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肾上腺血管瘤影像学表现及诊疗策略的探讨

  2021-10-29    117  上传者:管理员

摘要:目的:分析肾上腺血管瘤的影像学表现并探讨诊疗策略。方法:回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2010年1月—2020年3月经手术病理证实的肾上腺血管瘤的临床资料。结果:该组病例中男4例,女8例,平均发病年龄52(33~77)岁。12例血管瘤均位于单侧肾上腺,其中左侧9例、右侧3例;肿瘤直径1.8~8.0 cm; 10例呈类圆形,2例形态不规则,均具有完整包膜,肿瘤边界清晰。CT平扫低密度8例、高密度3例、密度不均1例,内含钙化9例,增强后呈不均匀强化8例、无明显强化4例。12例均行手术治疗,其中1例因肿块较大行开腹手术,10例行腹腔镜手术,1例行达芬奇机器人手术。12例均病理证实血管瘤,其中1例呈海绵状血管瘤,1例呈吻合状血管瘤。结论:肾上腺血管瘤的常规增强CT表现多样,术前误诊率高,肿瘤常伴钙化或静脉石,增强后表现为边缘结节状、条状明显强化,动态观察强化向中心充填,MRI T2WI肿瘤边缘见结节及条状高信号是肾上腺血管瘤的特征。微创手术,包括腹腔镜手术和达芬奇机器人手术,治疗效果良好。

  • 关键词:
  • 增强CT
  • 肾上腺
  • 腹腔镜
  • 血管瘤
  • 达芬奇机器人
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肾上腺血管瘤是属于肾上腺间叶性的一种罕见良性肿瘤,表现多样,术前误诊率高。根据病理特点分为海绵状、毛细血管型、静脉性、上皮样型及其他少见类型,临床上肾上腺海绵状血管瘤最为多见[1]。据相关文献报道,肾上腺血管瘤发病机制目前尚不清楚,有可能与胚胎期先天性血管发育不良、雌激素、创伤等有关,但都尚未证实[2,3]。回顾文献,目前肾上腺血管瘤多为个案报道,微创治疗,包括腹腔镜及机器人手术效果是否满意仍需要进一步研究。因此,为提高对该病的诊断率及治疗策略,现对浙江大学医学院附属第一医院2010年1月—2020年3月经手术病理证实的肾上腺血管瘤的影像学表现及治疗策略进行回顾性分析,现报告如下。


1、资料与方法


1.1临床资料

2010年1月—2020年3月浙江大学医学院附属第一医院共收治经手术病理证实的肾上腺血管瘤12例,男4例,女8例,平均发病年龄52(33~77)岁;2例有高血压病病史,1例糖尿病病史。12例血管瘤均位于单侧肾上腺,其中左侧9例,右侧3例。2例出现腰痛,1例左上腹疼痛不适,其余9例体检发现。

1.2方法

12例患者均行肾上腺内分泌功能检查及腹部增强CT检查,并观察肿块外形、测量大小、密度及强化情况。12例均行手术治疗,术后常规病理检查。


2、结果


2.1肾上腺内分泌功能检查

所有病例24 h尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(VMA)、血钾、促肾上腺皮质激素测定及皮质醇(包括醛固酮)测定(8AM及4PM)均在正常范围。9例肾素-血管紧张素实验室检查正常;1例肾素活性(立位)升高;1例肾素活性(立位)升高伴血管紧张素Ⅱ(卧位)升高;1例去甲肾上腺素升高。见表1。

表1患者实验室检查结果

2.2影像学检查

12例血管瘤均位于单侧肾上腺,其中左侧9例,右侧3例,肿瘤直径1.8~8.0 cm。腹部CT平扫表现:10例呈类圆形,2例形态不规则,边界清晰,呈低密度灶8例(图1a)、高密度灶3例,密度不均灶1例,内含钙化9例,主要为点状、片状或环形钙化(图1b)。腹部增强CT:8例增强扫描动脉期和门脉期不均匀明显强化(图1c、d)、无明显强化4例。见表2。

2.3手术情况

12例均行手术治疗,其中1例因肿瘤直径约8 cm,腹腔镜手术治疗困难,行开腹手术,10例行腹腔镜手术,1例行达芬奇机器人手术。手术均顺利,手术时间30~60 min,术中出血20~100 mL,住院时间3~7 d,围手术期无并发症发生。见表3。

图1肾上腺CT示

a:左侧肾上腺内支见一约3.3 cm×2.2 cm类圆形低密度灶,内见点状钙化,边界清晰;b:左侧肾上腺区见一约7.5 cm×5.0 cm类圆形低密度灶,边缘见环形分布钙化,边界清晰;c、d:左侧肾上腺外侧支见一约5.4 cm×5.2 cm结节状不均匀密度肿块,边界清晰,CT值约37 HU,增强后不均匀明显强化。

2.4组织病理学特点

肉眼可见肿物包膜完整,质地中度,肿物切面呈暗红色、棕色或黄褐色,伴有出血、钙化等表现。显微镜下可见厚壁及壁厚薄不均的扩张血管瘤样增生,伴管内血栓形成,钙盐沉积及纤维囊壁形成等。12例均病理证实血管瘤,其中1例呈海绵状血管瘤,1例呈吻合状血管瘤。见表3。

表2患者的临床资料及影像学表现


3、讨论


肾上腺血管瘤是一种由血管上皮细胞组成的罕见无功能良性肿瘤,因无明显和特殊的临床表现,文献报道多数患者是体检腹部B超或CT发现的。本组12例患者中,9例均为体检或因其他原因入院体检发现,3例因腰痛或腰部酸胀痛行超声检查发现,2例既往有高血压病史,1例有糖尿病病史,与文献报道一致。病变单侧发病为主,本组所有患者均为单侧发病。肿瘤往往边界清楚,侵犯周围组织较少见,常常逐渐增大后可对周围组织产生压迫而产生腰腹部疼痛、腹胀等不适症状。只有5.8%的病例报告显示内分泌紊乱伴有亚临床库欣综合征和原发性醛固酮增多症[4]。血管瘤内动静脉畸形可能将内分泌系统的活性代谢产物释放到血液中[5]。男女发病约为1∶2,好发于50~70岁成年人[6]。Noh等[4]回顾了1955~2013年发表的52例肾上腺血管瘤病例,中位年龄为61.8(19~84)岁,23例(44.2%)出现临床症状,最常见的症状是侧腹痛(21.2%),其次是上腹痛(17.3%),仅有3例(5.8%)出现内分泌紊乱,1例为亚临床库欣综合征,2例为原发性醛固酮增多症。本组患者年龄33~77岁,平均发病年龄52岁,1例去甲肾上腺素升高,为504.39 pg/mL(正常范围19~121 pg/mL)。由于肾上腺血管瘤的罕见性及缺乏临床特征,术前容易误诊。根据Noh等[4]文献回顾发现,血管瘤与嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌的鉴别主要包括以下几个方面:①发病年龄。肾上腺血管瘤的中位年龄约60岁,嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌的发病期间大概在40~50岁[7,8]。尽管如此,但这并不意味着该疾病的发病时间晚于嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌。②女性患者数量明显高于男性患者。这种倾向与肾上腺皮质癌相似,也表现为女性居多。嗜铬细胞瘤对男性和女性的影响是一样的。有人认为女性的性激素引起的,然而,免疫组化染色未见雌激素受体的存在[9,10]。需要进一步的研究来解释女性性激素导致血管瘤增殖的机制。

肾上腺血管瘤CT可表现为低密度、高密度或混合密度肿块,边界轮廓较清晰,常呈圆形或类圆形,CT常规平扫缺乏特征性表现,多数表现为肿块内斑点状或线条样钙化。有人认为这种钙化是继发于血管瘤扩张血管间隙内形成的多个静脉石[1]。根据Noh等[4]文献回顾发现,43例患者行CT检查,37例(86.0%)显示肿块内部结构不均匀,24例(55.8%)在注射造影剂时显示肿块周围斑片状强化或向心强化。本组病例中,CT平扫低密度8例、高密度3例、密度不均1例,内含钙化9例,增强后呈不均匀强化8例、无明显强化4例。许多MRI研究表明,肾上腺血管瘤在T1加权倾向于表现为低信号[11,12],大部分肿块在T2加权上呈信号明显不均匀,高、低信号区对比明显,高信号是由于其内部含有大量的血液。然而,这些肾上腺血管瘤的常规CT增强特征与肾上腺其他常见疾病的表现相差无几,术前难能做出正确诊断。

通过分析本组病例5例术前诊断正确,7例术前均未做出正确诊断,其原因如下:①对本病的影像学特征认识不足;②发现肾上腺肿瘤做了常规增强扫描,但未做延迟扫描,而肿瘤边缘结节状、条状明显强化,动态观察强化向中心充填是血管瘤的特征表现;③本组病例仅1例做了MRI检查,而肿瘤在T2WI上呈明显不均匀高、低混杂信号,边缘见结节及条状高信号,呈马赛克样表现[13],在其他肿瘤中不常见,可视为血管瘤的另一特征。

由于肿瘤的罕见性和临床资料的缺乏,肿瘤的精确特征仍不清楚,目前还没有制定出最佳治疗方法[4]。当肿瘤体积较小,没有内分泌异常,可以考虑常规随访,进行内分泌评估和影像学检查[4]。当然,当肿块较大,可能引起出血或破裂,压迫周围血管神经或出现内分泌异常时,手术切除是最好的方案。腹腔镜被认为是一种可行且安全的方法,因为与肝脏海绵状血管瘤不同,肾上腺海绵状血管瘤易于形成坚硬的纤维包膜,因此手术操作导致出血的风险相对较低[4]。有报道腹腔镜手术切除的最大肿瘤直径为12 cm[4]。本组11例患者行微创手术,包括10例行腹腔镜手术、1例行达芬奇机器人手术,手术效果良好。

综上所述,我们分析了12例肾上腺血管瘤的影像学资料及诊疗过程,结果表明肾上腺血管瘤属于良性病变,大多数无内分泌功能,常规增强CT表现多样,术前误诊率高,肿瘤常伴钙化或静脉石,增强后表现为边缘结节状、条状明显强化,动态观察强化向中心充填,MRI T2WI肿瘤边缘见结节及条状高信号均具有一定的特征性,提高对本病影像学特征的认识是减少术前误诊的关键。微创手术,包括腹腔镜手术和达芬奇机器人手术,治疗效果良好。


参考文献:

[1]张东旭,殷玮琪,贾晓龙,等经腹膜后入路腹腔镜下肾上腺血管瘤切除术的临床经验分享[J].腹腔镜外科杂志,2020,25(4):298-301.

[6]周建烽肾上腺血管瘤7例CT表现[J].中国乡村医药,2019,26(21):53.

[13]黄娟,李惠章.肾上腺海绵状血管瘤的CT及MR表现[J]医学影像学杂志,2017.27(7):1284-1287.


文章来源:严小斌,黄强,雷王军,肖文波.肾上腺血管瘤影像学表现及诊疗策略的探讨[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(11):872-875.

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