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早期表现为尿潴留的进行性核上性麻痹案

2021-02-23 151 上传者：管理员

摘要：进行性核上性麻痹是临床少见的神经系统变性疾病，以尿潴留为首发症状的临床报道更为罕见，该病目前尚无有效的治疗手段，临床治疗更多的是对症治疗，报道多以专家经验及个案为主。本案例着重于中西医结合康复治疗，将不同针刺理论相结合，同时融入现代康复治疗理念，探索中西医结合治疗神经系统变性疾病新方案。

关键词：
尿潴留
康复技术
进行性核上性麻痹
针刺
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进行性核上性麻痹（PSP）目前尚无循证医学支持的有效治疗方法，临床多以对症治疗为主，本案例运用中西医结合康复治疗方法，将祖国传统针刺疗法与现代康复治疗相结合，临床疗效显著，具备一定的临床推广价值。

1、病例介绍

患者，男，73岁，主因“姿势不稳3年余，加重伴饮水咳呛1月”于2018年9月25日住院。病史：2015年8月无明显诱因出现排尿困难，小便解出费力，就诊于天津市某医院，考虑为前列腺肥大所致，予对症药物治疗，症状未见明显改善，随之患者间断出现行走姿势不稳并易向后倾倒，渐进性出现双下肢自觉无力伴水肿，双膝屈曲僵硬，小碎步样步态，2016年初患者开始出现慢性尿潴留症状，小便短涩，30～50mL/次，10次以上/日，于外院行前列腺增生微创手术，效果不佳，而后行膀胱造瘘手术，同时患者姿势失稳症状渐进性加重，反复跌倒（2～3次/日），跌倒无固定方向，双手持物受力时出现剧烈颤抖，不能自制，就诊于外院考虑帕金森病；2017年无法独立行走，需借助轮椅，面部活动减少，日渐刻板，双眼垂直活动缓慢，吃饭夹菜需低头才能看到碗，期间多次因血糖升高、泌尿系感染、呼吸道感染住院；2018年8月患者出现饮水偶有咳呛，自觉舌体活动欠利。为明确诊断就诊于我科门诊并收入住院，患者面容刻板，饮水偶呛，端坐眼球向下不能看到脚尖，上肢屈曲痉挛，双下肢屈曲伴水肿，膝关节肿胀，小便经膀胱造瘘排出，大便1～2日/行。查体：眼球向下活动受限，双上肢肌力V级，肌张力2级，呈齿轮样改变，双下肢屈曲，肌力III级，肌张力2级，双侧巴宾斯基征阳性；辅助检查：颅脑MR(2019-9-11）示：两侧半卵圆中心、基底节区软化灶，考虑右侧基底节区铁质沉积；脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩；颅脑MR报告中虽未提及中脑背盖部萎缩，但经临床阅片可见PSP经典影像表现，即鼠耳征（中脑前后径缩短，导水管扩张，四叠体池增大，中脑呈鼠耳征，见图1）和蜂鸟征（正中矢状位中脑顶端平坦或凹陷，呈蜂鸟征，见图2），依据最新的《中国进行性核上性麻痹临床诊断标准》2016版，该案例诊断为很可能的进行性核上性麻痹，PSP-RS。

图1鼠耳征

图2蜂鸟征

2、治疗方法

住院治疗期间予内科降糖、抗感染等常规治疗，针对该病相关症状体征，单纯接受针灸及康复治疗，住院治疗14天，未予药物对症性治疗。针灸治疗头部穴位取百会、印堂、水沟、风池、完骨、翳风、廉泉；腹部穴位取膻中、上脘、中脘、气海、关元、天枢、水道；四肢穴位取合谷、外关、血海、梁丘、委中、三阴交、阴陵泉、足三里、阳陵泉、悬钟、太冲、太溪、涌泉；按照头部、腹部、上肢、下肢顺序进行针刺。操作手法：斜刺水沟穴，朝向鼻中隔方向，深度约为5mm，行捻转泻法，以患者眼球湿润为度；印堂，提捏局部皮肤向下平刺5mm；翳风向喉结方向斜刺，进针30mm；风池、完骨向喉结方向斜刺20mm，使针感向咽喉部放射；膻中向上斜刺0.5寸，施小幅度高频率捻转补法；委中快刺，阳陵泉至悬钟排刺；余穴均采用直刺法，行捻转平补平泻法。每日针刺1次，留针30min,7日为1个疗程。康复治疗时，康复师进行床旁肢体及大关节的康复训练，30min/次，7次为1个疗程；MOTOmed运动器械，根据患者的功能状况，设定MOTOmed训练条件为有抗阻的主动运动训练模式，15min/次，7次为1个疗程；电动起立床训练，30min/次，7次为1个疗程，共2个疗程，治疗结束后进行疗效评价。采用NIHISS量表及洼田饮水试验进行评价：2个疗程结束后，患者双下肢肿胀明显减轻，肌张力降低为1级，患者饮用30mL水由最初的IV级（分两次以上喝完，有噎呛）逐渐改善为II级（分两次以上喝完，无噎呛），NI-HISS量表评分9分降到7分，下肢肿胀消退，肌张力下降，饮水呛咳得以改善，后间断于门诊接受针刺及康复治疗，之后进行1年的电话随访，患者病情平稳，饮水未见咳呛，肌张力未见明显改变，搀扶下可短暂站立，病情未见明显进展。

3、讨论

进行性核上性麻痹（PSP）是常见的非典型帕金森综合征，主要表现为行为异常、言语障碍和运动障碍[1]。经典PSP的核心症状为姿势不稳伴早期跌倒及垂直性核上性眼麻痹，此两项是临床诊断PSP的必备条件。根据相关文献研究，早期出现自主神经症状的PSP案例极少，目前尚无针对病因的疾病修饰治疗，也没有被公认的能够有效控制患者临床症状的药物和非药物治疗，绝大多数药物治疗选择基于回顾性研究、病例分析及专家经验[2]。此案早期表现为尿潴留且具备诊断的必备条件，临床表现较为罕见。本病病位在脑，多与先天禀赋不足、后天脾胃失养、情志所伤、浊邪留滞等有关，中医诊断为“痿病”，证属肝肾亏虚，中医治以调养脾胃、补益肝肾，补后天以先天，取穴以任脉、督脉、手足阳明经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经等为主，以上经脉均直接或间接与脑有关。百会属督脉，位于巅顶，内入络脑，可醒脑启智，此穴位于与人的高级思维、记忆、精神密切相关的额、顶叶投射区，可引起神经及骨膜效应，从而影响和改善脑的功能[3]；内关为手厥阴经络穴，络手少阳三焦经，可调畅三焦气机，同时又是八脉交会穴，通于阴维脉，其可维系一身阴经，刺激内关穴可使全身气机调畅、运化如常；刺翳风、风池、完骨穴，使针感向咽喉部放散，可刺激舌根及会厌等局部神经末梢，从而将针刺信息向中枢进行传递，产生针刺感应，改善咽反射的灵活性，从而达到治疗呛咳的目的；上脘、中脘、气海、关元为腹针疗法主穴，关元为肾之募穴，中脘为脾之募穴，主治为引气归元，补后天以养先天；太溪为足少阴肾经输穴，太冲为足厥阴肝经输穴，针刺二穴，补益肝肾；足少阳经阳陵泉至悬钟连线排刺，提高弛缓侧腓骨长肌、腓骨短肌肌群的兴奋性，拮抗内侧伸肌运动，从而协调内外侧肌力平衡，降低肌张力；三阴交、阴陵泉同属足太阴脾经，三阴交为足三阴经（肝、脾、肾经）的交会穴，阴陵泉为足太阴脾经的合穴，主运化水湿，可改善患者下肢肿胀。MOTOmed智能运动系统通过对肢体进行重复的主被动活动，对关节产生持久的挤压放松刺激，促进机体本体感觉的恢复，锻炼肌肉力量，加强关节的稳定性和协调性，主要机制为根据患者的肌肉张力的不同，选择合适的重复性训练，有助于促进轴突的可塑性和在神经通路中起主要作用[4]。虽然中西医结合治疗PSP的具体机制尚不明确，但临床疗效确切，值得推广。

参考文献：

[2]李群,承欧梅.进行性核上性麻痹的诊治进展[J].重庆医科大学学报,2017,42(6):759-764.

[3]谢西梅,安军明.头针治疗血管性痴呆临床随机对照研究[J].四川中医,2016,34(10):182-184.

[4]朱琳,刘霖,宋为群.重复性训练对卒中患者偏瘫上肢痉挛改善的疗效观察[J].中国脑血管病杂志,2007,4(1):18-21.

章毫,于涛.早期表现为尿潴留的进行性核上性麻痹案[J].按摩与康复医学,2021,12(06):87-88.