临时性肠造口关闭术也被称为肠造口还纳术,主要治疗严重性肠道疾病。其目的是为了缓解肠道压力,避免肠道内容物在手术后继续污染瘘口或者是吻合口。这一手术主要是将肠管提升至腹壁,并将其作为暂时性的排泄物出口,一直到肠道功能恢复,吻合口愈合或者是瘘口关闭;然后将处于腹壁内的肠道还纳入腹腔[1]。常见的手术类型有直肠癌低位前切除术后预防性回肠袢式造口、右半结肠切除术后的回肠单腔造口等。虽然临时性肠道造口能够较为有效地降低吻合口瘘的发生概率,但是,由于其并非是一个单纯的肠吻合手术,所以容易产生并发症,其并发症发生率可达11%～71%[2]。2015年1月-2019年6月,我科完成151例临时性回肠造口关闭术,现回顾性分析直肠癌回肠造口关闭术围手术期并发症发生情况,分析并发症发生的原因,记录预防处理对策,为临床护理提供参考。现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

选取我院患者151例,其中男78例,女73例。年龄45～82岁,平均年龄(58.8±6.3)岁。所有患者的肿瘤与肛缘距离均≤7cm,同时,对患者术后Dukes分期,A、B、C3期患者的人数分别为:46例、63例和42例。在患者完成手术后,按照《中国结直肠癌诊疗规范(2015版)》[3]进行随访。纳入标准:所有患者均病理诊断为直肠癌。排除标准:远处转移,行直肠癌根治加回肠造瘘术且有造口关闭的意愿和关闭的可能。所有患者已知情同意,且经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法

分别于术后4～12月时行回肠造口关闭术,术前全腹部及盆腔CT检查未见腹、盆腔转移,电子肠镜检查未见吻合口复发,吻合口造影检查示吻合口通畅。术前进行充分的肠道清洁,单腔造口、改进袢式造口以及袢式造口,都采用顺逆结合的方式,对患者的肠道进行科学的清洗。近端肠部分,主要使用口服复方聚乙二醇电解质散稀释液进行清理和清洁。远端肠段,单腔造口和改进袢式造口采用常规肛门灌肠清洁,袢式造口采用生理盐水低压灌肠清洁。

1.3效果评价

LARS评分工具是EmmertsenKJ等[4]于2012年研制的前切除综合征评分量表,用于评估患者术后肛门功能。LARS评分包括5项内容,分别是患者的排便频率、患者的再次排便频率(1h内)、患者的液体性状大便失禁情况、患者的排气失禁情况以及患者的排便急迫感积分情况。这一评分中,总分42分。得分0～20分,则证明患者并无前切除综合征;21～29分,证明患者有轻微的前切除综合征;30～42分,证明患者存在十分严重的前切除综合征[3]。

1.4结果

造口关闭术前在常规进行电子结肠镜检查时有2例发生肠穿孔。术前有27例患者入院时即存在不同程度的造口周围皮炎。术后发生切口感染5例,迟发吻合口瘘2例,下肢深静脉血栓2例,术后肛门功能障碍有20例。17例有轻微的前切综合征,发生率为11.3%,其中12例表现为轻度急迫失禁型,5例表现为轻度排空障碍型;3例有十分严重的前切除综合征,发生率为1.9%,其中2例表现为重度急迫失禁型,1例表现为重度排空障碍型。肛门功能障碍中,急迫失禁型、排空障碍型的发生率分别为9.3%和3.9%。轻症患者,经对症治疗后3个月内好转;重症患者,经对症治疗后1年好转。术后肠梗阻2例,其中1例为回肠吻合口梗阻,1例梗阻部位位于原直肠吻合口附近。造口部位切口疝4例,且切口疝均为70岁以上老年人。未见吻合口出血、败血症、肺部感染和肺栓塞等并发症。

2、并发症原因分析及预防护理

2.1术前诊断性肠穿孔

(1)预防护理:2例肠穿孔患者由于发现及时,肠道相对清洁以及回肠造瘘的存在,穿孔对腹腔内的感染并不严重。2例患者无明显的发热、腹膜刺激征等表现,均给予保守治疗,经禁食禁水、使用敏感抗生素、微泵静脉推注生长抑素,延迟造口关闭时间等措施,2例患者穿孔愈合后顺利完成关闭手术。(2)原因分析:回肠造口的存在,使得结肠部分呈现出空置状态,在一定程度上使得废用性肠炎等并发症的发病概率增加。当预防性肠造口患者行电子结肠镜检查时,肠道的炎性病变导致肠黏膜质脆易出血、肠壁薄弱,加之既往腹腔手术史导致肠粘连,在结肠镜检查过程中,肠道受牵拉,肠壁炎症薄弱处受刺激导致肠穿孔。接受过放射治疗的患者还存在不同程度的放射性肠炎,肠壁组织易纤维化,肠黏膜的损伤更为严重,以上都是结肠镜检查发生肠穿孔的危险因素[5]。本研究中2例穿孔患者均行过腹腔手术,接受过放射治疗且有不同程度的结直肠炎症,1例位于直乙交界处,1例穿孔部位位于横结肠盲端。2例均经腹部立位平片证实为穿孔。

2.2术前造口周围皮肤炎症

(1)预防护理:在对患者的造口周围进行清理的时候,需要先处理干净皮肤,然后在出现皮炎的位置,喷洒造口护肤粉,同时,使用3M液体敷料喷涂2～3遍。合理裁剪造口底盘,大小比造口大1～2mm,避免裁剪过大或过小。完成上述步骤后,对底盘内圈进行处理,使用防漏贴环或者是涂抹防漏膏,以避免由此产生的渗漏现象。为了更好的搜集排泄物,可以使用凸面底盘结合腰带,防止其渗漏。经过以上处理,25例参与观察的造口患者,全部愈合;另有2例患者在造口周围皮肤炎好转后,便进行了造口关闭术。(2)原因分析:在参与观察的27例造口周围皮肤炎的患者当中,有10例出现肠道造口位置低于其周围皮肤位置的情况,其主要原因是患者所使用的一件式造口袋,并没有能够对患者的排泄物进行有效收集;5例患者因造口底盘剪裁过大,造口周围皮肤暴露于粪水中;12例患者出现了粪水溶解造口底盘黏胶的现象,从而导致渗漏,由于没有及时的更换底盘,从而产生了粪水性皮炎。

2.3术后切口感染

(1)预防护理:造口关闭术前进行充分的肠道准备,术前1d进流质饮食,口服泻药及清洁灌肠;加强造口周围皮肤护理,术前由造口治疗师处理造口周围皮炎,合理使用造口附件产品;术中尽量减少挤压造口近端及远端回肠,仔细缝闭回肠造口后再消毒铺巾,吻合时注意保护切口,防止粪液污染;缝合皮肤前用稀碘伏冲洗切口,尽量消灭死腔,如死腔较大则放置皮下负压引流管;手术遵循“损伤控制”的原则,尽量缩短手术时间。对于已经发生切口感染的5例患者,采取更换抗生素,加强换药及切口保护的措施。5例患者切口乙级愈合。(2)原因分析:此为术后近期并发症中最常见的类型,病因可能与多个因素有关[6]:回肠造口术后部分患者并发造口周围皮炎,严重者可出现造口周围脓肿;术前关闭造瘘口不严密,术中分离时损伤肠管以及吻合肠管时未注意保护切口,粪汁溢出污染切口;切除造瘘口后皮下往往会留下一个较大的死腔,如果未分层缝合或放置皮下引流,术后就易出现皮下积液和感染;患者肥胖或腹腔粘连等因素导致手术时间延长,切口反复牵拉和长时间的暴露会增加切口感染率。国外学者[7,8]报道,影响切口感染的因素包括放化疗、肥胖、过长手术时间及ASA评分等。也有研究结果[9]显示,手术时长>90min及术后并发症是切口感染的独立危险因素,与Sharma等[8]报道的结果相符,当手术时间过长(>100min),切口感染率显著增加。本组151例患者当中,5例(3.3%)出现手术切口感染,2例患者BMI≥25;另有3例患者进行手术的时间>90min。

2.4吻合口瘘

(1)预防护理:术前完善必要的检查,仔细评估吻合情况外,术后加强引流管的管理,观察引流液的色、量、性状。发生吻合口瘘者,经延缓进食开始时间、使用敏感抗生素、皮下注射生长抑素、生理盐水经腹腔双套管持续冲洗等保守治疗后瘘口愈合。(2)原因分析:本组患者在关闭术前均行吻合口造影检查,了解吻合口情况。但仍有2例患者造口关闭术后发生了迟发吻合口瘘,吻合口瘘的发生率为1.3%。分析原因可能与新直肠肠管的容积减少,顺应性下降有关。造口关闭术后,粪便通过没有弹性且狭窄的管腔时,新直肠内压力增高,肠壁破裂,导致迟发的吻合口瘘。国外学者也有研究[10,11]表明,即使通过仔细的关闭前检查,仍有0.5%～2.1%吻合口瘘不能被发现。

2.5下肢深静脉血栓

(1)预防护理:术中尽量缩短手术时间外,术后鼓励患者麻醉清醒即开始进行床上活动,如等长运动和踝泵运动。循序渐进、量化式地进行体能锻炼。术后严密监测血C反应蛋白和D-二聚体数值的动态变化,行下肢动静脉彩超检查,发现异常及时使用低分子肝素,请血管外科协助诊治并观察药物不良反应。(2)原因分析:低位直肠癌手术由于其手术部位较为特殊,所以存在很多深静脉血栓高危因素,比如手术时间过长(>90min)、手术全麻、手术出现创伤、手术部位问题、恶性肿瘤、术后卧床休息、运动减少,静脉回流受阻,加之血流减慢,易引发下肢静脉血栓。本组下肢深静脉血栓2例,下肢深静脉血栓的发生率为1.3%。2例患者行肺动脉CT血管造影检查,未见肺栓塞。

2.6肛门功能障碍

(1)预防护理:本组151例患者,入院即指导患者早期进行提肛训练。护士戴手套,帮助患者完成侧卧,然后用食指涂抹石蜡,随后深入到患者的肛门当中,让患者吸气,同时收缩上提肛门,维持其紧缩状态20s,然后呼气、放松。以此为一个循环,每20个循环为1组,每日做4～5组,一直到患者的排便次数<3次为止。如上提肛门时手指有缩紧感,则表示患者动作正确。本组有10例患者初期提肛的动作要领未掌握,通过训练,所有患者均正确掌握提肛动作。12例急迫失禁型及5例排空障碍型患者为轻度排便功能障碍,予扩肛、口服抑制肠道蠕动的药物及提肛训练等对症处理后3个月内好转,每日排便<3次。2例急迫失禁型及1例排空障碍型患者为重度排便功能障碍,经针灸、盆底肌生物反馈治疗及上述治疗1年后好转。(2)原因分析:回肠造口关闭手术后患者会出现直肠低位前切除综合征[3]的症状,患者会出现频率增加,甚至便秘;此外,还会出现不同程度的排便困难、便急、轻度排便失禁、排液体性状大便、排气失禁等等。肿瘤位置越低,症状出现比例越高、程度越重。本组病例中,有12例急迫失禁型及5例排空障碍型患者为轻度,2例急迫失禁型及1例排空障碍型患者为重度,伴有轻度性功能障碍。可能是手术损伤致内括约肌对肛门静息压的维持能力降低,肛管直肠的容受性和顺应性明显下降,手术导致周围神经受损,排便反射异常,进而导致便急、失禁等症状[12]。

2.7肠梗阻

(1)预防护理:术后加强患者腹部体征的观察,督促并协助患者早期下床活动,掌握患者排气排便开始的时间,协助合理饮食。2例肠梗阻患者,给予禁食、胃肠减压、补液抗炎解痉营养支持、口服石蜡油等保守治疗后均好转。(2)原因分析:患者经历了2次的手术创伤,由于患者在手术前,其肠道准备工作不充分,由此使得手术后的肠道减压效果无法达到预期,再加上患者的饮食不当以及无法及时运动,从而使得术后粘连性肠梗阻的发生概率大大增加,产生了独立危险因素[13]。一项Meta分析[14]发现,小肠梗阻的发生率为5.7%～11.8%,手工缝合较吻合器吻合更易发生肠梗阻。本组均采用侧侧吻合器吻合,肠梗阻的发生率为1.3%,1例考虑为运动量不足、1例考虑为饮食不当所致。

2.8造口部位切口疝

(1)预防护理:术前积极治疗患者可能诱发切口疝的慢性疾病,稳定血压、纠正贫血、低蛋白血症,控制糖尿病患者的血糖<10mmol/L;术中在全麻下分层缝合腹壁切口,操作轻柔,严格执行无菌技术,彻底止血,如腹壁缺损较大则预防性使用修补材料,必要时放置皮下负压引流管,防止术后切口感染和裂开;术后使用腹带包扎,及时纠正术后引起腹内压增高的因素,如咳嗽、呕吐及腹胀等。本组2例切口疝患者,予戒烟、腹带使用等保守治疗,未出现疝嵌顿。家属暂不考虑手术治疗。(2)原因分析:肠造口部位切口疝(Stomasiteincisionalhernia,SSIH)是特指预防性肠造口关闭术后在原造口部位出现的切口疝,国外有关文献[15]报道,其发生率为1.7%～36.1%。本研究的切口疝发生率为2.6%,可能与随访时间最长只有1年有关,若随访时间延长,发生率可能会有所增加。4例患者均为70岁以上的肥胖老年人,且术后发生了切口感染。与目前文献[16,17,18,19,20,21]报道认为SSIH高发生率最明确的主要危险因素是肥胖相一致。考虑可能与老年人腹壁脂肪多、肌筋膜组织薄弱,组织再生愈合能力差;此外,还经常伴有许多因为腹压增大而导致的一些难以治愈的慢性病,如便秘和前列腺增生等;手术时腹壁纵行切口切断了横向走行的腹壁各层肌肉筋膜组织,且肋间神经受损;术中止血不彻底,缝合技术不当;术后切口感染和切口裂开等因素有关。

2.9肛周皮肤护理

造口关闭早期,因为排便功能障碍致使肛周皮肤经常处于潮湿状态,容易出现失禁性皮炎。在本组的观察当中,17例患者出现了不同程度的失禁性皮炎,虽然患者的肛门周围皮肤十分完整,但是其颜色发生了变化,并且根据患者描述,伴有较强的灼烧感,患者每次排便后,使用温水轻拍肛周皮肤,避免用力擦洗。在清理干净后,分别使用造口护肤粉和3M液体敷料,依次在肛门周围皮肤进行喷涂,以便于能够更好的隔离粪便,减少对患者肛门皮肤的刺激。另有3例患者出现了重度失禁性皮炎,1d内排稀水样便10次以上,肛周皮肤破损并伴有渗出、疼痛。大便培养排除细菌性肠炎后,予易蒙停、思密达等口服;肛门周围轻度失禁性皮炎,使用一件式造口袋,将其粘贴于患者的肛周,帮助进行搜集大便,隔天更换,定期换药。20例患者肛周皮肤均恢复正常。

2.10其他并发症

吻合口出血、败血症、肺部感染在本组病例中未出现,可能与医护人员严格执行缝合止血措施,合理规范地使用抗生素,遵照快速康复外科的临床路径促进患者早期活动有关。

2.11康复指导

造口术后半个月即开始指导患者自行扩肛,预防吻合口狭窄的发生。用石蜡油对中指进行润滑,并深入患者肛门,2次/d,每次5～10min,直到患者的造口关闭。行扩肛时,动作轻柔,剪去指甲,充分润滑手指,并注意通过吻合口。关闭术后,等待患者恢复,直到其胃肠功能恢复至一定程度为止。鼓励患者科学饮食,补充高蛋白、高维生素、纤维素等。注意饮食卫生,避免腹泻的发生。定期复查,若有不适及时就医。

3、小结

预防性回肠造口还纳术作为外科手术中较为常见的一种手术[22]。术中有重度污染的可能,术前需行充分肠道清洁,以免术中污染或术后出现感染。肠造口关闭术的术后并发症较多,包括切口感染、吻合口瘘、下肢深静脉血栓、排便功能障碍、粘连性肠梗阻和造口部位切口疝等,对护理要求较高。

本科加强围手术期全程化护理,从患者行肠造口术后即实施扩肛锻炼,避免因吻合口狭窄造成的造口关闭困难;造口关闭前需要对造口周围的皮肤进行科学的护理,同时做好充分的肠道准备,以便于能够有效的预防造口关闭手术中,出现切口感染的问题;完善术前检查,确保安全度过术前准备期;造口关闭前后积极预防和处理近期、远期并发症;同时做好患者的健康教育,进行提肛训练,降低肛周皮肤失禁性皮炎的发生率,提高患者的自我护理能力。

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基金:浙江省医药卫生科技成果重点推广计划项目(编号:2008TG007)