特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathicpulmo⁃naryhemosiderosis,IPH)是一种以反复肺泡毛细血管出血为特点的疾病,临床常见反复发作的咳嗽､咯血､呼吸困难,好发于儿童[1]｡该病以反复咯血､缺铁性贫血､双肺浸润影三联征为临床特征表现,病程较长,极易反复发作,迁延难愈[2-3]｡IPH具有起病急､变化快､死亡率高的特点,若并发呼吸功能障碍或严重贫血致多个脏器损害则预后不良[4]｡现代医学治疗主要采用糖皮质激素和免疫抑制剂,但存在副作用较大､药物依赖性等问题[4-5]｡

IPH属于中医学“血证”范畴,中医药治疗已取得一定的成效,但相关报道以病例报告多见,系统性研究较少[5-7]｡晁恩祥教授认为,IPH病位在肺,与热､痰､瘀､虚密切相关,核心病机为血热痰瘀､气阴两虚,同时强调IPH不同临床分期有不同病机特点,需分期辨证论治｡现将其临证经验总结如下｡

1、血热痰瘀､气阴两虚为IPH核心病机

IPH根据病程可分为4期,即急性肺出血期､肺出血静止期､慢性期急性发作和慢性迁延后遗期[7-8]｡晁老师指出,IPH以血热痰瘀､气阴两虚为核心病机,不同分期的病机在热､痰､瘀､虚方面各有侧重,临证应明辨各期病机特点｡

1.1急性肺出血期病机以血热炽盛为主

IPH急性肺出血期起病急,临床表现以咯血､咳嗽､发热､面色苍白､呼吸困难为主,可无体征或双肺闻及少许湿啰音､哮鸣音,肺部影像学可见两肺毛玻璃样改变､大片云絮状阴影,高分辨率CT可见支气管充气征[8-10]｡晁老师认为该期病机多为血热炽盛,以实证为主｡《济生方·血病门》言:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热而淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也｡”外感燥热､温毒等邪气犯肺,致血热炽盛,热冲脉络,迫血妄行,血溢脉外;或情志内伤致肝郁化火,木火刑金,灼伤肺络,血不循经,妄行于脉外,则见咯血､血色鲜红量多,常伴发热､胸闷､心悸､烦躁易怒､便干溲赤､舌红､苔黄､脉浮弦数等表现｡热邪灼津,可见口渴､咽干､目干等津液亏虚表现｡

1.2肺出血静止期病机以痰热壅肺为主

IPH肺出血静止期以咳嗽､咳痰为主,症状较轻,肺部影像学表现正常或可见双肺纹理增多､紊乱,伴少许模糊细网影,高分辨率CT可见双肺轻度纤维组织增生,弥散富有特征性的含铁血黄素结节[9-11]｡晁老师认为该期病机多为痰热壅肺,临床常见咳嗽咳痰､痰黄稠或痰中带血丝,伴有烦躁不安､口渴､小便黄､大便秘结､舌红､苔黄腻､脉滑数等痰热表现｡IPH急性肺出血期血热炽盛,灼津炼液为痰,致痰热壅阻于肺,加之IPH患者多长期使用激素,可引起胃肠功能紊乱,导致水液代谢障碍,水湿不运,聚而成痰,郁久化热,加重痰热壅肺,故患者处于肺出血静止期时仍存在痰热壅肺之病机｡若遇外邪犯肺,引动体内痰热,伤及肺络则血溢脉外,可见痰中带血或痰血相兼｡

1.3慢性期急性发作病机以气阴两虚､血热痰瘀为主

IPH慢性期急性发作以反复咳嗽､咯血､低热为主,可伴缺铁性贫血,部分患者可见肝脾肿大､黄疸,肺部影像学可见肺内弥散颗粒影及大片模糊影,心影多增大[8]｡晁老师认为该期病机多为气阴两虚､血热痰瘀,临床常见久咳干咳､咳声短促,痰黏难咳出,或痰中夹有血块,咯血,低热,常伴有神疲乏力､气短､口干､鼻干等,舌暗红､有齿痕或裂纹,苔厚腻,脉沉细滑｡IPH久病迁延难愈,反复肺络出血,阴血耗损,气随血脱,导致气阴两虚,虚火内生,且离经之血为瘀,瘀久化热伤津,又加重阴血耗损,形成恶性循环;肺虚卫外防御能力下降,易感外邪,与体内火热邪气相合为患,使火热更盛,炼液为痰,灼伤肺络,迫血妄行,血溢脉外,血不循经则成瘀,热､痰､瘀壅阻肺络,致IPH急性发作｡IPH患者多长期使用激素,激素属于中医学“壮火”之品[12],短期可振奋阳气､抗邪外出,久用则易化燥伤阴,导致肺阴亏耗,阴虚火旺,同时壮火食气,削弱卫气的固护能力,使外邪更易侵袭肺脏｡

1.4慢性迁延后遗期病机以气阴两虚为主

IPH慢性迁延后遗期以呼吸道症状为主,可见肺功能不全､肺源性心脏病[13-14],肺部影像学可见弥散性结节或粗条索状影,肺间质纤维化,心影呈普大型[8]｡晁老师认为该期病机多为气阴两虚,临床常见咳嗽少痰､痰中夹血,面色苍白,口干口渴,潮热盗汗,烦躁,舌红,脉细数｡IPH病久损伤气阴,肺脏失养,宣降功能失司,不能顾护卫气,外邪袭肺而出现呼吸道症状;肺阴亏耗,虚火烁肺,肺络受损,而见痰中夹血｡

2、从热､痰､瘀､虚分期辨治IPH的临证思路

晁老师根据IPH不同时期病机特点施以相应治法,强调治疗贵在澄源而截流,灵活运用清热､化痰､祛瘀､补虚等法,复肺气宣降之能｡临证喜用药性平和之品,主张药取缓效,而非急功,补而渐起效,攻而不速取,方可奏效｡

2.1急性肺出血期治宜清热和营､降火安络

根据IPH急性肺出血期血热炽盛的主要病机,治宜清热和营､降火安络｡常用十灰散加减,组成:大蓟12g,小蓟12g,荷叶10g,侧柏炭15g,白茅根25g,棕榈炭12g,栀子3~10g,大黄3~10g,牡丹皮10~15g｡方中大蓟､小蓟甘凉入血分,凉血止血,配伍牡丹皮增强凉血化瘀之效,使血止而无瘀滞;荷叶､侧柏炭､白茅根､棕榈炭清热凉血,收涩止血;栀子､大黄清热泻火,挫热邪鸱张之势,通利大小便使热邪有出路,火降则血可止,但不建议超过15g,以免苦寒伤及脾胃｡若见咯血严重者,常加仙鹤草10~30g､白及10~15g增强收敛止血之效,加藕节炭15~30g止血而无留瘀之弊;发热､头痛､咳嗽､咽痛等症状明显者,属风热犯肺,可加牛蒡子10g､金银花10g､黄芩8g辛凉解表,清热利咽,其中黄芩一味,观其舌象,舌红､苔黄有实热者即可加用,常用6~10g,最大不宜超过15g;肝火旺而见口苦咽干､烦躁易怒明显者,可加龙胆10g､柴胡12g清肝泻火｡

2.2肺出血静止期治宜清肺化痰､和络止血

根据IPH肺出血静止期痰热壅肺的主要病机,治宜清肺化痰､和络止血｡常用清肺定咳汤加减,组成:金荞麦25g,鱼腥草25g,橘红10~15g,陈皮10~15g,浙贝母10g,枇杷叶10~15g｡清肺定咳汤[15]是朱良春治疗咳嗽的有效经验方,由金荞麦､鱼腥草､白花蛇舌草､天浆壳､化橘红､苍耳子､枇杷叶､甘草组成,具有清热化痰止咳的功效｡清肺定咳汤加减方中金荞麦､鱼腥草清解肺中热邪,除湿化痰;橘红､陈皮､浙贝母理气化痰,和络止咳,助肺气恢复宣降之能;枇杷叶既可佐制方中他药辛燥之性,防化痰理气过度伤阴,又可降肺气以助痰浊排出｡若见痰多色黄质黏不易咳出者,可加桑白皮10~30g､竹茹10~15g祛痰利肺;伴有发热者,可加黄芩8g､牛蒡子15g､知母10g､金银花10g､连翘10g､生石膏10~30g清泄肺热;伴有痰多气喘者,可加紫苏子12g､莱菔子10g､白芥子10g､石菖蒲8g､姜半夏9g､海浮石30g､地龙10g､葶苈子10~30g化痰平喘,其中石菖蒲有小毒,使用时需控制用量,常用6~10g,最大不宜超过10g;伴有大便干硬难出者,可加火麻仁25g､郁李仁25g､大黄6g､芒硝3g通腑泻热｡

2.3慢性期急性发作治宜益气养阴､清热化痰祛瘀

根据IPH慢性期急性发作气阴两虚､血热痰瘀的主要病机,治宜益气养阴､清热化痰祛瘀｡常用生脉散､十灰散合清肺定咳汤加减,组成:太子参15~25g,麦冬15g,五味子10g,黄精15g,山萸肉10g,侧柏炭15g,白及10g,藕节炭12g,白茅根25g,大蓟12g,小蓟12g,棕榈炭12g,金荞麦15g,橘红12g｡方中太子参､麦冬､五味子益气养阴,黄精､山萸肉滋阴填精,达固本培元之目的;侧柏炭､白及､藕节炭､白茅根､大蓟､小蓟､棕榈炭凉血止血,清热宁络,直折血热妄行之势;白茅根还可利小便以引热下行,使邪有出路;金荞麦､橘红化痰祛瘀｡其中,白茅根､藕节炭､侧柏炭具有清热利湿､收敛止血功效,是晁老师常用于治疗咯血的药组｡若IPH患者病情日久,可加当归10~15g活血通络,防瘀血再生;若见咳嗽痰多色黄者,金荞麦可用至30g,另加鱼腥草15~30g､浙贝母12~15g清肺化痰,咳痰症状较重者金荞麦和鱼腥草最大可用至60g｡

2.4慢性迁延后遗期治宜益气养阴､润肺宁血

根据IPH慢性迁延后遗期气阴两虚的主要病机,治宜益气养阴､润肺宁血｡常用生脉散加减,组成:太子参15~25g,麦冬15g,五味子10g,黄精15g,山萸肉10g｡方中太子参､麦冬保肺气,生肺津,恢复肺之气阴,润泽肺络,其中太子参性质平和,补益肺气时最少用至15g､最大可用至60g,重剂时可先煎30min;五味子酸温,敛肺气,同时甘酸化阴以补肺阴;黄精补益肺肾之气,助金水相生;山萸肉酸涩微温,育肾阴而润肺降火,收涩固脱｡生脉散配伍黄精､山萸肉的组合亦是晁老师治疗肺肾两虚证的常用药组｡若见干咳重者,可加百部10g､枇杷叶15g､前胡10g润肺止咳,蝉蜕10g祛风止痉;伴有咯血或痰中夹血严重者,可加白及10g､藕节炭12g､白茅根25g､仙鹤草12g止血;伴有汗多者,可加浮小麦30g､牡蛎30g､麻黄根8g收敛止汗｡

3、验案举隅

患者,女,24岁,2024年3月13日初诊｡主诉:咯血伴乏力反复发作5年余,加重1周｡患者2018年10月无明显诱因出现咯血,伴乏力､头晕,气短,无发热｡血常规示:血红蛋白(Hb)55g/L､平均红细胞体积(MCV)69.8fL､平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)269g/L;胸部CT示双肺散在斑片状磨玻璃影,胃肠镜及支气管镜检查未见异常,考虑缺铁性贫血可能,予补铁､抗感染等治疗后症状好转｡此后患者多次因咯血､乏力头晕､气短､贫血就医,曾查溶血试验(-),骨髓涂片示骨髓呈增生性贫血象｡骨髓铁染色:细胞外铁(++)､铁粒幼细胞0.07､Ⅰ型铁粒幼细胞0.05､Ⅱ型铁粒幼细胞0.02;骨髓病理诊断:骨髓造血细胞增生尚可,红细胞系统相对增加;小肠胶囊内镜示所见小肠未见异常;血清铁2.98μmol/L,血清总铁结合力(TIBC)65.68μmol/L,血清铁饱和度4.5%,促红细胞生成素(EPO)407.00mIU/ml;胸部高分辨率CT示:双肺多发磨玻璃影,右肺下叶为著,双肺散在肺大泡;支气管镜:镜下见气管及双侧气道内均见黄褐色陈旧血迹,左下肺基底段可见黄白色脓性分泌物;肺泡灌洗液涂片+培养+药敏:苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(+)､铜绿假单胞菌(+)､分枝杆菌培养(+)､结核分枝杆菌抗原(-)､结核/非结核分枝杆菌核酸测定(-)､其余病原体筛查(-),肺泡灌洗液病理诊断未见明显异常;右肺下前基底段经支气管镜肺活检病理结果:少许肺组织慢性炎症,局部肺泡间隔略增宽,肺泡内见大量吞噬细胞聚集及含铁血黄素沉积;经皮穿刺病理结果:少量穿刺肺组织显慢性炎,肺泡腔内见较多含铁血黄素细胞聚集(慢性肺出血),肺泡间隔略增宽,伴散在及小灶淋巴细胞､浆细胞浸润,未见明确小血管炎｡诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症､缺铁性贫血,多次住院予消炎药､铁剂､激素､免疫抑制剂等药物治疗｡出院后常规口服醋酸泼尼松片､羟氯喹片､硫酸亚铁片,2022年6月因骨质疏松､胃肠不适､双下肢水肿停用醋酸泼尼松片和羟氯喹片,此后患者反复出现咯血､头晕､乏力,伴心慌气短,间断口服硫酸亚铁片,严重时输血治疗｡1周前咯血加重,伴明显乏力､气短,不能行走,于当地医院查Hb39g/L､铁蛋白468.9ng/ml､血清铁23.9μmol/L,予输血､抗感染治疗,并联合注射用甲泼尼龙琥珀酸钠每次40mg､每天1次静脉滴注治疗3天,复查Hb57g/L｡患者述服用激素副作用大,拒绝再口服激素治疗,进一步寻求中医药治疗｡

刻下症见:面色苍白,咯血每周4或5次,色鲜红､血多痰少,咳嗽咳痰､痰黏不易咳出,不能平躺､躺下即咳,打喷嚏时有鲜血从口中吐出,乏力､气短､不能行走,怕热､进食热食后咯血加重,流清涕,咽干鼻干,耳鸣,左侧胸痛,左侧卧位时心慌,周身痒,双下肢肿硬,睡眠时呼吸粗大､用嘴呼吸,睡后2h左右常憋醒,纳少,小便可,大便干､二日一行｡舌淡暗､舌下脉络青紫､苔薄白,脉沉弦｡西医诊断:特发性肺含铁血黄素沉着症;中医诊断:血证(气阴两虚､血热痰瘀证)｡治宜益气养阴､清热化痰祛瘀,方予生脉散､十灰散合清肺定咳汤加减｡处方:太子参15g,麦冬15g,五味子10g,黄精15g,山萸肉10g,侧柏炭15g,白及10g,藕节炭12g,白茅根25g,大蓟12g,小蓟12g,棕榈炭12g,金荞麦15g,橘红12g,石斛12g,甘草5g｡7剂,每日1剂,水煎分早晚两次温服｡

2024年3月27日二诊:患者口服中药7剂后咯血较前减轻,乏力､气短有所改善,于当地医院抄初诊方继服7剂,未再运用激素及输血治疗,其间自行口服硫酸亚铁片(每次0.3g､每日3次)5天｡现咯血近2周发生2次,色暗红,血量较前明显减少,痰多血少,乏力､气短改善,高枕状态下能平躺,一躺即咳､打喷嚏时有鲜血从口中吐出未再发生,无耳鸣､左侧胸痛,时有周身麻木､无周身痒,口渴,多于睡后4~5h因身体不适易醒,大便先干后软､每日一行,余症同前｡舌淡红､舌下脉络青紫､苔薄白,脉弦涩｡予初诊方将石斛增至15g,加辛夷15g､炒酸枣仁25g｡21剂,煎服法同前｡因患者贫血原因是肺泡毛细血管反复出血导致,非缺铁性贫血,沉积在肺的铁无法被机体再利用,反而导致肺功能进行性下降,外源性补铁会使血清铁进一步升高,更多铁沉积在肺部而加重肺损伤,故建议贫血时输血治疗,不建议口服硫酸亚铁片｡

2024年4月17日三诊:患者服药期间因咯血自行口服硫酸亚铁片每次0.3g､每日3次连续服用5天｡现咯血较前明显减轻,约3天一口血痰､色暗红,乏力､气短因正值月经期经量较多而加重,能连续行走300~400m,咽干鼻干､口渴､打喷嚏､流清涕､周身麻木､双下肢肿硬均较前减轻,仍睡后易醒,但醒后可再次入睡,大便先干后软､每日一行,余症同前｡舌淡红､舌下脉络青紫､苔薄白,脉弱无力｡予二诊方去辛夷,将石斛减至12g｡28剂,煎服法同前｡建议贫血时输血治疗,不建议口服硫酸亚铁片｡

2024年5月22日四诊:患者三诊方服完后又抄方继服5剂｡现进食油腻食物后偶有血痰､色鲜红和暗红均有,乏力､气短好转,可平躺,仍纳少,可连续睡4h,大便质软､每日一行,余症皆有好转｡舌暗红､舌下脉络青紫､苔薄白水滑,脉弦无力｡2024年5月20日复查Hb52g/L｡予三诊方加当归12g,28剂,每日1剂,煎服法同前｡仍建议贫血时输血治疗,不建议口服硫酸亚铁片｡此后患者于当地医院抄四诊方继服3个月后电话随访,病情平稳,进食油腻及辛辣刺激食物后咯血､平均2周一次,乏力､气短好转,余无明显不适,其间咯血明显时自行口服硫酸亚铁片,未使用激素及输血｡

按语:本案患者病程近6年,病情反复,就诊时属于慢性期急性发作｡患者初诊时乏力､气短､不能行走､咽干鼻干､耳鸣,结合舌脉,提示气阴两虚;咯血色鲜红､血多痰少､怕热､大便干提示有热;咳痰､痰黏不易咳出,提示有痰;舌淡暗､舌下脉络青紫提示有瘀,故辨证为气阴两虚､血热痰瘀｡气阴两虚致阴虚火旺,与体内热､痰､瘀相互胶结,壅阻肺络,则IPH急性发作｡治疗采用益气养阴､清热化痰祛瘀法,方予生脉散合十灰散合清肺定咳汤加减｡方中太子参大补肺气,麦冬润肺清热,五味子敛肺生津,黄精､山萸肉､石斛滋养肺阴,共奏益气养阴､润肺宁血之效,以助改善乏力､头晕､气短症状;侧柏炭､白茅根､大蓟､小蓟清热凉血止血,白及､棕榈炭收涩止血,藕节炭祛瘀止血,止血不留瘀,共奏清热凉血､祛瘀止血之效,以助改善咯血､怕热等热象;橘红理气宽中､燥湿化痰,金荞麦清热化痰,二者共祛痰邪,助痰排出;甘草调和诸药｡二诊时患者咽干､口渴,故将石斛增量以加强养阴止渴之效;打喷嚏､流鼻涕,故加辛夷宣通鼻窍;眠差､睡后易醒,故加炒酸枣仁养血安神助眠｡三诊时患者打喷嚏､流清涕有所减轻,故去辛夷;咽干､口渴改善,故将石斛减量｡四诊时患者进食油腻食物后偶有血痰､色鲜红或暗红,考虑久病入络,加当归养血活血通络,防止瘀血新生｡患者服用四诊方4个月后病情平稳,咯血未再急性发作,乏力､气短好转,说明治疗有效｡本案全程紧扣IPH慢性期急性发作气阴两虚､血热痰瘀的核心病机,取得了较好的临床效果,为中医药治疗IPH提供参考｡

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基金资助:北京市中医管理局北京市级中医药专家学术经验继承工作项目(京中医科字[2021]160号);

文章来源:陈宏丽,张洪春,晁恩祥.晁恩祥从热､痰､瘀､虚分期辨治特发性肺含铁血黄素沉着症经验[J].中医杂志,2025,66(13):1317-1321.