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下颏抗阻力训练在改善老年鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者吞咽功能、营养状态中的价值

2020-08-28 728 上传者：管理员

摘要：目的：探讨下颏抗阻力训练在改善老年鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者吞咽功能、经口进食情况和营养状态的价值。方法：选取某院2019年5月至12月收治的128例鼻咽癌放疗后吞咽障碍的老年患者为研究对象，按照简单随机化法分为对照组和观察组各64例，对照组给予常规吞咽训练干预，观察组在对照组基础上予以CTAR训练，连续干预4周，观察两组患者吞咽功能、经口进食情况及营养状况。结果：观察组干预后电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）评分较对照组高（P<0.05）；观察组功能性经口摄食量表（FOIS）评分较对照组高（P<0.05）；观察组血清白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平较对照组高（P<0.05）。结论：CTAR训练能够显著改善老年鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍患者的舌骨上肌群力量，改善吞咽障碍症状，提高经口进食能力和营养状况。

关键词：
下颏抗阻力训练
吞咽障碍
放疗
肿瘤
鼻咽癌
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鼻咽癌是原发于鼻咽部的恶性肿瘤，在老年人群中发病率较高。基于鼻咽癌对辐射的高度敏感性，放射疗法成为目前临床上治疗鼻咽癌的主要手段[1]。但放疗易对机体脑神经或脑干造成不同程度的损伤，引起参与吞咽及咀嚼的肌群血液发生供应不足，并且随着放疗时间延长，易引发肌肉纤维化，形成吞咽障碍。鼻咽癌放疗后吞咽障碍发生率27%～80%，对机体营养状况造成严重影响[2]。下颏抗阻力(CTAR)训练是利用皮球弹性的抗阻来加强舌骨上肌群力量的训练方式，应用于鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者中或许有效，基于此，本研究将探讨CTAR训练对吞咽障碍患者的干预效果，结果如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

经患者同意及医院伦理委员会批准，将我院2019年5月至12月收治的128例鼻咽癌放疗后吞咽障碍的老年患者，按照简单随机化法分为对照组64例和观察组64例。对照组女26例，男38例；年龄60～75岁，平均年龄(69.36±5.20)岁；出现吞咽困难时间(2.69±0.52)个月；洼田饮水试验评分：1分20例，2分34例，3分10例。观察组女28例，男36例；年龄61～75岁，平均年龄(69.42±5.12)岁；出现吞咽困难时间(2.67±0.51)个月；洼田饮水试验评分：1分20例，2分36例，3分8例。上述资料两组患者对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：符合《中国鼻咽癌分期2017版》中的诊断标准[3]；初次发病且年龄60～75岁者；放化疗后出现吞咽困难者；沟通交流正常者。排除标准：合并精神疾病且沟通障碍者；无法配合者；既往合并口腔、咽、食管结构及颈部异常者；合并其他肿瘤或远处转移者。

1.2方法

对照组予以常规吞咽训练。舌功能训练：指导患者从上、下、左、右各方向进行摆舌及舌后缩力量训练，绕唇舔舌头抗阻练习。(1)唇部运动训练。唇部抗阻训练：将压舌板置于双唇采用抿唇和拢唇的方式进行；鼓腮练习：借助口哨或肥皂水，进行吹哨子和肥皂泡吹气训练。(2)锻炼下颏。指导患者前后及左右移动下颏，张口和闭口，同时上下牙行扣齿训练。(3)温度刺激训练。舌根、软腭及咽壁等部位采用冰棉棒进行刺激，然后指导其做吞咽训练，增加感觉信息输入，透发吞咽放射及强化吞咽功能。上述动作重复10次，2次/d,5次/周，连续干预4周。

观察组在对照组基础上予以CTAR训练：指导患者取端坐位，将充气皮球放置下颏和胸骨柄之间。指导患者内收下颏，借助下颏力量对皮球进行挤压。先进行等长收缩CTAR训练，维持挤压皮球1min，然后放松，按照先挤压-放松-再挤压的步骤重复3次。然后进行等张收缩CTAR训练，颈部配合下颏对充气的皮球进行连续挤压，然后放松，按照先挤压-放松-再挤压的步骤交替进行，重复训练30次。上述动作训练2次/d,5次/周，连续干预4周。住院期间指导患者及家属掌握训练方式，出院后，由家属监督继续训练，确保完成干预过程。

1.3观察指标和评价标准

(1)吞咽功能：采用电视荧光放射吞咽功能检查(VFSS)评价[4],500mA医用X线诊断机摄正侧位相，指导患者行吞咽钡餐并对渗透-误吸程度进行评价：分为口腔期(0～3分)、咽喉期(0～3分)和吞咽程度(0～4分)，总分0～10分，得分越高则吞咽障碍程度越轻。(2)经口进食情况：采用功能性经口摄食量表(FOIS)[5]评价经口进食情况。完全正常进食为7分；有特殊食物限制为6分；完全经口进食同时需要特殊准备或代偿为5分；完全经口进食单一食物为4分；依赖管饲，可经口进食单一食物为3分；依赖管饲进食少量食物为2分；不能经口进食为1分。按分级标准予以相应等级评分，1～7分，得分越高则经口进食情况越好。(3)营养状况：干预前后抽取静脉空腹血5mL，采取酶联免疫吸附法测定血清白蛋白(ALB)及前白蛋白(PA)水平。

1.4统计学方法

数据录入SPSS22.1软件中分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者干预前后吞咽障碍程度评分比较(表1)

观察组干预后VFSS评分较对照组高(P<0.05)。

2.2两组患者干预前后经口进食情况评分比较(表2)

观察组干预后FOIS评分较对照组高(P<0.05)。

2.3两组患者干预前后营养状况比较(见表3)

观察组干预后ALB及PA水平较对照组高(P<0.05)。

表1两组患者干预前后吞咽障碍程度评分比较

表2两组患者干预前后经口进食情况评分比较

表3两组患者干预前后营养状况比较

3、讨论

鼻咽癌患者放疗后出现吞咽障碍的主要原因包括颅神经或脑干神经核损伤，肌肉失用性萎缩及颈部组织永久性纤维化造成的舌萎缩、舌头感觉减退、运动障碍、上食管括约肌松弛不全等症状[6,7]，同时细胞外基质沉淀和成纤维细胞异常增生，造成患者吞咽功能障碍，进食困难和营养不足，甚至因呛咳或误吸导致肺部感染等并发症。CTAR训练是以神经元重构和神经促通为原理，借助用皮球弹性的抗阻力加强舌骨上肌群的力量，促使头、颈屈曲以激活舌骨上肌、甲状舌骨肌及舌骨下肌群，通过反复刺激促使舌骨向前向上移动、喉上抬，诱导食管括约肌开放，从而改善吞咽功能[8]。

大部分放疗后的鼻咽癌患者吞咽时会发生隐性误吸，这与舌骨上肌群的功能有关，舌骨上肌群是位于颈部、舌骨上方的四块肌肉包括二腹肌、茎突舌骨肌、下颏舌骨肌及颏舌骨肌，作为吞咽过程中最主要的肌肉，上述肌群可对舌骨进行向前和向上牵拉，通过向上和向前牵拉的过程中舌骨和喉部上抬，闭合喉口，避免食物进入气道；与此同时牵拉食管括约肌，并将食管括约肌打开，确保食物进入食管的过程顺利进行。谢纯青等[9]的研究报道显示，放疗后的鼻咽癌患者发生与吞咽困难与舌骨上肌群纤维化有关。由于上食管括约肌松弛不全和咽部肌肉收缩力降低，导致的咽部残留是鼻咽癌患者发生吞咽障碍后的主要表现。本研究中，观察组干预后VFSS评、FOIS评分较对照组高，说明CTAR训练应用于鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者中可改善吞咽障碍症状。可能是因为CTAR训练以神经元重构和神经促通为理论基础，将头颈屈曲运动进行组合，通过主动和被动训练从而使舌骨上肌群、甲状舌骨肌及舌骨下肌群激活，诱导上述肌群进行收缩，并且借助皮球弹性的抗阻力加强舌骨上肌群的力量，反复刺激舌骨上相关肌群，诱导其向前向上移动，开放食管括约肌，进而促进血液循环，协调吞咽相关肌群以改善吞咽功能。

鼻咽癌放疗后吞咽障碍的患者会因放疗所致的蛋白质摄入降低及高代谢，造成负氮平衡紊乱，同时吞咽障碍会影响机体正常进食，故对营养状况造成不同程度的影响[10]。PA和ALB是机体重要的蛋白质，可反映机体营养状况。本研究中，观察组干预后ALB及PA水平较对照组高，说明CTAR训练应用于鼻咽癌放疗后吞咽障碍老年患者中可改善营养状况。可能是因为CTAR训练通过主动和被动的训练，能促使咽喉器官局部血液循环得以改善，改善机体吞咽功能，使吞咽模式趋于正常，从而使机体营养状况得以改善。

综上所述，CTAR训练能够显著改善老年鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍患者的舌骨上肌群力量，改善吞咽障碍症状，提高经口进食能力和营养状况。

参考文献：

[1]刘诗丹,陈启波,李荣祝,等.鼻咽癌患者放疗后吞咽障碍的发生与治疗研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2018,40(3):234-236.

[2]李洁霞,梁妙玲,潘琦津,等.吞咽治疗仪联合导尿管球囊扩张在鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2017,23(4):1-3.

[3]中国鼻咽癌临床分期工作委员会.中国鼻咽癌分期2017版(2008鼻咽癌分期修订专家共识)[J].中华放射肿瘤学杂志,2017,26(10):1119-1125.

[4]黄海珍,凌小锋,徐天祥,等.Shaker训练和CTAR训练在鼻咽癌放疗后吞咽障碍中的应用对比[J].中国医学创新,2019,16(8):6-10.

[5]王昊,庞灵,李炳桥,等.吞咽康复训练对鼻咽癌放疗后患者吞咽功能障碍的作用[J].中国老年学杂志,2019,39(10):2369-2371.

[6]张镇宇,张秀萍.HOXC6在鼻咽癌组织中的表达及临床意义[J].现代肿瘤医学,2020,28(1):43-48.

[7]韩亚霏.护理干预对预防鼻咽癌放疗患者口腔黏膜炎的效果[J].中国疗养医学,2016,25(5):534-537.

[8]李和,吴小娟,唐泺,等.Shaker训练联合食谱质地改变对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的疗效分析[J].中国医学前沿杂志:电子版,2018,10(11):66-69.

[9]谢纯青,武惠香,万桂芳,等.鼻咽癌放疗术后吞咽障碍患者的吞咽造影影像学研究[J].中华物理医学与康复杂志,2019,41(3):170-173.

[10]尤慧玲,龙耀斌.Shaker训练与下颏抗阻力训练对鼻咽癌放疗后吞咽障碍的疗效比较[J].中国康复理论与实践,2017,23(11):1317-1320.