据《中国肿瘤登记年报》报道，大肠癌发病率居全国恶性肿瘤第3位，占癌症发病人数的10.3%,死亡率居第5位，占死亡人数的7.88%,病人的躯体健康及生活质量受到严重威胁[1,2,3]。大肠癌化疗病人在疾病发展全部进程中常经历多种症状，伴随较重症状负担。癌症症状管理领域的新概念——症状群，为临床症状管理提供了新方向。国内外相关研究主要集中在症状群概念界定、研究方法及评估工具的选取、现况调查、纵向及干预研究。就癌症相关症状群研究多针对不同类型癌症病人在不同时间点开展的横断面研究，干预性研究相对较少。查阅癌症症状相关干预文献发现，主要包括症状干预和症状群干预，干预措施主要是单一方法和综合干预，由于未统一提取症状群方法，研究方法、评估工具、统计学方法上各有差异，致所得结果各异[4]。以往研究多关注单一症状，且相关干预的研究方法多为单一方法，而将多种方法结合对症状群进行干预的研究较少[5,6]。针对症状群进行综合干预可以将症状间、干预方法间的协同强化作用最大化，以最低成本效应降低病人的症状负担，从而提高其生活质量。研究表明正念减压疗法在缓解癌痛、焦虑等症状方面取得的成效较显著[7,8]。有氧运动也被证实能明显改善癌症病人疲乏程度，缓解心身压力，降低负面情绪[9]。本研究旨在探讨两种方法结合对大肠癌化疗病人症状群及生活质量的作用效果。

1、对象与方法

1.1对象

选取2017年8月—2018年10月在某三级甲等医院化疗的大肠癌病人156例。因转院或终止化疗共丢失19例，最终纳入137例病人。纳入标准：①经临床和病理诊断为大肠癌；②年龄18岁以上；③化疗次数≥2次；④对诊断知情并书面同意接受调查。⑤文化水平小学以上，有一定读写能力。排除标准：①多发远处转移、复发或多器官功能衰竭的晚期病人；②拒绝参与；③有规律运动习惯者(中等强度的有氧运动每周在3次以上，时间大于90min);④既往或目前有精神疾病。随机分为对照组68例和观察组69例。

1.2干预方法

两组均接受常规护理，研究者对病人进行化疗药物相关指导(药名、作用、可能出现的副作用及化疗期间注意事项及饮食指导);采用小讲座、发放宣传资料的方式分别讲解正念减压疗法和有氧运动相关知识；采用电话、微信随访方式指导病人。

1.2.1对照组

对照组采取有氧运动。发放有关有氧运动的方法及益处的宣传手册；根据病人年龄和运动习惯制定个性化运动方案，运动强度为中等强度(运动时心率达到最大心率的55%～75%(最大心率=220-年龄);根据个人情况结合主客观条件选定运动形式，可选择步行、爬楼梯、骑行、跑步机等；运动时间每次20～30min,每周3次～5次，持续8周。为了保证依从性，每天需记录锻炼日记，内容包括运动形式、运动时间、运动频率。

1.2.2观察组

采取正念减压疗法结合有氧运动。正念减压疗法训练时间：连续8周，每周2.5～3.5h,第6周“正念日”进行全天(7.5h)训练。训练内容：正式方法(如躯体扫描、正念瑜伽、静坐冥想、正念行走等)及非正式方法(如察觉呼吸、察觉吃饭、行走等日常活动)。每日家庭作业包括45min正式训练方法和5～15min非正式训练方法。指导病人书写练习日记，记录本周练习情况。训练形式：15～40个参与者进行团体训练。

1.2.3研究工具

1.2.3.1一般资料调查表

该表自行设计，包括人口学资料和临床相关资料(病人性别、年龄、文化程度、经济状况、医保类型、疾病诊断、手术方式、肿瘤分期、化疗次数及方案和有无造口等)。

1.2.3.2M.D安德森症状评估量表中文版(MDASI-C)[10]

该量表由美国Texas大学M.D安德森癌症研究中心编制。包括两部分、19个条目。第一部分13个症状条目：疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气促、健忘、胃口差、瞌睡、口干、呕吐、悲伤和麻木感。采用0～10分分级法，评估过去24h中常见症状的频率及强度。第二部分评估上述症状对一般活动、工作、情绪、行走、与他人关系和生活乐趣6个日常生活方面的困扰程度，采取相似记分方法，从“无干扰”到“完全干扰”分别计0～10分。该表内部一致性系数为0.82～0.94,具有较好信度和效度，可用于我国癌症病人的症状评估。

1.2.3.3大肠癌病人生活质量评估表(QLICP-CR)[11]

该量表从躯体功能(physicaldomain,PHD)、心理功能(phychologicaldomain,PSD)、社会功能(socialdomain,SOD)、共性症状及副作用(commonsymptomandsideeffectdomain,SSD)和大肠癌特异模块(specialdomain,SPD)5个领域46个条目评价大肠癌病人生活质量。每个条目均设置为5个级别，一点也不、有一点、有些、相当、非常依次计1分、2分、3分、4分、5分。将各个领域所包括的条目得分相加得到该领域的粗分，所有条目得分相加即为总量表粗分，为便于相互比较，再将粗分转化为在0～100内取值的标准化得分。根据计分规则，量表得分越高表明生活质量越好，得分越低即生活质量越差。该量表及各个领域的重测相关系数均在0.78以上；各领域内部一致性信度的值除社会功能及共性症状和副作用领域分别为0.66、0.63外，其余均在0.85以上；各条目与其领域的相关均大于与其他领域的相关，相关系数值r大多在0.6以上，具有较好的信度、效度及反应度，可作为我国大肠癌病人生命质量的测评工具。

1.2.4调查方法

分别在干预前、干预后、干预后1个月、干预后6个月对病人进行调查，专人发放问卷，当场收回，初次发放156份。因转院或终止化疗共丢失19例，最终共137例病人完成全部资料的收集，其中对照组68例，观察组69例。

1.2.5统计学方法

数据经双人核对后录入，使用SPSS21.0软件进行统计分析。一般人口学资料和临床资料频数、百分比、均数、标准差来描述；使用频数、百分比描述症状发生率，用均数和标准差描述症状严重度和生活质量水平；采用探索性因子分析进行症状群分析；采用配对t检验、非参数检验、重复测量数据方差分析比较干预方法对症状群和生活质量的影响效果，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1病人一般情况

本研究入选137例病人，年龄37～69(55.63±9.05)岁；男86例，女51例；大部分文化程度在初中及以下水平；TNM分期中Ⅲ期占68.1%,Ⅱ期占29.0%,Ⅰ期占2.9%;月收入低于2000元占64.97%;农民及无业占32.85%。对照组68例和观察组69例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2症状群的提取

KMO值=0.7,Bartlett值=449.7,P<0.01,可进行因子分析。最终确定4个因子，累计贡献率60.92%。通过分析得出参与本研究的对象存在4个症状群，参考以往的研究结果并结合各因子内症状属性分别命名为身心症状群、化疗毒副作用症状群、能量供应不足症状群、消化道症状群[12,13,14,15,16]。

2.3不同时间点症状群得分比较

经8周干预，对照组和观察组病人症状群得分(采用群内症状严重程度得分的平均分表示)均有所下降，在3个时间段(干预后、干预后1个月、干预后6个月)两组症状群得分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对不同时间点两组症状群得分进行重复测量方差分析，结果显示除消化道症状群外其他症状群的干预因素和时间因素之间存在交互作用(P<0.05),两组病人症状群得分随时间的不同而变化，即随测量的时间变化，干预组病人症状有所改善。见表1。

表1两组病人不同时间点症状群得分比较

2.4不同时间点生活质量得分比较

干预前两组病人生活质量得分比较差异无统计学意义，干预后、干预后1个月、干预后6个月生活质量各维度状况较基线处有改善。干预后只有社会功能与特意模块两组差异有统计学意义(P<0.05);干预后1个月两组病人只有心理功能得分比较差异没有统计学意义(P>0.05);干预后6个月结果显示躯体功能和共性症状及副作用得分比较两组差异有统计学意义(P<0.05)。对生活质量得分进行正态和方差齐性检验，均呈正态分布且满足方差齐性。对生活质量得分进行重复测量方差分析，结果显示两因素间存在交互作用(P<0.05),两组病人生活质量得分随时间的不同而不同，即随测量的时间变化，干预组病人生活质量有改善。见表2。

表2两组病人不同时间点生活质量各维度得分比较

3、讨论

3.1大肠癌化疗病人的一般资料

本研究137例病人年龄37～69(55.63±9.05)岁；男86例，女51例，男性占全部人数的62.77%。基本符合目前我国大肠癌病人发病年龄特征，符合大肠癌发病男性比例高于女性的特点[17]。大部分文化程度在初中及以下水平，与顾小燕等[18]的研究结果一致。提示护士在临床工作中应结合病人文化水平及专业知识的接受程度，选择合适沟通方式。TNM分期中Ⅲ期占68.1%,Ⅱ期29.0%,Ⅰ期病人比例最低，占2.9%。说明绝大多数病人确诊并进行手术时已达中后期，主要原因可能为大肠癌早期无症状或症状不明显，容易被忽视，由于缺乏疾病相关知识而不能及时就医逐渐发展为中晚期癌症，与许林等[19]研究结果一致。

3.2干预对大肠癌化疗病人的症状群影响分析

4个症状群中身心症状群贡献率最高，含疼痛、悲伤、苦恼症状。病人主诉癌痛会影响睡眠，进一步加重苦恼与悲伤的负面情绪，如此形成恶性循环。化疗毒副作用症状群含健忘、气促、口干、麻木感症状[20]。化疗方案FOLFOX和XELOX中的奥沙利铂较强的神经毒性，主要表现为记忆力减退和肢端麻木；腺体分泌受抑制，伴随炎症性症状(口干、头痛、头晕等);部分药物产生心脏毒性出现心慌气短，表现为健忘。由于本研究纳入病人年龄(55.63±9.05)岁，自身存在不同程度的健忘与气促症状，化疗进一步加重了症状的严重度。能量供应不足症状群含瞌睡、疲乏、胃口差、睡眠不安症状。与Alacacioglu等[21]研究结果相似。该研究将疲乏、食欲缺乏、口干纳入该群。并解释为食欲缺乏导致摄水量减少导致能量供应不足与口干，外加癌症本身高耗能，均加重了疲乏严重度。病人身心压力大、化疗毒副作用强，睡眠环境改变导致睡眠形态紊乱，夜间睡眠不安，白天枯燥的药物治疗及缺乏运动，导致昏昏欲睡[22,23]。消化道症状群含恶心、呕吐症状，与臧瑜[15]研究结果一致。服用止吐药后，40%～50%的病人仍会出现以上症状[16]。恶心、呕吐等又加重了食欲的下降，进而加重了能量供应不足症状群的严重度。由此可见不同症状间彼此关联，症状群之间相互协同。

经8周干预后两组病人症状群都有改善。不同时间点症状群得分观察组均低于对照组，重复测量方差分析显示，随测量时间的变化，两组病人症状改善。提示正念减压疗法结合有氧运动存在一定程度的协同、强化作用，提高了症状群对该综合干预方法的敏感程度。

由于本研究纳入的病人癌症分期为Ⅲ期的占68.1%,且多处于3～4次化疗阶段，病人承受中晚期癌症带来的心理情绪压力及化疗副作用伴随的躯体压力。造瘘病人由于正常生理改变，特殊的排泄方式带来的干扰及心理压力，均导致病人心理功能水平下降。本研究中月收入低于2000元的比例64.97%,农民及无业比例占32.85%,男性比例62.77%,面对市级医院高昂的手术费用及长期的化疗费用，尤其承担主要劳动力角色的男性病人，难免担心家庭主要经济来源减少，疾病的治疗给家庭造成较重负担。病人接受治疗的同时，承担着心理和生理双重压力，导致干预前测得的症状发生率及严重度得分偏高，基线处提取的症状群得分也较高。这一事实不仅凸显了本研究的意义，也提高了病人的参与性和积极性，解释了两组干预效果产生的有效性。

干预后分别对两组大肠癌病人进行因子分析适用性检验，KMO值均在0.6左右，表明变量间相关性较弱，不适合做因子分析，故依照干预前提取的症状群来定义干预后各个时间点病人存在的症状群数目、名称及各群组内包含的症状[24]。症状群中症状的严重度得分同样反映了两组干预方法的成效。从得分变化趋势分析，观察组相较对照组症状改善幅度更大，且干预效果在干预后1个月时最显著。分析原因，正念减压疗法较抽象且需要长期坚持规律练习方能产生效果，参与者文化水平参差不齐，理解和进入状态的程度也存在差异，导致短期的干预效果不显著。随着时间的延长，症状改善幅度逐渐平稳，与Garland等[25]研究结论相似，该研究发现3个月的追踪效果优于6个月的，且随时间延长，睡眠效率降低。由于干预因素与时间因素存在交互效应，1～6个月之间病人的化疗进入后期甚至大多数已经结束化疗，术后及化疗带来的疼痛感受自然降低；化疗副作用症状群中的健忘、气短等神经毒性作用源切断；不再花费高昂的医疗费用，不再担心给家庭带去经济负担；重新回归正常生活，增加了户外锻炼的时间，增加了与外界人群的沟通，改变了睡眠环境等。

3.3干预后大肠癌化疗病人的生活质量

干预后6个月两组躯体功能及共性症状及副作用模块得分比较差异有统计学意义。分析原因：其一，正念减压疗法强调当下感受，当病人出现焦虑、抑郁等负面情绪时，鼓励病人去感知，主动配合治疗，有利于病人间分享练习感受和疾病与治疗带来的悲痛感受，负性情绪及时排解。正念减压疗法以冥想为核心，鼓励病人主动关注自己，达到忘我境界，维持全身心健康[26]。其二，中等强度有氧运动不仅可使循环和呼吸系统产生适应性反应；还增加内啡肽水平，可对情绪产生正性作用；运动强度在病人的活动耐力范围之内，肌肉组织发生了适应性变化，病人身体负荷有效降低，减少细胞毒素产生，疲乏症状得到有效减轻。在研究者的督促下，病人认同运动是一种有效又安全的康复方法，提高了参与主动性和配合治疗的积极性。其三，有氧运动结合正念减压疗法在一定程度上发挥了两种干预措施的协同、增效及加强作用。冥想结合运动，躯体结合心理的双重作用使得两组结果存在差异。其四，正念减压疗法较抽象且需要长期坚持规律练习方能产生效果，参与者文化水平参差不齐，理解和进入状态的程度也存在差异，导致短期的干预效果不显著。但随着较长的时间间隔，虽然各维度得分仍有改善趋势，但改善程度降低。

4、小结

研究结果表明有氧运动结合正念减压疗法对大肠癌化疗病人症状群存在正性作用，可改善其生活质量。随着疾病进程的推进，需进一步确定症状群的稳定性及相关影响因素，进一步探讨干预效果的可持续性；在非药物干预方法被验证的同时，应开展药物与非药物干预方法结合的研究，以探讨两者之间是否存在协同作用，共同为癌症病人症状管理方面引进新的干预方法，有利于建立更有效、全面的症状评估和症状管理模式[27]。为今后护理工作中癌症病人的症状评估、症状管理奠定理论基础，以减轻病人症状，提高癌症病人的生活质量。

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