全球恶性肿瘤状况报告（Globocan2018)[1]指出，2018年全球范围内肝癌新发病例高达84.1万例，位居恶性肿瘤发病谱第6位，并且约46.6%的肝癌新发病例来自中国。国内最新统计数据[2]表明，目前肝癌已成为我国第四位常见恶性肿瘤，以及第二位肿瘤致死病因，极大地危害着国民的身体健康。同时，原发性肝癌作为一种应激性创伤事件，所引发的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪给患者尤其是首次确诊患者带来巨大心理危机，不利于疾病的预后，严重影响患者的生命质量，改善原发性肝癌患者的心理状态成为医学人文的关注热点。叙事护理作为一种新型的护理干预方法，黄辉等[3]将其定义为：护理人员以帮助患者实现生活、疾病故事意义重构为目的，通过对患者故事的倾听、吸收，找寻护理干预要点，进而对患者采取相应的护理干预措施的临床护理实践活动。李爽[4]、龙绪星[5]的研究均表明，叙事护理在缓解患者负性情绪方面有着显著成效。叙事护理的基础是引导患者叙说心中故事，选择恰当的切入时机有助于患者主动敞开心扉，充分宣泄内心情感，同时，合适的时机也有助于患者诉说内容的真切细致。本文将时机性与叙事护理相结合，运用到首次确诊原发性肝癌患者的护理中，取得满意的效果，现报告如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年4—12月就诊于医院肝胆胰外科的首次确诊为原发性肝癌的84例患者为研究对象。纳入条件：首次确诊为原发性肝癌；年龄18～65岁；沟通和表达无障碍；自愿参与并签署知情同意书。排除条件：有精神障碍病史；有意识障碍；病情危重随时危及生命。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组和对照组，各42例。观察组中男22例，女20例；年龄29～64岁，平均54.67±5.62岁；临床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例。对照组中男21例，女21例；年龄30～65岁，平均52.49±5.17岁；临床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例。两组患者性别、年龄、临床分期的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 干预方法

对照组实施肝胆胰外科常规护理措施，内容涵盖疾病专科护理、心理指导、健康宣教及用药护理等，观察组在常规护理的前提下实施时机性叙事护理，主要内容包括：

1.2.1 成立多学科协作的时机性叙事护理团队

以护士为主导的时机性叙事护理团队共13名成员，团队成员分工合作，病区护士长负责团队事务的协调和管理，2名精神心理科医师对叙事护理的概念、意义、方法、技巧等进行培训和指导；2名肝胆胰外科医师分管患者的治疗方案；持有心理咨询师证书的3名护理人员实施时机性叙事护理；4名护理骨干收集整理患者一般人口学资料，并建立个人叙事护理档案；1名护理研究生进行数据收集及分析整理。

1.2.2 确定叙事护理的时机性关键词

通过查阅大量国内外文献，并结合临床经验，团队成员围绕原发性肝癌患者确诊后的心理变化阶段及治疗方案，概括出以下几个时机性关键词：癌症首次确诊尚未接受期；围手术期；疼痛发作后缓解期；情绪波动期；病情变化后生命体征平稳期；放化疗期；治疗费用不足期等。

1.2.3 制订时机性叙事护理计划

依据癌症患者确诊后的心理变化阶段和原发性肝癌的治疗时间，制订时机性叙事护理的实施时间为4周，根据时机性关键词的出现频率和时机，每周至少开展叙事护理干预3次，每次持续30～40min。对于出院的患者采用电话回访或视频聊天的途径开展院外延伸叙事护理。

1.2.4 开展时机性叙事护理

时机性叙事护理的实施过程包括：

(1）引导叙事，外化问题：叙事护理的起步是引导患者叙说故事，团队成员以时机性关键词为突破点来引导患者叙事，患者在叙事中重点诉说事件的发生经过，事件对自身的影响，有无负性情绪的出现，负性情绪的由来，患者自己对事件及负性情绪的看法和应对方法等。护理人员通过倾听知晓事件和负性情绪的发生、发展历程，并将与负性情绪相关的事件进行形象命名，如将确诊癌症命名为“惊雷事件”，将反复发作的疼痛症状命名为“磨人的小妖精”，从而将注意力集中到如何应对“惊雷事件”，以及如何制服“磨人的小妖精”上，将人与问题分离，使问题变得更加形象化、具体化。

(2）评价解构叙事内容：围绕总结概括的外化问题，根据患者的叙事材料，发掘相关的积极事件或者消极事件中的积极元素，如：面对1例首次确诊的处于愤怒阶段的癌症患者，护士进行引导：“发生惊雷事件后，哪些人给予了你帮助？”“你认为什么事件比惊雷事件更让人畏惧？”等。与此同时，在整理叙事内容时，和患者共同探讨消极事件和由消极事件引发的消极情绪形成的深层原因。

(3）叙事改写，正向反馈：护士将叙事事件进行梳理后，筛选出积极事件及消极事件中的积极元素并运用见证、迁移及联结等方法给予强化，结合音乐、视频、书籍等治疗文件对患者进行正向反馈，帮助患者重新构建原有的叙事事件，认知到一个更加积极完整的人生事件。如：刘叔叔因反复发作的疼痛出现极度的焦虑、烦躁，在对其开展叙事护理过程中，护士将叙事进行梳理后，筛选出积极事件及消极事件中的积极元素并加以强化，如提问：“你与磨人的小妖精斗争时，你老伴一直紧紧握着你的手陪伴你鼓励你，是不是很心疼你？”“你为什么会经常将你的斗争经验与病友分享？”等。同时，护士还将刘叔叔儿子发布在网络上赞扬父亲坚强、勇敢地与病魔作斗争的短视频反复播放给他看。随着叙事护理的不断实施，刘叔叔对待疼痛的态度逐渐发生了改变。

(4）主题访谈，深化干预：叙事护理实施到第4周后，护士结合叙事过程中收集到的文件，进一步运用各种叙事技巧，把工作的重心放在引导患者自我表达、自我反思和借鉴经验上，不断修正患者的认知行为，从而达到深化叙事护理效果的目的。

1.3 观察指标

(1)Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分[6]:SAS是用于评定焦虑患者主观症状的自评工具，SDS是用于评定抑郁患者主观感受的自评工具，两个量表在临床上应用范围较广泛。SAS、SDS量表均由20个条目组成，每个条目采用1～4分4级评分法，各条目评分相加可得到总粗分，总粗分乘以1.25后取整数部分可得到标准分，量表满分为100分，评分越高，代表患者的焦虑或抑郁症状越明显。两组患者于确诊癌症当天和叙事护理完成4周后分别填写SAS和SDS量表。

(2）创伤后成长评定量表（PTGI）评分：该量表由Tedeschi[7]编制而成，用于测评经历创伤性事件的个体发生的正性心理成长，量表包括21个条目，共5个维度，分别是人际关系、新可能性、个人力量、精神改变和欣赏生活，每个条目采用Likert6级评分法，总分越高，表明患者创伤后成长水平越高。量表具有良好的信效度，在本研究中量表的Cronbach’sα系数为0.843，各分量表的Cronbach’sα系数为0.752～0.849。

(3）中文版癌症患者生命质量测定量表（EORTCQLQ-C30）评分：该量表由万崇华等[8]编译而成，共30个条目，其中1～28条目为4级评分制，29～30条目为7级评分制。该量表涵盖15个领域，分别为5个功能领域（躯体功能、情绪功能、角色功能、认知功能及社会功能）、9个症状领域（疲劳、食欲丧失、疼痛、便秘、失眠、气促、恶心与呕吐、腹泻及经济困难），以及1个总体健康状况领域。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者干预前后SAS和SDS评分比较

干预前，两组患者SAS、SDS评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者干预前后PTGI评分比较

干预前，两组患者PTGI总评分及5个维度评分的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者PTGI总评分及5个维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者干预后生活质量评分比较

干预后，观察组功能领域中躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；症状领域中气促、疼痛、疲惫及便秘评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；总体健康状况评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3、讨论

3.1 叙事护理能够缓解患者的焦虑和抑郁等负性情绪

中共中央、国务院于2016年发布的“健康中国2030”将促进心理健康纳入规划纲要，指出要强化对焦虑、抑郁等常见精神疾病和心理行为问题的治疗力度，争取到2030年，焦虑症和抑郁症的识别和干预水平得到显著提升。焦虑、抑郁情绪在各种癌症患者中发生率较高，但绝大多数临床科室对焦虑、抑郁的干预方法，往往是站在高处以专家的身份“说教式”的要求患者应该这样做，不应该那样做。这种干预方法只注重“填塞式”的宣教，忽视了患者的切身感受和与患者的沟通交流，很难发挥作用。叙事护理是通过叙事和患者一起摒弃以往的生活故事情节，重新营造崭新的、有正性意义的事件的一种临床护理措施。叙事护理是情感宣泄的出口，患者通过叙说创伤事件，把过去、现在和将来衔接在一起，不仅能够揭示患者身体层面的痛苦，更能显示患者心理层面的困扰，从中表露出“身体-心理-社会-精神”4个层次的需求[9]。引导患者叙事是叙事护理的起点，也是叙事护理能否开展的重要前提[3]。

临床上很多患者由于确诊癌症而产生抑郁、焦虑、自卑等负性情绪，他们往往压抑自己内心的真实情感，不愿向他人倾诉，或者想要倾诉却找不到合适的时机和适合倾诉的对象。因此，叙事护理的实施选择合适的时机至关重要。在大量查阅国内外文献的基础上，并结合临床经验，团队成员概括出：癌症确诊后尚未接受期；围手术期；疼痛发作后缓解期；情绪波动期；病情变化后生命体征平稳期；放化疗期；治疗费用不足等时机性关键词，这些时机性关键词不仅能够起到“抛砖引玉”的效果，还能更真切细致的体会到患者内心的波动，挖掘深层次的闪光点。本研究结果显示，干预后观察组患者SAS和SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这与曾倩姣等[10]对食管癌化疗患者实施叙事护理的研究结果一致。

3.2 叙事护理能够提高肝癌患者的创伤后成长水平

创伤后成长（PTG）主要是个体与创伤性事件对抗后所获得的心理层面的正性成长，其不仅指个体心理状态恢复甚至较好于创伤前，是个体于经历创伤性事件后重新建立的利于生存的积极信念[11]，其与焦虑、抑郁、内心痛苦程度呈负相关[12]，与生活质量呈正相关[13]。PTG的提出使学者们意识到，经历创伤性事件的个体在承受创伤事件带来的身心痛楚的同时，也在积极主动发掘自我成长的潜力，这种潜力有助于正性心理的发展。叙事护理强调的是患者叙事背后的积极体验，护理人员将叙事进行梳理后，筛选出积极事件及消极事件中的积极元素给予患者正向反馈，帮助患者重新构建原有的认知事件，强调引导患者树立正确积极乐观的疾病观、生活观，充分激发患者自我成长和自我恢复的潜力。本研究结果显示，观察组患者PTGI总分及各维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明时机性叙事护理能够从人际关系、新可能性、个人力量、精神改变和欣赏生活层面显著提高原发性肝癌患者的创伤后成长水平。

3.3 叙事护理能够改善患者的生活质量

本研究结果表明，干预后两组患者生活质量评分比较，观察组功能领域中各项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组症状领域中疲惫、疼痛、气促、便秘指标评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总体健康状况评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。癌症患者因机体功能发生变化，可能会引起一系列的情感功能、角色功能、社交能力及认知功能发生紊乱，严重影响患者的生活质量[14]。叙事护理通过叙事后的正向反馈，引导患者发掘自己工作生活中的价值和意义，肯定了自我的成就与重要性，并鼓励患者展现自我价值，可通过帮助他人而获得自信和满足，重新树立对抗疾病的信念，提高了其角色功能和社会功能。原发性肝癌患者由于疾病本身症状和治疗的副作用产生的躯体症状及其引发的焦虑和抑郁情绪，会降低患者的生活质量，同时，低水平的生活质量很大程度上也会增加患者的躯体症状及焦虑抑郁情绪，进而形成恶性循环，使患者饱受身体和心理的双重煎熬。

Ferdousi等[15]研究发现，患者的焦虑、抑郁情绪往往会与疼痛共存，并增加疼痛的敏感性。研究表明，焦虑、抑郁情绪是引起癌症患者生活质量下降的重要因素之一[16]。李小梅等[17]指出，癌症引发的疼痛在降低患者生活质量的同时，也是导致患者焦虑和抑郁的主因。在对原发性肝癌患者实施时机性叙事护理的过程中，患者自身的积极特质与潜力得到调动，可以通过改善能够缓解疼痛的心理因素来减轻患者的焦虑和抑郁情绪，同时结合能够缓解患者焦虑和抑郁情绪的干预措施来降低患者对疼痛的敏感性，从而提高患者的生活质量。

综上所述，时机性叙事护理作为一种全新理念的护理干预方法，能够有效改善患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的创伤后成长水平，改善患者的生活质量。但目前叙事护理在我国的理论研究和临床实践尚处于起步阶段，缺乏具体可操作的叙事技巧和规范成熟的叙事护理管理模式，如何将叙事护理在护理领域中发展成为一项完善的技术，尚需不断地探索和改进。

参考文献:

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文章来源：王培培,王雪梅.时机性叙事护理在首次确诊原发性肝癌患者中的应用[J].护理实践与研究,2021,18(21):3269-3273.