原发性免疫性血小板减少症(primaryimmunethrombocytopenia,ITP)是一种获得免疫性､出血性疾病,儿童的发病率较高,其临床表现主要是血小板减少导致皮肤黏膜出血,严重时还可出现内脏､颅内出血,甚者危及患者生命,故治疗该病以改善患者出血症状､提高血小板数量为主[1]｡

根据ITP的临床表现,可将该病归属于中医学“紫癜”“葡萄疫”“血证”等范畴｡临床多从“血热”入手治疗该病,而从脾胃论治者较少｡中医学认为,脾胃为后天之本､气血生化之源,小儿的生理特性为“脾常不足”,故在治疗该病时应考虑脾胃｡然传统脾胃理论只谈及气机升降,很少涉及出入｡首届全国名中医张小萍教授通过继承其祖辈的学术思想,并结合自己50余年的临床经验,形成了以“升降有度､纳化相因､燥湿相宜､出入有序”为主要内容的“脾胃气化学说”,该学说全面阐述了脾胃气机的升降出入,尤其对于脾胃气机出入的认识多有创见,是对中医脾胃理论的补充和发展[2]｡笔者在临床中运用张小萍“脾胃气化学说”论治ITP疗效独特,现介绍其临床经验如下｡

1、血小板与脾胃的关系

1.1血小板的生成与脾胃的关系

西医认为,血小板来源于骨髓｡当骨髓中的造血干细胞经过一系列分化发育为成熟的巨核细胞后,其胞质分裂脱解的具有生物活性的小块即为血小板｡《素问·痿论》中提到“肾主身之骨髓”,中医认为骨髓与肾脏的关系密切,同时《素问·六节藏象论》也提到“肾者,封藏之本,精之处也,其充在骨”,认为肾中所藏之先天之精可化生成髓｡

然先天之精宜藏不宜用,且多赖后天之精充养｡饮食入胃后,水谷中的精微物质在通过脾胃运化后转化成精､气､血､津液等物质,故“脾胃为气血生化之源”｡《灵枢·决气》指出:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血｡”即说明中焦脾胃受纳运化水谷之气及水谷中的精微物质,进入脉中而生成红色的血液｡从形体言,血小板更多与营气相关,《灵枢·邪客》曰:“五谷入于胃也,其糟粕､津液､宗气分为三隧……营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血｡”故血小板的生成与脾胃的关系最为密切｡

1.2血小板的功能与脾胃的关系

血小板的功能与营卫类似｡《灵枢·营卫生会》曰:“营在脉中,卫行脉外｡”营气在内可濡养血脉,防止血脉破损;卫气在外可固血摄血,防止血溢脉外,此与血小板具有维护血管壁完整和止血的功能类似｡张小萍教授认为,营､卫二气为脾胃出入之气[3],《订正伤寒论》云:“营卫二者,皆胃中后天之谷气所生,其气之清者为营,浊者为卫｡卫,即气中剽悍者;营,即血中精粹者｡以是定位之体而言,则曰气血,以是流行之用而言,则曰营卫｡”营卫由脾胃中的水谷精微所化,气血为体,营卫为用,故脾统血之功能能否发挥,关键在于营､卫二气是否充盛｡

李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》提出:“脾胃之气伤则中气不足,中气不足则六腑阳气皆绝于外,故营卫失守,诸病生焉｡”张小萍教授提出,脾胃气化正常,则卫气､营气得生,故脾胃健运,则营卫之气充盛,其统血之功便能正常发挥;若脾胃虚弱,则脾失统血,临床可出现与血小板减少类似的症状,如皮肤和黏膜下出现瘀点,甚至大块紫癜｡

2、从脾胃气化论治儿童ITP

2.1从出入论治

《类经》中提到:“脾藏意,神志未定,意能通之,故为谏议之官｡虑周万事,皆由乎意,故智周出焉｡”脾为谏议之官,营卫为其出入之气,脾凭此二气可监察周身气机升降出入的异常,并向心君反馈､自我调整以求阴阳平和,达“知周乎万物而道济天下”[4]｡《难经·一难》亦云:“营卫行阳,二十五度,行阴亦二十五度,为一周也,故五十度复会于手太阴｡”营､卫二气流行周身,环周不休,且《灵枢·卫气行》中记载:“是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头,循项下足太阳,循背下至小趾之端……其散者,从耳下下手阳明,入大指之间,入掌中｡”营､卫二气如影随形,其不单行于血脉,同时行于经脉内外,是故察脾胃,外可知风寒等诸外邪侵肌表所致之营卫不调,内可晓饮食劳倦等诸内伤损脏腑而致之气血失和,也就是张小萍教授提出的“脾胃气机之出入是外感和内伤疾病相统一的枢纽”

《灵枢·营气》云:“(营气)从肝上注肺,上循喉咙,入颃颡之窍,究于畜门｡”营气循于鼻咽,而卫气之本即为抵御外邪,顾护肌表｡风伤卫､寒伤营,故营卫二气最易受外邪侵扰｡张小萍教授认为,升降之病,可累及出入;出入之患,亦可波及升降｡寒热之患,饮食亦废;饮食之伤,亦发寒热｡故当患儿频受外邪,其脾胃运化之功必受影响,由此出现脾不统血及血小板化生受阻｡此外,脾胃愈弱,其营卫之气愈不足,也便更易受外邪影响,同时因无力驱邪外出,日久可形成伏邪｡

临床由于出入无序所致的ITP患儿多具有以下特征:(1)在首次出现临床症状或血小板计数下降前,大多数有发热､鼻塞､流涕､咽喉肿痛等外感病史;(2)病情迁延日久;(3)常有反复感冒､发热病史;(4)无其他明显外感症状时,视其咽部仍偏红;(5)感冒后可出现皮肤瘀点､瘀斑增多,血小板计数下降｡

张小萍教授对脾胃气机出入无序的用药法则为:益其生源而伐其有余,即在健脾强中､益气固表､调和营卫的同时,根据病邪的不同予以祛风散寒解表､活血止血等不同的治法｡对于由营卫出入无序,外邪入里侵扰脾胃所致的ITP,临床可使用柴胡桂枝汤,既可解表祛风､调和营卫,又可透邪出表;或使用黄芪建中汤益气健脾固表,同时可配苏叶､防风､鹅不食草以解表透邪,鸡血藤补血活血｡

2.2从升降论治

升降有度是脾胃气化功能的根本体现｡《四圣心源》提出:“脾为己土,以太阴而主升;胃为戊土,以阳明而主降｡升降之权,则在阴阳之交,是谓中气｡”脾胃居中央,乃全身气机升降之枢纽,中气健运,则脾可运化水谷中的精微物质上升于肺,胃可将糟粕下降于肠,形成胃肠虚实的更替｡脾胃升降有度,气血生化得源,气机流畅,则百病不生｡

从升降论治ITP,主要是促进患儿体内气血的生成｡脾升清的功能得到正常发挥,则气血生化有源,如此血小板的生成才能顺利完成,血小板的功能才可得到正常发挥｡此外,还可通过培土生金,脾通过升清功能将精微物质传输至肺,肺气健旺则可顾护肌表防御外邪,外邪不入则又为气血平稳有序生成提供了良好的内环境｡胃降有助于脾升,为脾生血升清创造有利环境,脾升胃降协调为用｡临床由于升降无度所致的ITP患儿可表现为面色少华､四肢无力､脘闷､腹胀､呃逆,严重者出现脏器下垂等,而对于ITP患儿而言,脾胃气化的升降之中以“升”为要｡张小萍教授认为,脾宜升则健,故临床以补气升阳健脾之法治疗儿童ITP最为普遍,正如陈士铎《石室秘录·敛治法》云:“血乃有形之物,气为无形之化,有形不能速生,而无形实能先得,况有形之物,必从无形中生之｡”无形之气易生,而有形之血难成｡对于证属脾气不升的ITP患儿可使用补中益气汤､举元煎､升陷汤､归脾汤等补气升提之方,脾易虚易寒,故对于证属脾胃虚寒的患儿还可使用黄芪建中汤､香砂六君子汤等温运之方,同时可依不同症状配以麦芽､谷芽､鸡内金､山楂､神曲等消食化滞降浊,仙鹤草､茜草､紫草等收敛止血或凉血止血｡此外,若患儿下元虚损不固或逢秋冬二季,黄芪､柴胡､升麻等升提药物应酌情减量或去之｡

2.3从纳化论治

“胃主受纳,脾主运化”的理论虽始于《内经》,然最早明确记载“脾主运化”的书籍为宋朝的《严氏济生方》,随后历代医家对脾主运化生理功能和病理变化逐渐有了明确的认识｡但皆对“运化”二字统而概之,也并未在诊断和治疗上进行细分[5]｡

张小萍教授认为,脾胃的运化应当细分为“纳”“运”“化”3个阶段,同时她对三者之间的关系进行了辩证思考｡她认为,“纳”即胃对水谷的受纳与腐熟,为脾的运化提供物质来源;“运”即承接来自胃腐熟的水谷,将水谷转运为人体所需的精微物质,为“化”提供能量来源;“化”即将精微物质转变为能量,为机体各部分生理功能的正常发挥提供保障,同时也认为“化”是由属阴的有形物质转化为属阳的无形之气的过程｡故在临床上脾胃的纳化失常可分为纳多运少､纳多化少､纳少运少､纳少化少､运多化少等｡

纳化失常所导致的儿童ITP多为纳少化少,可表现为纳呆､乏力､消瘦､腹泻等症状,其中脾的“化”机功能障碍是该病的一个主要特征｡张小萍教授认为,脾体虽为阴,但其用却属阳,同时“太阴之上,湿气治之,中见阳明……太阴从本”,太阴标本同气且皆属阴,故太阴为病时易寒化､湿化,故在选方用药时应以健脾暖脾为原则,如此才可保证脾的化机功能正常发挥,临证可选四君子汤､参苓白术散､附子理中汤等为基本方,并可配海螵蛸､茜草,取四乌鲗骨一芦茹丸之意,因海螵蛸为骨,在此取其“髓生血”之功,而非收敛之力｡茜草可祛瘀生新,再结合患者病情,可临证加减,如有血瘀可适当配以田七､川芎､猪秧秧等;寒凝可配桂枝､吴茱萸等｡

2.4从燥湿论治

《素问·五运行大论》有云:“中央生湿,湿生土……其在天为湿,在地为土,在体为肉,在气为充,在脏为脾｡”湿与脾同气相召,故脾胃病常以脾湿病因常见｡黄元御在《四圣心源》中谓:“盖足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,是以阳明之燥,不敌太阴之湿｡及其病也,胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止也｡”并提出需重视中气,泻水补火､扶阳抑阴的治病法则｡

然张小萍教授认为,临床上虽多见脾湿,但仍有胃燥,如承气､白虎汤类的情况出现,故需把握分寸,且不可过剂,若湿病过用温燥或苦寒､燥病用腻补或清滋,燥､湿二者可相互转换｡张小萍教授认为,脾胃燥湿失衡可表现为脾燥胃湿､脾湿胃燥､脾胃皆湿､脾胃皆燥｡

临床中脾胃燥湿失衡的ITP患儿多为脾胃皆湿,多有挑食,喜食肉类､冷饮､甜食､海鲜等寒凉滋腻之物,故患儿常伴口淡不渴､痰多而白､脘闷纳差､舌淡而底暗､苔水滑或白腻或白厚腻､脉濡弱等症状,其证多属湿｡临床多以健脾利湿为主要治则,选方可用参苓白术散､二陈汤､平胃散､胃苓汤､藿朴夏苓汤等,或合防己黄芪汤以利水渗湿､健脾益气,还可酌情配以藿香､佩兰､苏梗､砂仁等芳香醒脾燥湿之品,或配以鹿角霜,一则取其为骨内含髓生血之意;二则取其性阳善通助脾健运升发之意｡

此外,还可嘱患者用桃胶5粒､桂圆肉5粒红枣5枚､红糖适量隔水炖煮,作药膳服用｡《本草崇原》中记载:“桃茂盛时,以刀割树皮,久则胶溢出｡”桃胶质黏,且在桃树皮受损后溢出,其象类血小板,可对ITP患儿有一定益处,正如《本草问答》所言:“或取象人身之血液,如藕汁､桃胶以清瘀血,从血液治之也｡”其余之桂圆肉､红枣､红糖合用可补脾安中养血｡

3、验案举隅

患者郭某,女,4岁,2023年6月16日初诊｡2023年3月27日,患儿因全身皮肤出现散在瘀点于当地医院就诊,诊断为:(1)原发性血小板减少症;(2)上呼吸道感染;(3)支原体感染;(4)流行性感冒;(5)急性胃肠炎｡期间使用激素治疗,但效果欠佳,故前来我院就诊｡就诊时症见:多处皮肤黏膜下出现散在瘀点,平素易感冒､汗出,无口干,纳寐可,二便平,舌淡红而底暗,舌尖有红点,苔色白而满布､根部略厚腻,脉濡滑而弦､寸浮弱｡于当地医院查血常规示:血小板计数62×109/L｡中医诊断:紫癜病(脾虚夹湿证);西医诊断:原发性免疫性血小板减少症｡治以疏肝健脾利湿､扶正透邪为法,方用小柴胡汤合麻杏苡甘汤､防己黄芪汤加减｡方药组成:柴胡8g,黄芩3g,法半夏5g､党参5g,麻黄4g,杏仁3g,炒薏苡仁10g,甘草3g,防风4g,炒白术5g,黄芪10g,藿香5g,茯苓10g,防己3g｡14剂,水煎服,日1剂｡

2023年6月30日二诊:患儿服药期间全身瘀点较前减少,仍易汗出,纳可寐安,二便平,舌淡红而底暗,舌尖有红点,苔色白而分布不均,从舌尖至根部逐渐增厚腻,脉细弦滑､寸浮弱｡血小板计数:90×109/L｡仍以健脾利湿为法,以参苓白术散合防己黄芪汤为基础方加减｡方药组成:党参8g,茯苓8g,炒白术5g,鸡血藤10g,陈皮5g,山药10g,炙甘草3g,砂仁3g,莲须3g,炒薏苡仁10g,桔梗3g,黄芪12g,防己4g,防风4g｡14剂,水煎服,日1剂｡

2023年7月21日三诊:患儿全身未见瘀斑､瘀点,近日矢气稍多,仍易汗出,纳可寐安,二便平,舌淡红,舌尖红,苔薄白､根部苔白厚腻,脉细弦滑数､寸略弱｡治法不变,以六君子汤合小柴胡汤为基础方加减｡方药组成:柴胡10g,黄芩4g,法半夏6g,陈皮5g,党参5g,茯苓10g,炒白术5g,炙甘草3g,鹿角霜8g,鸡血藤10g,炒薏苡仁10g,黄芪12g,淫羊藿5g,防风4g｡14剂,水煎服,日1剂｡此后守方加减继服3个月,血小板计数稳定在136×109/L~160×109/L｡

按语:患儿素体即易感冒,外损营卫,日久可伤气血,内耗脾胃｡脾胃虚弱,一则影响脾胃正常化生气血,从而导致血小板生成不足,且脾统血的功能也难以正常发挥,在舌则表现为舌淡,在脉可表现为脉弱或濡;二则可导致营卫不足,表里皆虚,患者易外感､汗出,同时外邪易从表入里形成伏邪,导致疾病感邪即发,病情易反复;三则可影响其气化功能正常发挥,升降不利,则上易热而下易寒;四则易生湿,湿邪又可困脾;五则脾土不升则肝木易郁,土虚则木乘,在脉可见弦象｡

故在选方用药时以疏肝健脾利湿､扶正透邪为原则,初诊结合其舌､脉､症可知,患者脾胃虚弱,表气不足,易受风邪影响｡首诊因患儿机体正气不足,邪气易入少阳,故选用小柴胡汤既可透邪出表,同时又可疏肝调脾,防己黄芪汤可健脾利湿,麻杏苡甘汤祛邪解表并除湿,另加藿香､茯苓､防风以增强祛风透邪､健脾利湿之效｡二诊因患儿病证仍为脾虚夹湿,故选参苓白术散合防己､黄芪,并易白扁豆为陈皮以更好达健脾益气化湿之功,同时配鸡血藤补血活血,配防风祛风透邪｡三诊时因患儿仍中气不足,寸脉弱提示卫外之力尚弱,故治法仍应以健脾益气除湿､表里同调为主,选方以小柴胡汤合六君子汤为主,六君子汤调补中土,小柴胡汤透邪出表的同时可助肝木升达,并助脾土左旋而升,再配鹿角霜､鸡血藤填精补血,薏苡仁､黄芪､淫羊藿合用可温阳健脾除湿,并配防风透邪｡以此加减化裁,始终从脾胃气化入手,故病向愈｡

参考文献:

[1]国家卫生健康委.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范(2019年版)[J].全科医学临床与教育,2019,17(12):1059-1062.

[2]王茂泓.张小萍教授脾胃气化学说的学术思想及临床应用的传承研究[D].南京:南京中医药大学,2012.

[3]何凌,王茂泓,张小萍.张小萍脾胃气化学说[J].中华中医药学刊,2016,34(1):36-38.

[4]邓巧玲,谭华儒.基于《周易》坤卦论“脾为谏议之官”[J].中医学报,2022,37(2):276-279.

[5]杨丽,王彩霞.脾主统血的源流[J].中华中医药杂志,2017,32(5):2237-2240.

基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2012]149号);国家自然科学基金地区基金项目(82160879);江西中医药大学校级研究生创新专项(XJ-S202453);

文章来源:付娟,申继强,潘若筠,等.从“脾胃气化”论治儿童原发性免疫性血小板减少症[J].江西中医药,2025,56(08):29-31+35.