随着老年化社会的不断发展，膝关节骨性关节炎的发病率逐年上升，临床上针对不同程度的关节炎采用不同的阶梯治疗方式[1]。全膝关节置换(totalkneearthroplasty,TKA)治疗晚期膝关节骨性关节炎的疗效已取得广泛认可，并已逐渐发展成为一种较为规范和完善的手术方法，但同时也是膝关节骨性关节炎患者的终末治疗方法，存在手术切口较长、骨量大量丢失、需要重建下肢力线等问题[2,3]。由于人体身体结构和下肢力线的特殊性，临床上约1/3的患者早期病变仅累及单侧间室，尤以膝关节内侧间室为主[4]。针对于这部分患者，早在20世纪60年就有学者提出了单髁置换作为此类患者的一种手术方法，通过置换病变间室，保留正常间室的功能。然而由于早期假体设计和手术技术的原因，早期的单髁置换失败率高达35%[5]。随着微创理念的不断发展和假体设计的不断完善，单髁置换技术日臻成熟，国外有研究表明5,10,15年单髁置换假体生存率分别为92.8%,88.6%,84.1%，甚至成为部分膝关节炎患者的终极治疗手段[6]。相比于全膝关节置换，单髁置换凸显创口小、恢复快、出血量小等优势，并被广泛接受和运用。

临床上根据聚乙烯平台的不同，单髁置换假体可分为活动平台假体和固定平台假体，目前临床应用最广泛的是Oxford单髁假体和LINK单髁假体，国内外大多数文献报道了活动平台单髁置换的中远期疗效，而对于固定平台单髁置换的中远期临床效果报道较少，同时大部分研究未分析固定平台单髁置换后不同时间点膝关节功能恢复及下肢力线改变情况，也忽视了对单髁置换后患者自我感觉情况的随访，因此该研究回顾性分析66例患者临床资料，探讨膝关节固定平台单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎的中期疗效、假体被自我化程度及下肢力线改变情况。

1、对象和方法

1.1 设计

回顾性病例资料分析。

1.2 时间及地点

该研究于2019年10至12月在佛山市中医院关节科收集资料分析完成。

1.3 对象

回顾性分析2014年1月至2015年1月在佛山市中医院关节科行固定平台单髁置换治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的临床资料。

纳入标准[7,8]:(1)膝关节内侧单间室关节炎；(2)外侧间室软骨、韧带及半月板正常；(3)膝关节活动度≥90°，屈曲挛缩<15°，内翻畸形以关节内为主且<15°；(4)单髁假体均采用LINK固定平台假体；(5)随访时间≥5年，术前及术后病历资料及影像学检查资料完整。

排除标准[7,8]:(1)感染性关节炎、血红蛋白沉积症、血友病、软骨钙化以及有症状的膝关节不稳者；(2)患有严重心、脑、血管、肝、肾、中枢神经系统疾病而无法耐受手术者；(3)重度骨质疏松症患者；(4)使用其他类型单髁假体；(5)双侧单髁置换患者；(6)病历资料或影像资料不全患者。

2014年1月至2015年1月在佛山市中医院骨关节科诊断为膝关节内侧间室骨性关节炎并行固定平台单髁置换患者共95例，其中5例患者拒绝参加该研究；4例患者在术后5年内死亡，其中2例死于交通事故，1例死于脑出血，1例死于心力衰竭；17例患者病历随访资料不全；3例患者采用捷迈固定平台假体进行单髁置换。按照纳入、排除标准，上述29例患者均排除该研究。

该研究纳入66例患者，其中男18例，女48例；年龄52-79岁，平均(62.36±16.33)岁；体质量42.28-69.32kg，平均(58.41±10.35)kg；病程2-7年，平均(4.61±2.48)年。所有患者治疗前行双下肢膝关节全长负重正侧位X射线检查，所有患者对病例资料用于试验分析均知情同意。该临床研究符合佛山市中医院的相关伦理要求(fsz20130315)。

1.4 材料

见表1。

表1|植入物的材料学特征

1.5 方法

1.5.1 固定平台单髁手术操作

所有患者均行腰麻或者全身麻醉，麻醉生效后，取仰卧位，消毒铺巾，上止血带。采用微创外科小切口技术，从髌骨内侧缘到关节线下方3cm处做髌骨内侧缘切口，长7-10cm，依次切开皮肤、筋膜，到达关节囊，打开关节囊，外推髌骨，显露膝关节，切除部分脂肪垫、内侧半月板，清理股骨内髁、髁间窝内外侧缘、胫骨内侧平台骨赘，此时观察交叉韧带、外侧间室软骨是否正常。胫骨截骨采用髓外定位法，保持7°后倾角，注意保护侧副韧带和交叉韧带，股骨截骨采用髓内定位法，外翻6°，先行股骨后髁截骨，安装股骨和胫骨假体试模，调整屈曲间隙达到平衡，见图1A，反复屈伸膝关节，保证良好的下肢力线、内外侧平衡和髌骨轨迹良好，标记股骨假体位置，见图1B，然后安装股骨假体、胫骨假体及垫片，见图1C，骨水泥固定，松止血带，针对性止血，冲洗术口，鸡尾酒关节腔灌注，放置引流管，逐层缝合，弹力绷带加压包扎固定。

1.5.2 围术期康复及术后处理

所有患者入院后均按快速康复策略治疗，术前指导患者咳嗽、踝泵运动、股四头肌收缩训练、直腿抬高、膝关节屈伸运动等，术前禁食6h，术前2h禁饮并饮用术能碳酸饮料，入院后即开始口服塞来昔布200mg,2次/d，手术当天术前肌注特耐40mg超前镇痛，术后2-4h内由医护人员评估后下地活动，进行功能锻炼，定期复查血常规、凝血、C-反应蛋白等指标，术后24h拔出引流管，术后二代头孢抗感染，常规皮下注射低分子肝素预防下肢静脉血栓，配合中药口服、外敷等促进术后康复，术后第1天助行器辅助行走，复查双下肢全长负重正侧位片，观察假体位置是否匹配，术后3d内全部负重行走，术后2周拆线可恢复正常行走。

图1|LINK固定平台单髁置换手术操作

1.6 主要观察指标

治疗后1,3,6个月和治疗后1,3,5年定期门诊复查，复查时均拍双下肢全长正、侧位片，每次复查时采用美国膝关节协会评分(kneesocietykneescore,KSS评分)、膝关节的美国特种外科医院膝关节评分(hospitalforspecialsurgerykneescore,HSS评分)系统评估膝关节功能，两种评分越高说明膝关节功能越好；采用目测类比评分评估疼痛严重程度：无痛，评0分；有轻微疼痛，能忍受，评3分以下；疼痛并影响睡眠，尚能忍受，评4-6分；有渐强烈疼痛，难忍受，评7-10分；采用人工关节被遗忘指数评估单髁置换后自我主观感觉情况，评分越高说明患者术后主观感觉越好[9]；通过双下肢全长正侧位片测量髋-膝-踝角、胫股角。所有评分均采用盲法，由未参与手术的研究者完成。

1.7 统计学分析

使用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 参与者数量分析

66例患者均获得随访，随访时间五六年，平均5.5年，按意向性处理均进入结果分析。

2.2 试验流程图

见图2。

图2|试验流程图

2.3 手术一般资料

所有患者手术时间平均88.25min，术中平均出血量51.27mL，治疗后平均住院7.5d，随访时间五六年，平均5.5年，治疗后切口均Ⅰ期愈合，无关节感染和下肢深静脉血栓形成等早期并发症发生，均无假体松动、脱位及对侧间室和髌股关节病变，典型病例见图3。

2.4 膝关节功能评分和疼痛评分

所有患者KSS临床评分、KSS功能评分、HSS评分、膝关节活动度、目测类比评分在治疗后1,3,5年时均较术前有明显改善(P<0.05)，治疗后3,5年时KSS临床评分、KSS功能评分、膝关节活动度、目测类比评分均高于治疗后1年，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗后3年随访时KSS临床评分、KSS功能评分、膝关节活动度、目测类比评分与治疗后5年相比较，差异无显著性意义(P>0.05)，见表2。

图3|患者女，61岁，右膝关节反复疼痛5年余，行右膝关节固定平台单髁置换

图注：图中A、B为治疗前右膝关节正侧位片，可见内侧间室关节炎，有骨赘形成；C、D为右膝关节MRI，可见右膝关节内侧病变，骨髓水肿；E、F为右膝关节单髁置换后复查X射线片，提示假体位置良好；G、H为治疗后2个月膝关节功能恢复情况，可见患膝关节屈伸活动良好；I为治疗后5年膝关节正位片，假体固定在位，未见脱位及假体松动

2.5 人工关节被遗忘指数评分

治疗后3,5年人工关节被遗忘指数评分明显高于治疗后1年，差异均有显著性意义(P<0.05)，治疗后5年人工关节被遗忘指数评分与治疗后3年相比较，差异无显著性意义(P>0.05)，见表2。

2.6 髋-膝-踝角、胫股角

所有患者治疗后1,3,5年髋-膝-踝角、胫股角较术前均有明显改善(P<0.05)，患者下肢力线内翻畸形得到改善，治疗后1,3,5年时髋-膝-踝角、胫股角对比，差异无显著性意义(P>0.05)，提示下肢力线在治疗后1,3,5年时均无明显变化，见表3。

3、讨论

早在20世纪六七十年代，就有文献报道单髁置换术早期的临床效果，然而由于手术经验少、患者选择不恰当、假体设计及手术技术等方面的差异，单髁假体的生存率报道有很大的差异[9,10,11]，其中较早的文献报道显示人工单髁关节置换后5-7年的假体生存率只有70%[12]，因此早期单髁置换不受广大学者教授的认可。随着假体设计和手术器械的不断改良，手术技术提高，患者适应证严格把握，单髁置换的临床疗效明显提高，单髁置换因其创伤小、出血少、恢复快及保留本体感觉好等优势在临床上得到广泛应用[13]，英国英格兰和威尔士国家人工关节注册中心一项调查研究报道显示单髁置换手术数量从2003年的13529例增加到2015年的94023例[14]。据相关文献报道，单髁置换后10年生存率为94%,15年生存率为91%[15]，另有研究证实早期疗效优于全膝关节置换[16]，远期疗效也达到了令人满意的临床效果[17,18]。

表2|膝关节内侧间室骨性关节炎患者膝关节功能、疼痛评分和人工关节被遗忘指数

表3|膝关节内侧间室骨性关节炎患者髋-膝-踝角、胫股角比较

临床上根据聚乙烯平台的不同，单髁置换假体可分为活动平台假体和固定平台假体，目前临床应用最广泛的是牛津单髁假体和LinkSLED单髁假体。牛津活动平台单髁置换对术者的手术技术要求较高，如果术后膝关节下肢力线不良和软组织平衡欠佳，活动平台单髁置换后出现聚乙烯衬垫脱位、外侧间室加速退变等并发症的发生率将明显增加，严重影响假体的生存率[19];LinkSLED固定平台单髁假体因聚乙烯衬垫和胫骨假体整体设计的原因，活动时关节面的受力不能完全均匀分配，同时限制了衬垫的活动，导致假体边缘负荷过重，磨损增加[20]。然而固定平台假体手术操作简单、早期并发症少、可用于外侧单髁置换等原因得到众多学者支持。

单髁置换病例选择是手术成功的关键，1989年KozINN等提出经单髁假体置换适应证：内外侧单间室病变或者单侧髁骨坏死，年龄≥60岁，体质量<80kg，同时不从事重体力劳动及活动量较少，屈曲畸形<15°，内外翻畸形<15°，外力作用下可矫正至中立位，休息时疼痛较轻，活动后加重。禁忌证：年轻、肥胖、活动需求大、前交叉韧带损伤或者缺失、对侧间室或者髌骨关节退变等。然而近年来研究证实年龄<60岁、体质量>80kg、髌股关节退变、前交叉韧带损伤等均不是固定平台单髁置换的禁忌证[15]。

该研究中有3例患者存在髌股关节退变，手术前后患者均无膝前疼痛，术后疗效良好，有文献报道认为膝关节内侧间室骨性关节炎由于下肢力线改变，从而引起髌骨轨迹变化，髌骨与股骨之间压力增高，继发髌股关节退变，作者认为这种情况并不影响术后效果及康复[21]。固定平台对于前交叉韧带不要求完整，但要求功能存在，国内彭松等[22]收集多家医院接受固定平台单髁置换的患者资料，根据术前MRI结果将患者分为前交叉韧带缺陷组和对照组，进行平均2.6年的随访发现两组患者的末次随访oKS评分、单髁置换前后oKS评分差值、AKS膝关节评分、AKS功能评分以及WoMAC评分差异均无显著性意义，由此认为对于不存在膝关节前后不稳的患者，前交叉韧带缺陷并不会影响固定平台单髁置换后的效果。作者认为前交叉韧带缺失的膝关节前后向稳定患者治疗前膝关节周围韧带与肌肉相对发达，对前交叉韧带缺陷完全代偿，因此固定平台单髁置换后膝关节运动中无膝关节前后向不稳定，从而也不影响膝关节单髁假体的生存率。

目前国内外对于固定平台单髁置换中远期的随访报道并不多，WINNoCKDEGRAVE等[23]通过长期随访460例固定平台单髁置换患者，术后10年的假体生存率为94.2%，关节优良率为94.6%，其认为固定平台单髁置换治疗膝关节内侧间室骨性关节炎可取得较好疗效；BISWAL等[24]对98例患者进行128次单髁置换手术，部分患者进行双侧固定平台单髁置换，平均随访5.7年，假体在位率高达92.2%。固定平台还能用于外侧单髁置换，2014年SMITH等[25]在9年时间对100患者进行外侧单髁置换术，术后进行随访发现外侧单髁置换2年和5年生存率分别为98.7%和95.5%,1膝因胫骨组件下陷而翻修，1膝因内侧室骨关节炎进展而翻修。上述结果可见固定平台在内外侧单髁均可获得较好的临床效果，然而国内目前对于固定平台单髁置换的随访仅限于短期观察，尚无中远期随访。国内卢明峰等[26]、刘江等[27]、曾智敏等[28]均对固定平台单髁进行了短期随访，一直认为膝关节固定平台单髁置换早期疗效满意，中远期疗效待观察；杨阳等[29]采用固定平台单髁置换治疗外侧单间室骨性关节炎，亦取得较好的短期疗效。

该研究中66例患者均为膝关节内侧间室病变，所有患者行内侧固定平台单髁置换，随访均为5年以上，取得较好的临床效果。所有患者均无假体松动、脱位等并发症发生，所有患者治疗后KSS评分、HSS评分、目测类比评分、人工关节被遗忘指数评分等均较治疗前明显改善，治疗后1,3,5年KSS临床评分、KSS功能评分、HSS评分、膝关节活动度、目测类比评分均高于治疗前(P<0.05)，治疗后3,5年KSS临床评分、KSS功能评分、膝关节活动度、目测类比评分高于治疗后1年(P<0.05)，治疗后3年与治疗后5年相比较，差异无显著性意义(P>0.05)，提示患者在治疗后3年和治疗后5年无明显差异，说明其功能状态基本稳定。治疗后3,5年人工关节被遗忘指数评分高于治疗后1年，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗后3年人工关节被遗忘指数评分与治疗后5年相比较，差异无显著性意义(P>0.05)，可见治疗后随着时间变化，对于人工关节置换逐渐遗忘，本体感觉逐渐恢复。研究表明，与全膝置换相比，接受单髁置换的患者具有较好的手术满意度且假体自我感觉更为明显[30,31,32]，从该研究可知，人工关节被遗忘指数评分在3年以后逐渐保持稳定，说明单髁置换后3年假体自我化程度完成。

大量研究证明良好的下肢力线是人工膝关节置换后保持长期效果的关键，单髁置换是通过解剖复制的动力学理念恢复下肢力线，VASSo等[33]指出固定平台单髁置换后轻度内翻(≤7°)的下肢力线可以提供更好的临床结果和单髁置换的长期存活率；zUIDERBAAN等[34]建议固定平台单髁置换后下肢内翻1°-4°，以缓解膝关节疼痛。但是，过多的下肢力线内翻可能会导致聚乙烯衬垫磨损、膝关节疼痛、假体无菌性松动；SLAVEN等[35]研究表明10年随访时功能良好的固定平台单髁置换患者表现出约4°的轻度下肢内翻，因此认为使用内侧固定平台单髁置换最佳下肢力线可能是轻微内翻。考虑到上述研究，普遍认为对于内侧固定平台单髁置换，术后下肢力线应该是轻微内翻(矫正不足)，该研究中所有患者均通过固定平台单髁置换有效矫正了下肢力线为轻度内翻，这也是保证5年以上随访功能良好的一个重要因素。WEALE等[32]通过对50例膝关节单髁置换后患者进行了5年以上的随访，定期复查双下肢全长片，随访时也未发现对侧间室病变和髌股关节炎加重的情况，同时发现置换后5年随访时力线较术后8个月时出现了轻微的内翻改变，作者认为是聚乙烯衬垫磨损所致。该研究在置换后不同时间段对患者下肢力线进行随访观察，发现置换后1,3,5年下肢力线未见明显改变，提示固定平台单髁置换后矫正的下肢力线状态稳定，未见明显改变，同时置换后未见因为过度矫正导致衬垫磨损而发生疼痛或者翻修，进一步证明固定平台单髁置换矫正下肢力线良好，中期随访未见由于运动导致衬垫磨损而力线改变。

通过对纳入患者的治疗和随访，对于固定平台单髁置换治疗膝内侧骨性关节炎有如下几点体会：(1)首先要严格把握单髁置换的适应证和禁忌证，髌股关节退变和前交叉韧带缺陷不是固定平台单髁的绝对禁忌证；(2)不松解或者轻微松解周围组织，不外翻髌骨，保证伸膝装置完整；(3)术中对于胫骨平台的截骨量要把握精准，切勿截骨量过大；(4)术中采用骨水泥固定假体后，要彻底清除骨水泥，以免术后骨水泥残留引起关节交锁或者疼痛；(5)合理矫正下肢力线，术中不能过度矫正膝内翻畸形；(6)术前可以根据患者身高、体质量对假体大小进行预估，术中选择假体不过大为原则，适当后倾，胫骨平台假体边缘恰与截骨面相符合最好，大小不超过胫骨平台截骨面±2mm为宜。

综上所述，膝关节固定平台单髁假体置换中期临床疗效满意，假体自我化程度高，经治疗后下肢力线得到改善，置换后5年随访时下肢力线无明显变化。

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基金:广东省医学科学技术研究(20161181228306),项目参与人:王卫刚.