1、现代医学对IBS-D的研究现状

1.1定义及流行病学

肠易激综合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变。典型的排便习惯异常表现为便秘、腹泻，或便秘与腹泻交替，同时可有腹胀的症状[1]。根据其临床症状可分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)。

近期一项关于IBS全球患病率的Meta分析显示，罗马Ⅲ标准下的IBS合并患病率为9.2%,罗马Ⅳ标准下的IBS合并患病率为3.8%,而IBS-D是罗马Ⅳ标准中最常见的亚型，IBS患病率女性高于男性[2]。虽然IBS并非致命性疾病，但其难根治、易复发的特征严重影响着患者的日常生活，尤其睡眠质量、心理状态和社交活动等方面，大大降低其生活质量和学习工作能力，还给社会带来了巨大的经济负担。目前来看，亚洲地区的平均患病率约为9.6%,华南地区的IBS综合患病率约为5.9%,而其中IBS-D占据47.1%[3]。

1.2病因及发病机制

IBS是多因素共同作用的结果，具体机制并未明确，关于IBS-D,其病因及发病机制主要涉及但不局限于以下内容。

1.2.1脑-肠轴功能失调

罗马Ⅳ将IBS定义修订为肠脑疾病，脑肠轴在IBS发病过程中起至关重要的作用。脑肠轴是连接胃肠道系统与中枢神经系统的神经内分泌网络，主要涉及中枢神经系统(CNS)、自主神经系统(ANS)和肠神经系统(ENS),脑肠互动主要由CNS-ANS-ENS实现。其中CNS主要负责调控心理和行为，处理如疼痛、情绪、压力等外界刺激，并能通过腰椎脊髓中的排便反射枢纽控制排便。ENS主要负责调控胃肠道蠕动和黏膜分泌、物质转运、免疫、炎症反应、局部血流等功能。ANS作为CNS和ENS的连接者，可通过交感和迷走神经抑制或兴奋消化道从而影响胃肠道功能。若3大神经系统受到刺激，其对胃肠道的调控便存在失衡风险，因而任何影响到CNS-ANS-ENS传导的物质刺激都可能引起IBS反应[4]。此外，脑肠肽既是神经递质又是胃肠激素，在调节内脏感觉、分泌和运动中起关键作用，也可直接影响胃肠道而产生IBS反应。脑肠轴理论的意义进一步强调了情绪、心理等因素在胃肠道疾病发生机制中的作用，与IBS-D的发生密切相关。

1.2.2肠道菌群失调

健康人类肠道分布着种类达1000余种，数量高达1014个的巨大微生物群，对于肠道的发育、功能至关重要[5]。IBS患者普遍存在肠道菌群失调情况，Jabbar等[6]发现，对比健康人群，IBS-D患者中约有40%患者存在短螺旋体定植，其通过与结肠细胞顶膜的附着，影响肛门转运速度、黏膜炎症、肥大细胞活化以及与细菌摄取等方面，而在IBS,尤其是IBS-D的发病过程中发挥重要作用。

1.2.3内脏超敏反应

相关研究认为，包括痛觉异常和痛觉过敏在内的内脏超敏反应与IBS症状有关，并且对IBS患者的胃肠道和非胃肠道症状以及生活质量的影响具有累积作用，因而成为IBS相关的治疗目标[7]。IBS-D患者常表现出包括内脏超敏反应在内的特征改变，刘吉勇等[8]经研究发现，IBS-D患者直肠敏感性升高，耐受性降低，因而更易产生排便反射，导致腹泻、便频等症状，而IBS-C患者则恰恰相反。

1.2.4胃肠动力学反应

胃肠动力异常主要包括胃食管动力异常、小肠动力异常以及结肠动力异常。而IBS-D患者腹痛、腹泻等症状的发生主要是由于结肠转运加快、胃结肠反射亢进引起的。梁荣新等[9]经研究发现，IBS-D患者乙状结肠推动性运动增强，胃结肠反射主要表现为蠕动性收缩增强，发生时间延长且持续时间较长。

1.2.5免疫调节失调

肠黏膜的免疫系统是肠道的主要防御机制，已有研究证实IBS-D患者肠道黏膜内的肥大细胞、淋巴细胞异于常人，表明IBS-D的发病机制与免疫调节可能有一定关系[10]。在包括IBS-D在内的功能性胃肠病的免疫激活过程中，相关细胞因子(IL-4、IL-5和IL-14)的释放会促进嗜酸性粒细胞、B细胞和肥大细胞的激活和募集，而肥大细胞和嗜酸性粒细胞的脱粒会导致炎性递质的释放，可损伤肠屏障，刺激和损伤肠神经纤维，引起内脏过敏反应和运动障碍，导致胃肠道症状[11]。

1.2.6其他

慢性应激被认为是IBS的发病病因之一，应激可调节脑-肠轴的结构和功能，同时激活肠道免疫，破坏肠道黏膜屏障以及引起内脏高敏反应[12]。基因多态性可能通过调节脑肠轴、胃肠运动、炎症活动和免疫状态等发病机制的组成部分，在IBS的发生和发展中或发挥关键作用[13]。此外，食物不耐受这一问题在IBS患者中极为突出，韩国一项报告显示，IBS患者报告的最不耐受的问题食品是高脂食品(25.0%)、面筋食品(23.8%)、辛辣食品(15.0%)和乳制品(15.0%),共有63.4%的IBS患者报告胃肠道症状与食用可发酵的低聚糖、二糖、单糖和多元醇(FODMAP)高的食物有关[14]。广西南宁一项问卷调查研究发现喜食生冷食品、水果是患IBS的重要影响因素[15]。此外，感染等因素也会促进IBS。

1.3治疗现状

1.3.1一般治疗

了解促发因素，并设法去除；指导患者建立良好的生活习惯及饮食结构(主要为低FODMAPs饮食),避免诱发症状的食物；告知患者IBS的性质，解除其心理顾虑；对伴有焦虑或失眠者可适当给予镇静药。

1.3.2药物治疗

目前IBS-D的治疗主要是对症治疗，在治疗的基础上应该针对每个患者症状规范治疗和引导症状改善。主要包括解痉药、止泻药、5羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂、胃肠微生态制剂、抗抑郁药以及抗生素等。

其中，解痉药主要针对腹痛等症状。目前临床推荐应用的解痉药主要为作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗剂，代表药物为匹维溴铵。若是腹泻较重者，可选用洛哌丁胺或地芬诺酯，但不宜长期使用。轻症者则常用蒙脱石散、小檗碱等药物。5羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂可抑制非选择性阳离子通道的活化，进而通过调节ENS抑制胃肠道神经元上的5-HT受体的活化，减少肠道分泌、蠕动和传入疼痛信号。胃肠微生态制剂主要包括益生菌、益生元以及合生元制剂。益生菌可通过多个机制对宿主发挥有益作用：干扰潜在的病原体，改善屏障功能，免疫调节，产生神经递质，并对维持肠内稳态至关重要[16]。益生菌虽为有效治疗措施，但具体是哪个菌种或菌株在治疗IBS-D过程中起主要作用尚未明确。而益生元和合生元制剂由于目前缺乏可靠证据被不推荐临床大范围使用。IBS-D患者中，若精神症状明显且其他治疗疗效欠佳者推荐使用抗抑郁药，常用的药物有三环类抗抑郁药如阿米替林，5-HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀以及复合药物黛力新等，宜从小剂量开始。抗精神类药物的联合使用表达了医学模式改变(生物医学模式转变为生物心理社会医学模式)在IBS疾病治疗中的重要性[17]。抗生素中，利福昔明是治疗IBS-D的有效药物。国内学者利用感染后IBS小鼠模型研究发现，利福昔明可以降低内脏敏感性，修复肠道屏障功能，抑制结肠和回肠的轻度炎症反应，但对肠道菌群的组成和多样性几乎没有影响[18]。因而有学者通过研究发现使用抗生素联合益生菌治疗IBS-D疗效更为显著[19]。

1.3.3粪菌移植

粪菌移植(fecalmicrobiotatransplantation,FMT)是将健康人体粪便中的肠道菌群移植到患者胃肠道，以重建新的肠道菌群的菌群移植技术，为近年来研究治疗IBS的热点。FMT治疗能显著改变IBS患者肠道菌群组成，增加了菌群多样性，但仅仅改变肠道菌群还不足以取到良好的临床症状改善效果[20]。且FMT仍是非标准化的治疗方法，疗效不确切，存在一定的感染风险，临床应用粪菌移植治疗IBS的数据十分有限，有待发展完善。

1.3.4心理治疗

心理治疗包括认知行为治疗、放松治疗、心理动力学疗法和催眠治疗等方面。肠易激综合征长期以来被普遍认为是一种身心疾病，精神症状顽固且严重者应考虑予以心理治疗。

2、中医对IBS-D的研究现状

2.1病名及病因病机

肠易激综合征为西医病名，中医并无此概念，但根据IBS患者临床表现，当属于“腹痛”“泄泻”“便秘”“飧泻”“肠郁”“郁证”等范畴。IBS-D偏属“泄泻病”。

泄泻一病，首载于《黄帝内经》。《素问》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”“久风为飧泻”“湿盛则濡泻”“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则月真满闭塞，下为飧泻……”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”,《灵枢》亦云：“阳气不足，阴气有余，则寒中，肠鸣腹痛”,指出风、寒、湿、热、食等皆可以导致泄泻。陈无择《三因极一病证方论》中将泄泻分三因而论：“热湿之气，久客肠胃，滑而利下，皆外所因。喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏器隔绝，精神夺散，必致溏泄，皆外所因。其如饮食生冷，劳逸所伤，此不内外因。”进一步指出了情志失调在泄泻发生过程中的重要作用。

本病虽病位在肠，《医方考》刘草窗痛泻要方方义方解云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻”,指出肝郁脾虚乃痛泻之根本。本病病初在肝脾，肝气郁结失于疏泄横逆犯脾；继则脾虚失于健运而生湿；脾虚日久及肾，脾肾阳虚，致脏腑失于温养；若夹寒、夹热、夹痰可致寒热错杂；波及血分可致气滞血瘀；以致于本病虚实夹杂，迁延难愈。虽本病主要涉及肝、脾(胃)、肾三脏，但亦有学者从中医藏象学说“心与小肠相表里”“肺与大肠相表里”等角度，进一步阐发了从心、肺二脏论治IBS的重要机制[21,22]。

现代名老中医在丰富的实践过程中，进一步发挥了对IBS-D病机的认识。如李军祥教授认为，风邪贯穿IBS-D始终，风居肠腑，善行数变，故痛无定处，间歇发作[23]。王庆国教授认为，枢机不调为本病的基本病机，从枢机立论，总结IBS-D的3个主要病机：中焦枢机不利、升清降浊失司，少阳枢机不利、肝气郁结犯脾，少阴枢机不利、阳郁火不暖土[24]。王新月教授指出，IBS-D临证治疗诸法无效、病势缠绵之时，必有痰饮浊毒搏结肠腑，久而气血失其灵动之机，当适当参用活血祛浊之法以祛邪扶正[25]。

目前，中华中医药学会于2017年发布的《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》将IBS-D划分5个中医证型：肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证。但结合临床而言，或不局限于以上证型。例如，张伟健等[26]通过对2007年8月—2017年8月共10年间国内的相关文献经验进行总结归纳出IBS-D临床常见证型还包括肝风内动证、心神失养证与浊毒内蕴证等型。

2.2中医治疗

中医药在治疗IBS-D方面，具有简、便、廉、验的特点。在强调对IBS-D患者进行合理的指导，如饮食、情志、生活习惯等方面的同时，具体治疗措施主要涉及内治法、外治法、特殊疗法3个方面。

2.2.1内治法

辨证论治是中医药治疗的核心基础，现代中医在此基础上论治IBS-D方面大体形成了重经方、验方，守理法创新方的格局。

张仲景之经方，药简力宏，在治疗IBS-D方面优势明显，导师在临床常用经方治疗泄泻伴腹痛患者，方如理中汤、四逆散、葛根芩连汤、三泻心汤、黄连汤、吴茱萸汤等，均疗效较佳。上述中医诊疗专家共识意见针对IBS-D5个证型的推荐方分别为痛泻要方《丹溪心法》、参苓白术散《局方》、附子理中汤《局方》、合四神丸《内科摘要》、葛根芩连汤《伤寒论》、乌梅丸《伤寒论》,可见也是极为推崇仲景之方，且痛泻要方、参苓白术散、四神丸等均为中医治泻名方，临床应用与研究者甚广，契合病机的情况下，于IBS-D疗效显著。姚思杰等[27]通过研究发现，痛泻要方或可从改善肠道菌群失调、调节脑肠肽的分泌以及降低内脏高敏等方面减轻肝郁脾虚型IBS-D患者腹痛、腹泻等症状，改善其不良情绪并提高生活质量。

除经方、验方之外，尚有许多现代医者针对IBS-D患者常见病机，谨守中医理法，对证创立自拟专方治疗IBS-D。赵晓丹等[28]在对肝郁脾虚、脾不升清、肠失固涩病机认识的基础上，应用升清健脾固肠方(黄芪、炒白术、葛根、香附、赤石脂、石榴皮、藁本、白扁豆等)治疗IBS-D肝郁脾虚证患者，临床疗效优于马来酸曲美布汀。刘伟等[29]运用益气固肠方加减(党参9g、炒白术15g、柴胡12g、山药15g,茯苓15g、砂仁12g、草豆蔻12g、白扁豆15g、厚朴12g、乌梅12g、诃子9g、甘草10g)治疗IBS-D,临床总有效率为96.61%。此外，周福生教授以“心、肝、脾”三脏论治IBS-D,从心主神志与胃肠之间的病理生理关系着手，临证中调肝理脾之余，酌加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、生龙骨等养心安神之品，患者症状改善明显，尤其对于患者神经症状的缓解有更好的效果[30]。谢晶日教授等认为，“风升生”,风药者具风之清扬开泄之性，有动、窜、升、散、燥、透之功，且肝为风木之脏，针对IBS-D肝脾不调的核心病机，遣方处药时灵活配伍羌活、防风、柴胡、升麻、葛根、苍术、藿香等风药，可增强疗效[31]。

2.2.2外治法

外治法是中医的另一大优势之一，现代应用于IBS-D患者的外治疗法包括针刺、艾灸(热敏灸)、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射、耳穴压豆、耳针、中药灌肠、推拿疗法等等。针对IBS-D,中医外治法在缓解患者症状、控制病情复发率、减少药物不良反应以及提高患者生活质量等方面有明显优势。如针对IBS腹痛之症，中医外治法或能从IBS-D患者内脏高敏感性、神经递质及脑肠轴、胃肠激素、肠屏障功能等方面干预内脏痛[32]。

2.2.3特殊疗法

针对IBS常伴发情志疾病的问题，近年来中医五音疗法(宫商角徵羽)被推上治疗包括IBS-D在内的功能性胃肠病的舞台。李琳等[33]应用五音疗法联合痛泻要方加味治疗肝郁脾虚IBS-D患者28例，联合组生活质量及焦虑、抑郁的改善程度均优于单纯中、西药组。

3、展望

综上可知，现代医学对IBS的认识不断在打破桎梏，从既往的单纯肠道疾病认知水平，到进一步认识到心理因素的重要作用，再到如今的脑-肠轴概念，甚至正在探索的肠道菌群-肠-脑理念，显示出人类对该疾病认识的日益系统化、整体化，但包括IBS-D在内的IBS具体发病机制仍待进一步完善与明确，探索IBS相关领域的道路任重而道远。而目前西医治疗仍普遍集中于治疗患者的主要症状，长期使用存在一定的不良反应风险，且疾病复发率较高。虽然近年流行于微生态制剂及粪菌移植技术研究，但有待完善。而中医辨证论治，善于从整体观念着手治疗IBS,实施个体化方案，能有效缓解患者临床症状，降低复发率，从而提高患者生活质量，显示了良好的临床应用前景。且中医外治法作为中医药临床治疗的一大补充，不仅临床疗效较佳，而且操作方便，无依赖性，应用前景广泛。

随着中医药现代化进程的推进，现代医家更多地开始从中西结合、多维度联合治疗IBS-D,这或将成为未来诊治IBS-D的一大方向。

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