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玄府理论在小儿反复化脓性扁桃体炎治疗中的运用

  2021-11-08    84  上传者:管理员

摘要:小儿反复化脓性扁桃体炎属中医学"慢乳蛾"范畴,病机复杂,病情缠绵。基于玄府理论并结合临证经验,我们提出本病发生的重要环节为玄府闭塞,也是其迁延反复的关键因素。据此提出开通玄府是小儿反复化脓性扁桃体炎的基本治则,早期着重运脾化湿、恢复中焦升降以通玄,后期多清补肺肾、通达气血津液以通玄,同时重视病后防复,取效显著。附验案1则以佐证。

  • 关键词:
  • 中医病机
  • 中医药疗法
  • 儿童疾病
  • 扁桃体炎
  • 玄府理论
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化脓性扁桃体炎是儿童常见的上呼吸道疾病之一,以咽喉红肿疼痛、多伴高热为主要临床表现[1]。西医认为本病是由细菌感染所致,选用抗生素及对症退热治疗虽能缓解症状,但越来越多的儿童出现反复的化脓性扁桃体炎,严重者多达一月数次[2]。病情长期反复使患儿痛苦不适,少数患儿可并发急性肾炎、风湿热等[3]。西医对扁桃体化脓反复发作的发病机制尚不明确,现代研究认为免疫系统的不协调状态在病程中发挥着重要的作用[4]。中医药治疗小儿反复化脓性扁桃体炎有较大优势,我们从玄府理论探讨小儿反复化脓性扁桃体炎的中医病机与治疗,认为“开通玄府”是其治疗的基本治则,需贯穿治疗的全过程。


1、反复化脓性扁桃体炎的玄府理论基础


刘完素在《黄帝内经》玄府的基础上,延伸玄府内涵,扩大了“汗孔”之本意。刘完素指出玄府内达脏腑,外通四末肌腠,无器不有,谓之“玄微府”。依《素问玄机原病式·六气为病》中所言:“玄府者,谓玄微府也,然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物,皆尽有之,乃气出入升降之道路门户也”,扁桃体亦在其中。所谓“流水不腐,户枢不蠹”,类比于人体气血津液的流通,离不开玄府的通利,“人之眼、鼻、舌、身、意、神、识能为用者,皆升降出入之通利也,有所闭塞,不能为用也”。故玄府与人身之经络、血脉一样当以通为贵,则气液宣通正常,反之则病变丛生,故玄府闭塞为百病共有的前提与基础[5]。玄府开阖失司,怫郁之热邪上熏于咽部,在此基础上即形成扁桃体反复化脓。因此,在治疗反复化脓性扁桃体炎时须顾护玄府之畅达。扁桃体作为人体免疫的第一道防线,有天然免疫功能,现代研究表明反复化脓性扁桃体炎与白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-5(IL-5)等多因子介导的免疫应答反应存在密切关联[6]。研究亦表明,免疫应答、微循环、离子通道、神经传导等皆与玄府有共通之处[7],为进一步探讨从玄府理论论治反复化脓性扁桃体炎提供了相关依据。


2、玄府闭塞为反复化脓性扁桃体炎的重要病机环节


小儿反复化脓性扁桃体炎可归属于“慢乳蛾”范畴,目前大多数医家认为其基本病机为脾胃郁热,中焦不运,日久肺肾阴伤,虚火上炎[8,9,10,11]。我们从玄府理论中受到启发,认为小儿反复化脓性扁桃体炎正是由于内伤饮食、过用寒凉药物致玄府郁闭,久则津液耗伤、肺肾阴虚,虚实夹杂遂成慢乳蛾。

小儿“脾常不足”,饮食不慎,脾失健运致玄府闭塞,积热内生,正如《喉科心法》所言“单蛾、双蛾,无非积热所致”,热气怫郁,循经留滞于咽喉,致脏腑-经络-咽喉玄府郁闭,气液出入受阻,邪无所出,出现反复发作。我们将玄府理论与脏腑经络理论相结合,补充了反复化脓性扁桃体炎发生发展过程的脏与象的内在微观联系。

2.1 病变部位在肺脾肾-经络-咽喉之玄府

玄府遍布于全身之脏腑、经络、官窍、皮毛等各个层次,“乃气出入升降之道路门户也”,其开阖通畅,离不开气机升降出入这一本质[12]。玄府通利,气机运行正常,是气血津液流通运转通利的一把“钥匙”。脾胃居中州,升降相因,为全身气机升降之枢纽,中焦条畅,气机通达,水液运行气化正常,疾病不生,此乃医中之王道。“清阳出上窍”,脾主升清,构成咽喉正常功能的原动力[13]。若脾失健运,气机升降失调,玄府随而闭塞,热气怫郁,积热内生。经络为沟通脏腑内外的桥梁,咽为肺胃之门户,多条经脉循行所过之处,《灵枢·邪气藏府病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”故咽部也成为邪气传归的重要聚集部位之一。热气怫郁所生之积热循经壅结于喉核,则出现反复化脓性扁桃体炎。足少阴肾经“循喉咙,挟舌本”,久病及肾,肺肾亏虚,滋养不足,无力鼓动玄府开阖,使玄府不畅,邪气更易积聚咽部,终致乳蛾迁延不愈。基于玄府理论,可见小儿反复化脓性扁桃体炎的病位为肺脾肾-经络-咽喉之玄府体系。

2.2 重要病机环节为玄府闭塞→热气怫郁→玄府闭塞变化

扁桃体所在的咽部是维系和沟通内在脏腑、水谷受纳、呼吸出入的共同通道,其功能正常依赖于肺脾肾-经络-咽喉玄府体系之有序开阖[14]。外邪初入,郁于玄府,气血津液经玄府升降出入不利,两旁喉核因局部气血壅滞,热气怫郁,热盛肉腐而成脓,出现咽痛、脓样膜等表现。若正气充沛,驱邪外出,玄府气机可自行调畅,则局部壅滞可解。咽与肺、脾、肾功能密切相关。《重楼玉钥·喉科总论》言:“咽者咽也,主通利水谷,为胃之系,乃胃气之通道也。”脾胃本气为湿,湿土之气同类相召,脾失健运与玄府闭塞渐甚、郁结不通密切相关[15]。小儿脾常不足,且每易为饮食所伤,如《育婴家秘·鞠养以防其疾》所言:“小儿无知,见物则爱,父母不知,纵其所欲,如甜腻耙饼、瓜果生冷之类,无不与之,任其无度,以致生疾。

”故脾土功能失调尤为玄府闭塞的关键。玄府为气液出入升降之道,而脾胃系阴阳气血化生之源,为气机升降之枢所在,饮食不节,或过用寒凉,致脾胃升降失调,湿困中焦使玄府开阖失司,渐致闭塞,阳气怫郁,郁结不通,刘完素曰:“凡内伤冷物者,或即阴胜阳而为病寒者,或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者”,即指此言。结滞壅塞玄府,气机郁闭,热气怫郁,而其结果是郁热致使玄府气机闭塞更甚,气液更加不能宣通,“热极相合,而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”,“热胜于内,则气郁而为肿也”,出现扁桃体化脓的症状。热郁甚则耗伤津液,久致肺肾阴虚,则实者愈实,而虚者愈虚,使扁桃体进行性肿大,遂成慢乳蛾。

其病机演变主要为玄府闭塞→热气怫郁→玄府闭塞变化,之间互为因果,形成反复的恶性循环[16]。病程后期,郁闭日久玄府开阖无力,气血津液不布,肺肾阴伤,清浊分出不利,衍为虚实夹杂之证。


3、运用玄府理论论治反复化脓性扁桃体炎


基于“玄府闭塞”这一重要的病机环节,治疗上总不离“开通玄府”基本治则,需贯穿治疗的全过程,使玄府复其开阖,气液宣通而病除。具体为疾病初期运脾化湿,恢复中焦气化以通玄;后期清补肺肾、通达气血津液以通玄;同时注重内外兼调,注意病后防复。

3.1 运脾化湿,恢复中焦气化以通玄

玄府不仅是气机升降出入之门户,也是津液运行的微观通道,玄府为“津液出入流行之纹理”,“玄府者,所以出津液也”。李东垣认为“诸病从脾胃而生”,脾胃居中焦,为气机升降之枢纽。脾运失调,升降转枢无力,非但水津生成、输布和排泄失常,水谷精微运化不利,亦可加重湿邪留恋。湿浊蒙上流下,闭阻玄府,湿邪郁滞,不得透达,气机升降失司,郁久积热而生,进一步加重玄府之闭塞,“而又湿主乎痞以致气液不得宣通”,随经熏蒸蒙郁喉核。“诸湿肿满,皆属于脾”,故湿之化无不在脾。调治之道,当运脾化湿,恢复中焦气化功能,水湿得运,湿祛则玄府自然宣通。“运脾法”是江育仁教授在钱乙“脾主困”基础上提出的治疗小儿脾系疾病的经验治法[17],认为运脾当助运化以解脾困。赵霞教授认为脾土功能失调尤为玄府闭阖失司的关键,应用运脾法化湿助运,恢复中焦气化,调达气机,不致遏郁,以解决扁桃体反复化脓的玄府闭塞之本。常选用白扁豆、茯苓、薏苡仁等甘淡之品及苍白术、广藿香等芳化之品和畅中焦,达和、旋、化、疏之效。湿郁热象明显者,酌加石膏、栀子、黄芩等清热药物。现代药理学研究表明薏苡仁和白扁豆的多糖成分、茯苓的主要成分三萜及多糖均具有调节机体免疫功能[18,19,20]的作用。

3.2 清补肺肾、通达气血津液以通玄

扁桃体化脓反复发作,肺肾阴伤,滋养不足无力鼓动玄府开阖,“久病入络”,使玄府不畅,不得泄越,必有玄府瘀滞。治法采用间接开玄法,在清补肺肾的同时必佐宣通之法而行之。观刘完素调和气血的名方芍药散,组方配伍体现开达宣通、推陈致新之意。玄府为气血运行隧道,注重调气行血,复玄微府气机之升降出入,通彻气机之郁,“令郁得开而气液皆复得宣通也”,终致玄府清利,怫热得散。滋补肺肾药中常配合风类药如防风、荆芥、牛蒡子、藿香、薄荷等。风药多以辛味为主,属气味之薄者,有散、透、润、通、升之效。一则防滋阴药恋邪,畅达郁结之气,使补而不滞;二则轻清上达,鼓动中气,上承脾胃清气以升阳开浊,并能引诸药作用于扁桃体所在的咽部,直达病所。其中防风乃风药之润剂,《神农本草经》列为上品,尤合小儿脏腑娇嫩之性,其宣展气机之郁结、通达血运颇佳。现代医学研究证实防风所含的多糖成分有黏膜免疫调节作用,药理基础可能与刺激局部黏膜产生分泌型免疫球蛋白A(SIgA)[21]、巨噬细胞释放白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-8(IL-8)等细胞因子相关[22],发挥非特异性免疫调节作用,使紊乱的免疫系统趋于恢复。

3.3 内外兼顾以调玄,注意病后防复

小儿形气未充,脾胃娇嫩,加之饮食不知自节,尤易受饮食所伤,如《幼科切要》序言:“其病不过风寒暑湿燥火,饮食停聚而已。”除内治以畅通玄府外,小儿平时饮食调护对病情的恢复有较大帮助,不可忽视。《幼幼新书·卷四》言:“圣人论饮食有节,起居有常,矧婴儿其可忽诸?”《素问·刺法论》曰:“欲令脾实,气无滞饱,无久坐,食无太酸,无食一切生物,宜甘宜淡。”《幼科发挥·原病论》曰:“胃者主纳受,脾者主运化。脾胃壮实,四肢安宁;脾胃虚弱,百病蜂起。故调理脾胃者,医中之王道也。节戒饮食者,却病之良方也。”皆阐释了饮食调护的重要性。刘完素指出黏滑油腻之品“能令阳气壅塞,郁结不通畅也”,小儿尤不宜多服,盖屡进炙煿甜食等厚味,运化不及,中焦壅滞,则生湿、化热、酿痰,皆与玄府密闭不无相关,或可因之复发。“宜餐粝食蔬菜,能令气之通利也”,嘱患儿进食清淡。现代研究表明油炸食品的反式脂肪酸及某种自由基,可影响淋巴细胞正常功能的发挥,与扁桃体反复化脓发生的免疫失调关系密切,而清淡饮食则可减少对扁桃体的刺激,减少化脓的发生[23],这与中医的摄生理论相一致。


4、验案举隅


黄某某,女,9岁。2020年8月4日初诊。

家长代诉:反复扁桃体化脓半年。患儿近半年基本每月扁桃体化脓1次,每次需服抗生素、蒲地蓝等药物。最近1次扁桃体化脓发作在半月前。刻下:面色少华,形体尚可,无咽痛不适,近日鼻衄1次,晨起鼻塞,胃纳欠佳,夜寐时有磨牙,大便干,1~2日一行。近半年身高增长不显,现身高130cm。查体:咽部稍充血,扁桃体未见明显肿大,舌质红、苔白,脉滑。西医诊断:反复化脓性扁桃体炎;中医诊断:慢乳蛾(中焦失运,脾胃积热)。治以宣通郁热,兼以助运为法。以泻黄散加减。处方:

广藿香10g,防风6g,焦栀子10g,生石膏12g(先煎),桔梗6g,甘草3g,赤芍10g,炒牛蒡子10g,焦六神曲10g,炒麦芽10g,辛夷6g(包煎)。7剂。水煎,每日1剂,分早晚适量温服,嘱进食清淡。

2020年8月11日二诊:鼻衄未作,晨起鼻塞,无流涕,偶咳几声,大便每日3~4行,质软成形,咽部稍充血,扁桃体未见明显肿大,舌质红、苔黄。服药后患儿热象渐退,脾虚湿困之机尚在,初诊方去石膏、焦栀子、炒牛蒡子,加连翘10g清透郁热,加麸炒白术、炒白扁豆、生薏苡仁、太子参各10g健脾化湿以治其本,酌加射干利咽清热,7剂。

2020年8月18日三诊:现服药近2周未见扁桃体化脓,大便质软,每日一行。二诊方去赤芍、射干,连翘减为6g,加麸炒山药12g,7剂。此后续以上方加减巩固。

2020年9月5日五诊:服药1月余扁桃体化脓未作,距上次扁桃体化脓发作已近2个月,纳食渐增,面色红润,鼻衄未作,暂停中药。嘱家长重视平时调护,如忌食生冷寒凉,适当运动,增强体质。后患儿扁桃体炎未再发作。

按语:该患儿平素饮食不节,中焦失运,湿邪停留,闭阻玄府,气机不得宣畅,久则怫郁化热。咽喉为肺胃之门户,脾胃积热上蒸咽喉,反复成脓则发为本病。初诊时患儿大便偏干,夜间磨牙,时有鼻衄,热象明显,而该患儿因近半年急性化脓性扁桃体炎反复使用抗生素及寒凉药品,虽有郁热,但脾气亦伤,故以宣通郁热,兼以助运为法,选用钱乙泻黄散加减,使玄府复其开阖。现代研究也表明,泻黄散具有调节口咽部菌群作用,对恢复口咽微生态平衡状态有较好疗效[24]。兼以焦六神曲、炒麦芽焦香醒脾以助脾运。诸药配伍,清、散、运并用,实为开通玄府之妙法。二诊时患儿鼻衄未作,大便质软,热象渐退,积热得解,脾虚湿困之机尚在,遂予初诊方去石膏、焦栀子、炒牛蒡子等清热之品,加连翘清透郁热,加麸炒白术、炒白扁豆、生薏苡仁、太子参健脾化湿以治其本,酌加射干利咽清热,实为正本清源之法。三诊加山药,加强运脾益肾之功以固本。此后续以上方加减巩固,力求治病求本,振脾益气,使湿无所生,为治疗玄府闭塞之本。并嘱家长重视平时健护脾胃,调摄饮食,如忌食生冷寒凉、作息规律,如此玄府畅通,气血化源充足,则全身安泰,生长发育恢复正常。


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文章来源:潘青云,董盈妹,赵霞.玄府理论在小儿反复化脓性扁桃体炎治疗中的运用[J].江苏中医药,2021,53(11):54-57.

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