输卵管性不孕是指因输卵管急、慢性炎症或其他原因导致的输卵管功能障碍或阻塞导致的女性不孕[1],是我国辅助生殖技术治疗不孕症的最重要因素[2]。除少数急性盆腔炎患者会表现高热、腹痛等临床症状外，大多数女性并无临床症状。诊断输卵管性不孕的主要方法有：输卵管通液术、子宫输卵管造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜直视下输卵管通液术等。目前，子宫输卵管造影仍是检查输卵管通畅度的金标准[3]。西医多根据输卵管通畅程度的不同，采用输卵管通液、X线下输卵管介入再通、宫腹腔镜联合下输卵管介入再通或通过辅助生殖技术助孕。此疗法不但治疗费用高，且仅关注输卵管通畅性而忽略其功能恢复的重要性，因此，疗效欠佳。

叶敦敏教授系广州中医药大学教授、硕士研究生导师、广州中医药大学第三附属医院妇二科主任，从事妇科临床、教学工作28年，对妇科手术有较深造诣，尤擅宫腹腔镜手术，深谙不孕不育的中西医结合治疗并融会贯通，充分发挥中医药优势，疗效显著。叶教授曾获“广东省我最喜爱的健康卫士”“广东好医生优胜奖”等荣誉。笔者有幸跟师侍诊学习，现将叶教授诊疗本病经验总结如下。

1、血瘀为基，虚实夹杂、寒热并存为病机特点

1.1 病机首重“瘀”

《神农本草经》云：“无子者多因冲任瘀血，瘀血去则自能有子。”《景岳全书·妇人规》提出：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”叶教授认为，在输卵管性不孕的病因病机中，血瘀是最重要的致病因素。血瘀为患，既可为病因，也可为致病产物，瘀血阻滞胞脉，导致冲任不能摄精成孕。临床上常出现下腹刺痛拒按、肌肤甲错、舌质紫暗或有瘀斑瘀点等血瘀表现。现代医学认为，输卵管性不孕多与炎症感染相关，病因有人工流产术、阑尾炎、不洁性生活等。研究表明活血中药有抑制炎症的功效并能抑制免疫反应[4],这与中医学的化瘀治疗不谋而合。从瘀论治输卵管性不孕取得了良好的治疗效果。许润三教授以四逆散加味和桂枝茯苓丸加味治疗输卵管积水性不孕，疗效满意[5]。

1.2 血瘀必兼气滞，气滞血瘀必有痰湿

《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生，有余于气。”叶教授认为，一方面，妇人“有余于气”的生理特点，决定了肝气多郁，临床上常出现精神焦虑、胸胁闷痛不适等肝郁气滞表现，而血瘀必然加重肝气之瘀滞，导致一身之气运行失常，加重疾病的传变；另一方面，气为血之帅，血为气之母，瘀血阻滞气机运行，必然进一步加重气机阻滞。

气滞血瘀作为致病产物，本身可导致体内津液的输布障碍；肝气郁滞，肝木乘脾，会进一步导致脾的运化功能失常。脾失健运，则体内痰湿积聚，聚湿成痰，流于下焦，阻于胞宫、胞脉，导致胎孕不结。

1.3 瘀久化热毒，正气损而虚实夹杂

叶教授认为，一方面，瘀血日久，瘀阻胞脉，必然化热，积于体内；另一方面，瘀为常，毒为变，瘀为毒形成的基础，毒是瘀的发展和转归[6]。瘀久化热、瘀久化毒，最终瘀热毒加重对机体的损伤。

此外，西医治疗输卵管性不孕，多选用抗生素、局部通液或手术治疗，损伤人体正气，输卵管性不孕亦非一日形成，气滞、血瘀、痰凝、毒邪，损伤人体正气，气虚日久，必然导致阳气不足，脾肾阳虚，脾土不暖，则为寒湿所困；久病及肾，肾阳不足，则血瘀与湿浊更不易解除。

综上，叶教授认为，输卵管性不孕的病机之根在于血瘀。气滞、痰凝、邪毒与血瘀互为因果，加重疾病的发生，使疾病呈现一派虚实夹杂、寒热并存之征。

2、辨病论治与辨证论治的二分法人工周期

中医学虽无“输卵管性不孕”的记载，但可归属于“癥瘕”“不孕”之范畴。早在夏商周时期《周易·九五·艾辞》中就提出“妇三岁不孕”,首先提出不孕病名。中药人工周期疗法，是根据月经周期经后期、经间期、经前期、行经期不同时期的肾中阴阳转化、消长规律和气血盈亏变化的规律，采用周期性用药的治疗方法[7]。

针对输卵管性不孕，叶教授提出二分法周期性治疗方案。首先，根据输卵管通畅程度进行二分法：对输卵管梗阻患者，若为近端梗阻，建议行辅助生殖助孕，若为伞端积水且卵巢储备功能正常，建议先行腹腔镜下输卵管伞端造口术，其后口服中药试孕；对卵巢储备功能正常的输卵管通而不畅患者，可考虑中药内服并积极试孕。其次，口服中药治疗，将女性的月经周期分为着床前期和着床后期(着床前期，指月经第5天至基础体温升温7d以内，对于月经规律的女性，一般指月经第5-20天；着床后期，指基础体温升温7d至下次月经期，对于月经规律的女性，一般指月经第21天至下次月经来潮)。在着床前期，强调辨病论治；在着床后期，采用辨证施治[8]。

叶教授特别强调，在女性不孕的治疗中，要始终不忘“男精壮而女经调，有子之道也”,贯彻中医学的整体观，贯彻男女双方是统一整体，具体问题具体分析。不忘检查男方精液质量及精子形态学分析，若男方情况不适合自然怀孕，则应立即考虑辅助生殖技术助孕；同样，在女方(特别是年龄35岁以上的高龄患者)治疗之前，必须通过阴道B超及血清AMH检测，对卵巢储备功能进行评估。若评估为卵巢储备功能下降，则应向患者及家属交代治疗方案，尽量保护卵巢功能，缩短保守治疗时间或尽早辅助生殖助孕。

3、治疗方法

3.1 着床前期

叶教授认为，本期的治疗重点在于“辨病论治”,即针对主要病因，采取化瘀解毒、祛痰理气之法。临床中，多以忍冬藤、丹参、穿破石、王不留行、路路通、荔枝核、大腹皮、枳壳、茯苓、浙贝母、甘草为主方加减。方中忍冬藤、丹参、穿破石、王不留行直入血分，清热解毒，化瘀通络，破癥除瘕。路路通、荔枝核疏肝活络，理气散滞，肝气得疏，则气机得行，气机得行，则水湿、痰饮得以运化，气血和调，经络通利。大腹皮、枳壳行气宽中，中焦气机升降如常，则全身水液布散通利，无水湿停滞之患；脾气健运，则统血功能正常，无瘀血内停之弊。茯苓、浙贝母渗利水湿，清热化痰散结，使热痰得以化解，使水湿得以渗利。

现代医学研究证明，忍冬藤对葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等有较强的抗菌作用，另具有较好的抗炎作用并对流行性感冒有一定疗效[9];丹参、穿破石具有抗菌消炎作用[10,11];路路通具有抗炎镇痛作用[12];荔枝核提取物对化脓性链球菌抑制作用最强[13]。这些研究均表明，基于中医学对输卵管性不孕的遣方用药，不仅涵盖了西医学的抗感染治疗，且治病求本、注重输卵管功能的恢复。

临证加减：若有明显的肝郁气滞症状者，可加入香附、郁金、乌药，加强疏肝理气之功。若平素畏寒，舌淡暗者，可去忍冬藤，加黄芪、桂枝、白芍、五爪龙，取黄芪桂枝五物汤之温经活血，养血通络之功。若腰部酸痛明显者，加入桑寄生、杜仲、续断，以达到“益火之源，以消阴翳”之功。若舌红苔黄，热象明显者，加入毛冬青、绵陈、赤芍、灯芯草、泽泻，以加强清热解毒，渗湿泻热之功。若五心烦热、盗汗、口干咽燥、舌红少苔者，加入女贞子、熟地黄，以达滋养肝肾、平抑亢阳之目的。

3.2 着床后期

叶教授认为，本期的治疗重点在于“辨证论治”,重在补虚。临床中，应根据患者的四诊资料，首先辨明患者的寒热虚实，再根据此期的生理特点：子宫藏而不泄，阴盛阳生渐至重阳。故此期的治疗重点在于扶正补虚，阴中求阳，温肾暖宫。

临床中，多以四君子汤合寿胎丸加减。多使用丹参、党参、茯苓、陈皮、熟地黄、女贞子、甘草、菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、合欢花为主方加减。方中丹参、党参健脾而兼补血活血之功，使补而不滞。陈皮理脾胃二经之痰湿与气滞，茯苓渗湿健脾，二药合用，水湿去，则气机畅，脾气健运，则气血生化有源。菟丝子历来被医家视为“补肾肝脾经之要药”。张锡纯曰：“菟丝子大能补肾，肾旺则能萌胎。”桑寄生、川续断、杜仲温补肝肾，强筋骨，祛风湿，安胎元。熟地黄、女贞子补血养阴，取“阳得阴助而生化无穷”之义。合欢花，《神农本草经》曰：“安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”使用合欢花调节五脏气机，气机流畅，则无瘀滞之弊。甘草甘缓和中。

现代医学研究证明，党参、熟地黄、女贞子、菟丝子均具有增强免疫力的功效[14,15,16,17],续断有抑制子宫平滑肌收缩的作用[18]。胚胎对于母体是一种特殊的半同种异体移植物，胚胎在母体子宫内着床、发育，依赖母体对胚胎产生特殊免疫耐受机制[19]。这些研究均表明，着床后期基于中医学的扶正补虚、阴中求阳、温肾暖宫治疗，有利于增强母体免疫力，抑制子宫收缩从而促进胚胎植入和发育。这也恰与西医学的增强母体对胚胎的免疫耐受不谋而合。

临证加减：若有气虚血瘀者，加入五爪龙、黄芪，以补气活血。若平素畏寒者，加入鹿角霜、淫羊藿、益智仁、巴戟天，以加强补肾助阳之功。若气滞重者，加入柴胡、白芍等品，以疏肝理气。若经前乳胀明显，舌红少苔者，可加入枸杞子、山药、首乌、山萸肉，加强滋养肝肾之目的。若舌红少苔，月经先期，月经量多，热象明显者，加生地黄、地骨皮、牡丹皮，以清热凉血。

4、典型病例

张某，女，27岁，2019年3月4日初诊。主诉：人工流产术后，正常性生活未避孕未孕2年。病史：患者平素月经规律，4～6d/28～34d,末次月经：2019年2月8日。量稍多，色暗红，血块(+),痛经(+),腰酸(+),经前乳房胀痛(+)。孕1产0,两年前人工流产1次，否认紧急避孕药服用史。既往体健。现无诉不适，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄，脉细。辅助检查：血AMH:2.19ng·mL-1;B超：子宫、双附件未见明显异常。中医诊断：不孕症，肾虚血瘀证。西医诊断：继发性不孕。建议：患者月经干净3～7d,不同房，行子宫输卵管造影(HSG)。男方不同房2～7d,行精液分析及精子形态学检查。

二诊：2019年4月16日，末次月经：4月6日，7d净，量色质同前。舌暗红，苔薄，脉细。女方HSG结果显示：双侧输卵管远端弥散不良。男方精液分析及精子形态学检查均未见明显异常。中医诊断：不孕症，肾虚血瘀证。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，继发性不孕。决定采用中药二分法周期性治疗。考虑患者正处于着床前期，故治疗以清热化瘀、理气化痰为大法。具体方药：毛冬青20g,荔枝核20g,五爪龙20g,赤芍10g,王不留行10g,香附10g,浙贝母10g,茯苓20g,路路通10g,穿破石20g,甘草6g,陈皮5g。共10剂，每日1剂，水煎至200mL,温服。建议患者测基础体温，药物服完，即复诊。

三诊：2019年4月26日，基础体温高温6d。患者无诉不适，纳眠可，二便调。舌暗，边有齿痕，苔薄，脉细。治则：健脾益气，补肾温阳。具体方药：丹参15g,党参20g,熟地黄20g,合欢花10g,女贞子20g,菟丝子20g,陈皮5g,茯苓20g,五爪龙20g,甘草6g,续断15g,杜仲15g。共7剂，嘱患者下次月经后就诊。周期性治疗5个月后受孕。

按语：患者青年女性，人工流产术后继发不孕。根据月经及舌脉考虑肾虚血瘀证。结合现代医学研究进展，在不孕症的治疗中，女方卵巢储备功能及男方精液情况直接决定下一步治疗方案，故先行女方血清AMH、阴道B超检查，男方精液分析及精子形态学检查。在排除男方因素，确定女方卵巢储备功能正常后，考虑输卵管性不孕患者多无临床症状，而人工流产术是导致输卵管性不孕的高危因素，故建议女方行HSG检查。根据HSG结果，诊断为输卵管性不孕，考虑给予二分法周期性治疗。着床前期，辨病论治，化瘀解毒、祛痰理气，使瘀血除而内毒清；着床后期，辨证论治，扶正补虚，阴中求阳，温肾暖宫，使正气足而肾气盛，故胎孕可成。叶教授治疗本案病例中西合参，同时考虑了男女双方情况，充分评估患者病情以指导中医治疗，体现了中医学整体观及二分法治疗输卵管性不孕的优势。

5、结语

输卵管性不孕病机之根在于血瘀，气滞、痰凝、邪毒与血瘀互为因果，加重疾病的发生，使疾病呈现一派虚实夹杂、寒热并存之征。《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女经调，有子之道也。”叶教授认为，在治疗过程中，要从中医整体观出发，坚持男女双方是统一整体，男女同调。在治疗理念上，叶教授强调着床前期辨病论治和着床后期辨证论治的统一，既清瘀解毒，又扶正补肾，从而达到助孕目的。

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文章来源：王颖,夏天,叶敦敏,韩永梅.叶敦敏二分法周期性治疗输卵管性不孕经验[J].中医学报,2021,36(12):2597-2601.