草酸艾司西酞普兰;观察组在对照组的基础上行五脏背俞穴温针灸,每天治疗30 min,每周治疗5次。两组均治疗6周。分别于治疗前后评定两组患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抗抑郁药副反应量表(SERS)评分,进行脑电图检测记录异常脑电图患者的例数,并根据HAMD评分减分率来评定两组的疗效。结果:与本组治疗前比较,两组治疗后HAMD、SERS评分显著降低(P<0.01);治疗后与对照组比较,观察组HAMD、SERS评分降低(P<0.05,P<0.01),脑电图检测结果优于对照组(P<0.05)。观察组临床总有效率为97.43%(38/39),高于对照组的92.30%(36/39,P<0.05)。结论:五脏背俞穴温针灸结合西药治疗能有效改善阳虚型郁证患者的抑郁程度,总体疗效优于单纯西药治疗,并可减少单纯西药治疗所带来的药物不良反应。
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抑郁症，中医称郁证，是临床常见的一种心境障碍性疾病，以思维迟缓、心境低落、认知功能损害、意志活动减退及躯体疲软等为主要表现[1]。本病的特点之一为迁延不愈，因此大多数抑郁症患者需通过长期服药来缓解症状，但西药所带来的药物不良反应会影响患者坚持服药的信心，这导致该病可能留有后遗症或逐步转为慢性病，给患者家庭及社会造成沉重的负担。我国抑郁症的发病率逐年升高，抑郁症的患病率约为3%～5%[2],形式益发严峻，因此探索一种提高疗效并减少不良反应的疗法对抑郁症的治疗极其重要。中医学治疗郁证已有上千年历史，其中针灸对郁证有独特的疗效[3,4]。因此本研究观察五脏背俞穴温针灸结合草酸艾司西酞普兰对阳虚型郁证的疗效及减毒效应，以期提高疗效并减少西药所致不良反应，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1病例来源与分组
选取2019年6月至2020年9月在泉州市第三医院门诊及病房接受治疗的阳虚型郁证患者。运用SPSS23.0统计软件随机生成1～80的数字，每个随机数字对应1个盲底信封，内含该数字受试者分组情况。受试者根据随机数字表产生的数字分入观察组与对照组，每组40例。研究过程中分组、治疗、量表评估及统计各项人员相互独立。
预试验以HAMD评分作为主要观察指标，根据预试验结果，按脱落率为15%计算，每组至少需要40例 样本。本研究经泉州市第三医院伦理委员会批准(伦理审查批号：[2019]泉三医伦理审字第001号)。
1.2纳入标准
①西医诊断符合《精神与行为障碍分类》[5]中度抑郁及不伴精神病性症状重度抑郁的诊断标准；②中 医诊断符合《中医内科学》[6]、《中医诊断学》[7]阳虚型郁证的诊断标准；③汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)评分≥18分；④年龄18～60岁， 简易智力状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE)评分≥12分，能够配合治疗；⑤签 署知情同意书，自愿加入本试验并愿意配合本研究的方案。
1.3排除标准
①合并有心、肺、脑、肝、肾等重要脏器和造血系统原发性疾病，严重危及生命的患者；②严重精神发育迟滞患者。
1.4剔除及脱落标准
①进入研究后未能按研究方案完成治疗的患者；②出现烫伤、肺气肿等严重不良事件或严重不良反应，不宜继续进行试验者；③治疗过程中出现心梗、哮喘等心肺系统的严重并发症者。
1.5治疗方法
观察组：(1)药物治疗：依据《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》[8]予口服草酸艾司西酞普兰(西安杨森制药有限公司生产，规格：10 mg/片),每日1次，每次10 mg,早餐后顿服，共治疗6周。(2)温针灸治疗：①针灸针：乐灸牌针灸针(南阳景安艾制品有限公司，产品批号：201803263),规格：0.30 mm×40 mm。 ②艾灸材料：艾灸段(南阳仲井源艾制品有限公司),规格：1.8 cm×2.7 cm。③选穴：双侧五脏背俞穴(心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞)。④操作：患者俯卧位，依据《针灸学》[9]定位标记腧穴，用75%乙醇消毒后斜刺进针，均向脊柱方向斜刺15～25 mm,针刺得气后于针身上加垫用锡箔纸包装的纸皮，且于针柄插入艾条段，并点燃，所有穴位均灸2壮，留针30 min。每周治疗5次， 共治疗6周。
对照组：采用药物治疗，具体方案及疗程同观察组。
1.6观察指标及检测方法
分别于治疗开始前1 d、治疗结束后第1天，由精神科主治医师评估患者HAMD评分及抗抑郁药副反应量表(rating scale for side effects, SERS)评分情况。评估及测量时至少与最近一次温针灸及药物治疗间隔12 h。
HAMD评分[10]:用于评价患者的抑郁程度，包括抑郁情绪、精神焦虑、躯体性焦虑、有罪感、自杀、迟缓、激越、工作和兴趣、早醒、睡眠不深、入睡困难、性症状、胃肠道症状、全身症状、自知力、疑病及体质量减轻共计17项条目。每项条目采用5级评分法(0～4分)。4分为持续存在而特别严重者；3分为持续存在而严重者；2分为有时存在而程度重或持续存在而程度轻者；1分为偶尔存在者；0分为无症状者。总分68分，得分越低表示抑郁程度越轻。评分由同一主治医师进行评定。
SERS评分[11]:用于评价服用草酸艾司西酞普兰的不良反应，包括躯体疲惫、头痛、心悸、震颤、睡眠障碍、头晕、出汗、口干、直立性虚脱、便秘、排尿障碍、嗜睡、性功能障碍及其他症状共计14项条目。每项条目按严重程度计0～3分，0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。总分42分，得分越低表示不良反应程度越轻。评分由同一主治医师进行评定。
脑电图检查[12]:采用美国Nicolet脑电图机于治疗前后1 d检查患者的脑电图。仪器设置：时间常数0.3,高频滤波35 Hz。检查方法：选取双耳垂、双后颞、双中颞、双前颞、双枕、双顶、双中央区、双额部和双额极18个位置放置头皮电极，采集时间最少3 min,将不低于20 s的有代表性的脑电波形样本保存并分析。异常波形：α波慢化、α波泛化、α波调节调幅欠佳、θ波增加及广泛性快波。正常波形：在规定时间内未观察到异常波形。统计检测出异常波形的病例数，脑电图检测由脑电图室医师完成。
根据HAMD评分减分率评定疗效：减分率≥75%为痊愈；减分率≥50%且<75%为显效；减分率≥25%且<50%为好转；减分率<25%为无效。减分率= [(治疗前分数-治疗后分数)÷治疗前分数]×100%。
1.7统计学处理
采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x−±s)表示，组间比较用两独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P≤0.05为差异有统计学意义的标准。
2、结果
2.1两组患者一般资料比较
截至试验完成时，观察组有1例因工作原因无法配合治疗退出本试验，对照组有1例因经济原因退出本试验，最终观察组39例、对照组39例完成试验。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1两组阳虚型郁证患者一般资料比较
2.2两组患者治疗前后HAMD评分比较
治疗前两组患者HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。治疗后两组患者HAMD评分较治疗前均显著降低(P<0.01),且观察组低于对照组(P<0.05)。见图1。
2.3两组患者治疗前后SERS评分比较
治疗前两组患者SERS评分差异无统计学意义(P>0.05),组间具有可比性。治疗后两组患者SERS评分较治疗前均有显著降低(P<0.01),且观察组低于对照组(P<0.01)。见图2。
2.4两组患者治疗后脑电图比较
治疗后观察组脑电图正常患者例数多于对照组(P<0.05)。见表2。
2.5两组临床疗效比较
观察组的总有效率为97.43%,对照组总有效率为92.30%,观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。
3、讨论
郁证病机不外乎阳气虚、精神失养或气结、情志不遂，病因可见阳虚、气结。故治郁证，须先补阳气，进而行气，方可畅情志。灸素有补阳气之虚衰、温通人体经脉的功效。很多医者在临证中也发现温针灸在郁证中疗效显著，既可改善抑郁症状，又能减轻西药不良反应[13,14]。温针灸治疗郁证的选穴亦为关键。《灵枢经·卫气》[15]言“神生于五脏，舍于五脏”,七情生于五脏，分属五脏，五脏阳气虚衰或气结，都可致气机逆乱，七情不顺，故《素问·六元正纪大论》[16]有“五郁”之言。现代医家亦认为“脏气弱”为郁证之病机[17]。背俞穴，一为脏腑气血在腰背汇聚之所，其气盈则脏腑气盛，其气亏则脏腑气衰；二则背俞穴居于足太阳膀胱经直行主干，此经源自目内眦，行额交头顶后内络脑府，与神明情志息息相关，故取五脏背俞穴行温针灸，可温养五脏阳气，令五神各有所养，亦可行五脏之气，令七情之郁结各有所畅，择其行温针灸治郁，既可补郁证之阳虚，又可解其气郁之症，此法上善。
图1两组阳虚型郁证患者治疗前后HAMD评分比较(x-±s,39例/组)
图2两组阳虚型郁证患者治疗前后SERS评分比较
表2两组阳虚型郁证患者治疗后脑电图比较[例(%)]
作为临床一线抗抑郁药，草酸艾司西酞普兰一直为当前国内外抑郁症诊疗指南及专家共识所推荐，但作为SSRIs的成员之一，因其兴奋5-羟色胺受体而易造成消化不良、非特异性腹痛、恶心、呕吐、口干、头晕、头痛、便秘和腹泻等5-羟色胺再摄取障碍不良反应的发生[18]。因此控制不良反应对抑郁症患者治疗的依从性极为重要，是抑郁症患者长期坚持治疗保证疗效长久的前提。寻找一种既能提高疗效又能有效控制药物不良反应的手段，是目前抑郁症治疗的方向之一。本研究中观察组经过6周的背俞穴温针灸，HAMD评分较治疗前及对照组均降低，说明温针灸背俞穴能有效地改善患者的抑郁程度；治疗后观察组SERS评分较治疗前及对照组均降低，说明温针灸背俞穴可有效降低草酸艾司西酞普兰不良反应的发生率。
针刺的抗抑郁作用可能是多靶点、多层次的共同作用结果，而纵观整个试验过程，考虑其存在如下机制。首先，每个患者的中医诊疗都建立在专业针灸医生的详细面诊基础上开展的，而中医对于每一个患者的诊断都必须具备辨证论治及望闻问切，并从整体观念来辨治，详细而又具体的个体化诊疗过程，不仅给予患者生理上的治疗，也满足了患者心理上的诊疗需求，这一治疗方案也更加符合抑郁症临床的发病模式，即病理、心理、社会的疾病模式。其次，由于温针灸的治疗方式及其选穴原则可对患者机体达到一个整体的治疗效果，从而进一步降低药物不良反应。刘运珠等[19]通过应用温针灸夹脊穴治疗抑郁症，结果显示温针灸夹脊穴有显著的抗抑郁效果，且无不良反应。刁鹏等[20]研究显示温针灸能显著改善慢性束缚应激大鼠的焦虑及其抑郁样行为，且能升高脑内的单胺递质含量，其作用机制可能与调控BDNF/TrkB通路相关。这些研究验证了温针灸是可以通过改善神经内分泌、调节人体中枢神经递质、提高神经元的可塑性等多途径，多层次、多靶点地发挥其抗抑郁作用。
本研究检验了背俞穴温针灸对郁证的疗效，同时评估了背俞穴温针灸对草酸艾司西酞普兰的减毒作用，实现了传统针灸与SSRIs药物在抑郁症治疗层面的协作。但由于研究时间限制，本研究未对背俞穴温针灸治疗郁证的远期疗效进行随访，有待今后进一步观察。
表3两组阳虚型郁证患者临床疗效比较[例(%)]
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文章来源：林艺如,王进义,纪娅如,林子涵.五脏背俞穴温针灸结合西药治疗阳虚型郁证的疗效及减毒效应研究[J].针刺研究,2021,46(11):953-957.
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