间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）以不同程度的肺部炎症和纤维化为特征，伴有较高的发病率和死亡率[1]。大多数ILD病例具有特发性，可能是由其他外源性因素引起的，如结缔组织疾病、有机粉尘和某些药物作用[2]。ILD的症状，包括进行性加重的咳嗽、呼吸困难、限制性通气功能衰竭以及弥漫性的肺部影响改变[3]。随着疾病的进展，上述症状进行性加重，患者生活质量持续性下降。目前针对ILD，尚无有效的治愈手段，主要以缓解症状、延长生命为治疗目标[4]。5A护理模式由Glasgow等[5]学者提出，包括询问（ask）、评估（assess）、建议（advice）、帮助（assist）与安排随访（arrange）。该模型为实施自我管理干预提供了理论框架，提升了护理质量，目前在多种慢性疾病中得到应用和验证[6,7,8]。《“健康中国2030”规划纲要》提出要“推动健康服务供给侧结构性改革”，要求“卫生计生行业要主动适应人民健康需求，深化体制机制改革，优化要素配置和服务供给，补齐发展短板，满足人民群众不断增长的健康需求”[9]。而目前单一的以护士为供给侧的护理，已经不能满足患者的全方面需求，本研究采用的基于供给侧改革的5A护理模式，通过积极的医护患合作提升护理质量，提高间质性肺疾病患者的自我效能，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年3月～2019年3月于南京某三级甲等医院呼吸科住院的100例患者为研究对象，采用随机数字表的方法将患者随机分成对照组和试验组各50例。

纳入标准：(1)参考2008年英国胸科协会修订的ILD指南的诊断标准[10]，经临床、影像学检查确诊为间质性肺疾病的患者；(2)年龄18～80岁；(3)意识清楚，沟通良好，自愿参加本次研究，对研究知情同意。

排除标准：(1)无法参与治疗的重症者；(2)存在认知障碍或精神、心理疾病者；(3)合并有其他重要脏器损害者：如明显的肝肾功能异常、心血管系统、造血系统疾病、恶性肿瘤。

1.2方法

对照组采取常规护理模式：患者入院后，责任护士给予病情评估（包括生命体征、皮肤、咳嗽、咳痰等）、心理评估，并制定护理计划。由责任护士对患者进行常规性护理指导，即常规的病情防护告知、用药指导、饮食运动注意事项告知等，以及病情监测。

试验组在对照组的基础上给予基于供给侧改革的5A护理模式干预，主要包括以下5个方面。

1.2.1问询（ask):

在患者入院后第1天，建立包括责任护士、观察医师、药师在内的5A护理模式就诊小组，全程参与患者诊断、治疗用药、护理、随访过程，完成就诊调查表。调查表主要内容涉及患者的基本资料、症状描述、病程及治疗史、个人史、家族史、体格检查情况、影像学检查资料、诊断分型、处理方案（包括激素使用时间及方法），记录患者对治疗的疑问，以及患者存在的问题。

1.2.2评估（assess):

根据问询阶段中记录的问题，在入院后1～2 d进行评估。评估30 min，由责任护士和管床医生共同评估并填写评估表。评估内容包括一般自我效能、病情、用药、营养状况、心理状况、肺康复训练等。通过访谈的方式，对每位患者对于自身疾病的认识、战胜疾病的信心、如何使用家庭氧疗等常识以及生活方式进行综合评估。由责任护士和管床医生就相关内容做出评估并记录。

1.2.3建议（advise):

在患者入院后3～5 d进行，尽可能多次干预。根据问询和评估获得的信息，由小组内医生向患者介绍疾病相关知识，根据患者的病情状况及可能出现的症状进行讲解，就用药治疗及服药量、饮食运动等注意事项予以告知，给出建议，并就复查时间及项目、深入治疗方式、辅助治疗、出院自我护理等内容给出建议。指导患者自我监测病情，建议患者定期复诊，告知复诊项目（如体格检查、血常规、肺功能、胸部CT、肝功能、肾功能等检查）；由药师解释相关药物的药理作用、用法及注意事项；由护士进行饮食、运动、戒烟、呼吸功能锻炼等健康指导，督促患者改善生活方式。此阶段，由小组成员反复灌输对疾病的认识，自我护理和病情监测的重要性。此外，指出生活方式中的危险因素和预防措施等，强调预防行为改变或延缓并发症发生的重要性。

1.2.4支持（assist):

患者入院后6～10 d，根据每一位患者的不同病情，建立符合该患者情况的治疗、恢复、护理方案，根据在评估过程中发现的问题，需要改进的地方，制定随访计划并发送给患者或其家属。指导患者或其家属加入微信群，说明相关的健康教育内容每天会发布在群里，还有科室医生、护士和药师会在线解答患者和家属提问。每月安排健康教育课，鼓励患者或家属到现场听课互动，不能到场的患者可以收到课程内容的文字和视频文件，方便患者和家属观看。课程内容包括ILD患者并发症的预防、康复训练与指导、ILD治疗基本知识及注意事项、用药、饮食及运动、患者减压心理课程等。评估患者对每个行动计划的自我效能。还探讨了实施行动计划的障碍和克服障碍的方法。向他们提供了包含关于疾病介绍、家庭氧疗，自我监测，营养和运动的必要信息和提示的教育小册子。此外，还为每位患者进行了基于相关发现的营养咨询会议，压力管理和肌肉放松。虽然该研究的干预主要是个体化的，但如果发现的问题很普遍，则会为患者举行3～4例的小组会议。这些小组会议有助于让患者意识到社区中的社会支持。在后续访问期间，对进展情况、经验、关注点进行了审查，对未达标目标进行了重新谈判，并对行动计划进行了修订。

1.2.5安排随访（arrange follow-up):

护理小组设立评估热线，每2周对患者出院情况进行电话回访，了解患者的病情，解答患者的问题和疑惑，通过随访了解患者遇到的困难，根据存在的问题咨询管床医师和药师，进行指导用药，饮食，运动，保持心情舒畅，坚持康复训练，并提醒复诊。对患者自我管理、饮食等知识进行指导。了解患者自我护理情况，纠正患者不合理、不科学的习惯，督导患者坚持科学的自我护理。对本院复查患者，有主治医生与专职护士进行面对面交流，对患者出院后的治疗状况及病情恢复情况进行评估。每月通过电话、QQ和微信对患者进行随访并预约下次复诊时间，每2周1次。由专业的护理人员告知患者定期回医院复查,根据复查效果确立护理方案，对于无法来医院进行复查的患者或是联系不到的患者可以进行上门随访。在患者干预后的6个月复诊时，填写自我效能感量表、健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）、满意度调查表，评估肺功能的情况、进行6分钟步行试验。

1.3观察指标

一般资料调查，包含年龄、性别、婚姻状况、文化程度、诊断分型、治疗方案等信息。

一般自我效能感量表（general self-efficacy scale,GSES）由德国临床和健康心理学家Schwarzer等[11]编制，本研究采用的是国内王才康等[12]学者翻译修订的汉化版量表。一共10个项目，采用Likert 4级评分（完全不正确=1，有点正确=2，多数正确=3，完全正确=4），含10个条目，共10～40分，得分越高，则一般自我效能感越好。量表的Cronbach’sα系数为0.87，重测信度为0.83，折半信度为0.90,10个条目和总量表分的相关系数为0.60～0.77。

SF-36是一项评测生命质量的工具[13]，由36个条目组成。每个问题都有一个从0～100的连续量化标度，分值越高，表明该维度的功能越好，生活质量越高。SF-36包括8个维度：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、生命活力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、心理健康（MH）。本调查问卷是国际上最常用的评估健康状况和生活质量的标准工具之一，本研究将其首次应用于ILD患者生活质量的衡量和评估。

护理满意度调查问卷：在患者出院前，采用科室自制的满意度问卷表对患者进行测试，问卷分为非常不满意（1分）、不满意（2分）、一般（3分）、满意（4分）、非常满意（5分）5级。得分越高，表明患者对护理的满意度越高。护理满意度=（非常满意+满意）/例数×100%。

6分钟步行距离（6 minute walking distance,6MWD）：据美国胸科协会发布的6分钟步行测试指南[14]，在一条平坦、笔直的30 m走廊上标明起点和终点，告知患者在试验前平静休息10 min。试验中嘱患者可按照自己的节奏沿着走廊步行，密切观察患者是否出现胸闷、气短、呼吸困难的情况，若中途出现以上情况，立即停止试验，让患者休息，并检查分析不适症状的产生原因，6 min后计算患者的行走距离。

肺功能指标进行检测，主要包含：肺活量（VC）正常值：男>3.47 L，女>2.44 L；肺总量（TLC）正常值：男5.09±0.87 L，女4.00±0.83 L；第一秒肺活量（FEV1）正常值：3.18±0.12 L，女性为2.31±0.05 L；肺一氧化碳弥散量（DLCO）正常值：26.5～32.9 mm Hg；呼气流量峰值（PEF）正常值：≥80%预计值。

1.4统计学方法

所有数据采用Excel 2016进行整理，SPSS 21.0软件统计分析。数据采用描述性统计分析和均值比较来计算研究对象基本资料和各项量表评分，正态计量资料采用均数±标准差表示，计数资料则用频数和百分比来表示。采用探索性分析对原始数据进行正态检验，采用独立样本t检验、独立样本的非参数检验、x2检验进行资料的差异性统计，通过析因设计的方差分析对自我效能的影响因素之间的交互作用进行分析。此外，对于肺间质疾病患者自我效能与肺功能、6 MWD之间的关系采用相关性分析，P<0.05显示有统计学意义。

1.5质量控制和伦理审查

由于研究性质的局限，本研究无法对干预者和受试者采取盲法，只对于数据分析人员采取了单盲，数据分析人员不参与对照组或试验组的干预过程中，不知晓随机分组的结果，减少了偏倚的风险。医院伦理委员会对本次研究进行伦理审查，并批准了该研究方案的实施，已获得患者以及患者家属同意，并签署知情同意书。

2、结果

2.1患者参与及完成治疗情况

对照组患者全部完成治疗，试验组有2例患者，在研究过程中由于病情变化转入其他科室，5A护理模式就诊小组无法按照原先的干预措施，全程参与患者诊断、治疗用药、护理、随访过程，因此不将其数据纳入最后的统计结果中。最终，资料回收率为98.00%。

2.2患者的一般资料

本研究选取了98例患者作为研究对象，并将其分成对照组50例，试验组48例。两组基础资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1两组一般资料对比

2.3两组干预前以及干预3个月、6个月自我效能得分比较

在干预前，两组患者的自我效能评分和生活质量评分均无明显的差别（P>0.05）。而在干预3个月之后，两组患者的自我效能评分均有上升，其中试验组的患者上升得更多，且两组之间的自我效能评分产生了统计学差异（P=0.008）。干预6个月之后，两组之间的自我效能评分依然具有显著的统计学差异（P=0.001）。通过析因设计进行方差分析结果显示，干预效应F=6.233,P=0.013；时间效应F=13.403,P<0.001，提示5A护理模式的干预使患者的自我效能有效提高，且这种提高随着时间的推移能够保持并逐渐加强。干预和时间交互作用的F=6.208,P=0.002，提示5A护理模式和时间的干预作用具有相互促进的效果。见表2。

表2两组干预前及干预3个月、6个月自我效能得分比较

2.4两组干预前后生活质量评分比较

干预前，两组评分无差别（P>0.05）。在干预后，试验组患者在生命活力、社会功能、情感职能、心理健康这4个方面优于对照组患者，且差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3两组干预前后SF-36评分比较

2.5两组患者护理满意度比较

在患者出院时分别进行满意度调查，对照组的满意度为82.00%，试验组的满意度为95.83%。两组之间的护理满意度差异有统计学意义（P=0.039）。见表4。 

表4两组患者住院满意度比较

2.6两组干预前后肺功能指标和6 MWD比较

两组干预前各项肺功能评分无统计学差异（P>0.05）。而在干预后，采取5A护理模式患者的DLCO和FEV1值要明显优于对照组的患者（P<0.05），其他指标无明显统计学差异（P>0.05）。入院后，两组患者在干预前6 MWD距离比较，差异无统计学意义（P=0.524）。干预之后，两组6MWD距离均有所提升，且试验组6 MWD距离高于对照组，差异有统计学意义（P=0.042）。见表5。

表5两组干预前后肺功能比较

2.7肺间质疾病患者GSES与肺功能、6 MWD相关性分析

肺间质疾病患者自我效能评分分别与VC值、FEV1值、D L C O值和6 M W D呈正相关，r分别为：0.7 3 2,0.8 0 1,0.776,0.581,P均<0.001；与TLC、PEV的相关性未见统计学差异，见表6。

表6肺间质疾病患者GSES与肺功能指标和6 MWD相关性

3、讨论

本研究对间质性肺疾病患者实施了常规化护理和供给侧改革的5A护理模式，结果显示试验组患者的自我效能、生活质量、满意度、部分肺功能指标、6 MWD均有所改善。基于供给侧改革的5A护理模式注重提高患者对疾病认知及病情自我监测能力与自护能力，为疾病康复创造有利条件，增强患者的自我管理效能，提高患者的生存质量，有效提升系统性药物治疗效果，改善ILD患者部分呼吸功能以及运动能力。同时也能够提高患者对医护人员的满意度，促进医护和谐，减少医患纠纷，实现医护合作一体化。

间质性肺疾病会导致肺部炎症，形成瘢痕，使肺部顺应性及换气功能下降，从而降低呼吸效率，且往往其病情复杂，并伴随着很高的死亡率、发病率和并发症。尽管目前药物治疗的进展已经减慢了疾病的发展进程[15]，但呼吸困难的症状负担在疾病的末期还是普遍存在[16]。基于供给侧改革的5A护理模式就诊小组采取了一系列的药理和非药理干预措施来支持患者及其家属进行自我管理，效果显著。

3.1供给侧改革的5A护理模式能提高间质性肺疾病患者的自我效能

供给侧改革的5A护理模式与传统的护理模式相比，是从间质性肺疾病患者自身需求出发的，除了为患者提供常规的护理服务外，更加注重信息的及时反馈和护理计划的按需调整。在经过了询问、评估、建议、帮助与安排随访5个环节之后，护理流程达到更规范化的标准，也有利于增强患者的自我管理信心。本研究中两组患者的自我效能评分在干预了3个月、6个月之后再进行评价时，试验组的改善相较对照组更为明显，并且随着时间的推移，作用持续存在。进行性呼吸困难是间质性肺疾病患者最常见的症状之一，大部分患者会因此产生焦虑和恐惧的心态[17]。仅仅家人的支持效果有限，而由医生、药师和护士共同组成的供给侧改革的5A护理模式就诊小组能够评估和管理患者呼吸困难、疲劳、咳嗽以及心理困扰，让患者得到全方位有效的医疗帮助和心理支持。护理计划会随着病情进展而频繁调整，在经历了一段时间的磨合和调整之后，每位患者的护理计划更为适宜，具有针对性，有助于患者自我效能的提升。谢娟等[18]学者将5A护理模式应用于老年慢性阻塞性肺炎（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）患者中，也得到了同样的结果。5A护理模式帮助患者拓宽了对疾病的认知，加深了患者对自身疾病的了解，赋予了患者在家庭环境中的自我照顾能力，使患者能够正确认识、面对可能发生的症状，减轻恐惧心理。

3.2供给侧改革的5A护理模式能提高间质性肺疾病患者的生活质量和满意度

本研究中应用供给侧改革的5A护理模式的患者，在生活质量方面的提升也要优于对照组。有研究显示，间质性肺疾病患者多存在进行性加重的活动性呼吸困难、刺激性咳嗽、日常活动耐力下降以及焦虑、抑郁等症状，容易导致其生活质量降低、睡眠状况不佳[19]。而本研究中的试验组患者除了常规护理之外还接受了ILD并发症的康复训练、基本知识、注意事项、用药、饮食及运动、减压心理课程等，有效地提升了自我管理，在生命活力、社会功能、情感职能、心理健康等4个方面有所提升。基于供给侧改革的护理模式，是从患者的角度出发的，结合个体化治疗，更贴合患者真实的护理需求，提高治疗效果，两组患者之间满意度的比较结果也体现出了这种干预模式的优越性。

3.3供给侧改革的5A护理模式能改善间质性肺疾病患者部分呼吸功能，提高6分钟步行距离

通过5A护理模式，就诊小组和患者之间的互动交流更为密切，可提高患者康复训练有效性，并针对患者所存在问题与具体需求为其提供帮助，给予个体化康复指导，有助于改善部分肺功能指标。因此，本研究中反映肺弥散功能的DLCO指标，在干预后试验组患者中，较对照组有明显改善，差异有显著的统计学意义。另一方面，龚蕊等[20]学者采用了基于微信平台的5A护理模式对82例COPD患者进行干预，结果显示将基于微信平台的5A护理模式应用于COPD患者可显著改善肺功能，虽然间质性肺疾病的发病机制和COPD不同，但有研究显示针对COPD患者的肺康复干预措施，对于ILD患者也是有益的[21]。在本研究中，反映肺通气功能的FEV1指标在试验组中也得到明显改善，较对照组改善程度差异有统计学意义，与上述结果一致。6 MWD可以比较好地反映患者日常的生活体力活动水平。目前，5A护理模式对于COPD患者6 MWD的改善已经得到初步验证：采用5A护理模式制定的肺康复训练方案，可增加呼吸肌力及效率，减少耗氧量，增加通气量，减轻患者的呼吸困难症状、提高其运动耐力[22]。本研究中两组患者的6 MWD均较入院时有所提高，且试验组的6 MWD提高更为显著，也初步验证了5A护理模式对于ILD患者6 MWD的改善。因此，通过5A的护理模式，能在主观上缓解呼吸困难症状，提升系统性药物治疗效果，对于间质性肺疾病患者可改善其部分呼吸功能以及运动能力。

4、不足与展望

基于供给侧改革的5A护理模式注重提高患者对疾病认知及病情自我监测能力与自护能力，为疾病康复创造有利条件，增强患者的自我管理效能，提高患者的生存质量，有效提升系统性药物治疗效果，改善ILD患者部分呼吸功能以及运动能力。同时也能够提高患者对医护人员的满意度，促进医护和谐，减少医患纠纷，实现医护合作一体化。本研究随访只进行到患者出院后6个月的时间，后续将继续观察，并对研究结果进行补充。此外，本研究是一个单中心的研究，若要将护理措施在其他医疗机构推广应用，还需要在其他机构进行再次的验证。

参考文献：

[7]董兰.刘国霞基于互联网+自我管理为导向的5A护理模式在子言肌瘤剔除术后患者护理中的应用效果[J]中国医药指南,2020,18(10):2

[8]王轶飞,赖德英陈秀.5A护理模式对妊娠期糖尿病患者的影响[J].齐鲁护理杂志2020,26(19):93-96.

[9]李奕,周琼张玉,等供给侧思维下三级综合医院学科建设[J]解放军医院管理杂志2020.27(7):664-666.

[18]谢娟,汪小娅5A护理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用[J]世界最新医学信息文摘,2019, 19(93)-28-29.

[19]吕扬,贾燕瑞高凤莉间质性肺疾病患者心理体验的质性研究[J]护理研究, 2020,34(6):1089-1091.

[20]龚蕊,王伟,李存基于微信平台的5A护理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果研究[J]中国实用护理杂志,2020 ,36(15):1121-1126.

[21]李春红.间质性肺疾病患者呼吸功能锻炼的效果评价[D]北京:北京协和医学院,2013.

[22]柳娜娜基于5A护理模式的肺康复训练在老年COPD患者中的应用效果研究[D]衡阳:南华大学,2019.

文章来源：吴璇璇,苗桂玲.基于供给侧改革的5A护理模式对间质性肺疾病患者的应用研究[J].心理月刊,2022,(02):7-11.