首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医骨伤科论文 > 附子汤加减联合西药治疗AS寒湿痹阻证临床研究

附子汤加减联合西药治疗AS寒湿痹阻证临床研究

2020-10-14 126 上传者：管理员

摘要：目的：观察附子汤加减联合西药治疗强直性脊柱炎（AS）寒湿痹阻证的临床疗效。方法：将80例患者随机分为对照组和观察组各40例。2组均服用美洛昔康片与沙利度胺片，观察组加予附子汤加减内服。2组疗程均为6个月。于治疗前、治疗3个月和6个月评价脊柱疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、巴氏AS功能指数（BASFI）评分、巴氏AS疾病活动性指数（BASDAI）评分、医生整体评估（PGA）评分、肾虚督亏证积分，并检测C-反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）水平，比较2组的国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS)20、ASAS50、BASDAI50达标率。结果：治疗后，观察组ASAS20达标率为97.5%，高于对照组的77.5%(P<0.05）；观察组ASAS50达标率为82.5%，高于对照组的57.5%(P<0.05）；观察组BASDAI50达标率为70.0%，高于对照组的47.5%(P<0.05）。治疗3个月，2组脊柱痛VAS评分、寒湿痹阻证积分、PGA评分、BASFI评分、BASDAI评分及CRP、ESR水平均较治疗前下降（P<0.01）；治疗6个月，2组5项分值及CRP、ESR水平均较治疗3个月时下降（P<0.01）。观察组治疗3个月和治疗6个月的脊柱痛VAS评分、寒湿痹阻证积分、PGA评分、BASFI评分、BASDAI评分及CRP、ESR水平均低于同期对照组（P<0.01）。结论：在美洛昔康片与沙利度胺片的基础上予附子汤加减方治疗寒湿痹阻型AS患者，可更好地控制脊柱疼痛等症状，抑制疾病的活动，提高临床效果。

关键词：
寒湿痹阻证
强直性脊柱炎
病情活动度
附子汤
加入收藏

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯中轴骨骼、外周关节等组织，以男性青壮年发病率高，无特效治疗药物，致残率高，属疑难杂病。现代医学以非甾体抗炎药（NSAIDs）对症处理，但长期使用该类药物，会造成胃肠道等不良反应较大，抗风湿药（DMARDs）、生物制剂等还需要足够的证据来支持其对AS的脊柱症状与功能有改善作用[1,2]。而中医治疗手段丰富，通过中药内服外用、针灸等，能起到扶正祛邪之效，可调节自身免疫功能，调节炎性因子，减轻症状，具有多靶点、多途径、多层次、整体调节的特点[1]。因考虑到中西药联合使用可提高疗效、减少不良反应的发生，本研究选择联合用药的方法进行治疗。寒湿痹阻证是AS的常见证型，从中医学角度分析，该病由肾阳虚衰，风寒湿邪乘虚侵袭，督脉、肝筋失荣，经络痹阻所致[3]。附子汤载于《伤寒杂病论》，是治疗寒湿痹阻证的代表方，具有温经助阳、祛寒除湿之功。有研究结果显示，该方具有抗炎镇痛等作用，用于痹证可明显缓解症状，有较好的临床效果[4]。而本研究以附子汤加减联合西药治疗AS寒湿痹阻证取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

共纳入本院风湿科2017年6月—2018年12月诊治的80例患者作为观察对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男30例，女10例；年龄18～49岁，平均（34.65±4.47）岁；病程1.5～9年，平均（3.68±0.45）年。观察组男31例，女9例；年龄18～47岁，平均（33.06±4.28）岁；病程2～12年，平均（3.74±0.51）年。2组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

AS诊断标准采用国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）关于中轴型脊柱关节炎（SpA）的诊断标准[5]：影像学提示骶髂关节炎（关节活动性炎症或有明确的骶髂关节炎影像学改变）加1个SpA特征；或人类白细胞分化抗原B27(HLA-B27）阳性加2个SpA特征。SpA特征：炎性背痛；跟腱炎；指（趾）炎；关节炎；银屑病；克罗恩病、溃疡性结肠炎；对NSAIDs反应好；SpA家族史阳性；C-反应蛋白（CRP）升高。

1.3辨证标准

寒湿痹阻证辨证标准[6]：腰骶、脊柱酸楚疼痛，痛连颈项，腰脊活动受限，晨僵，转侧不利，遇寒加重、遇热减轻，腰部冷痛，四肢关节冷痛，肢体困重，舌淡、舌苔白腻，脉沉迟。

1.4纳入标准

符合SpA诊断标准，且骶髂关节炎为早中期者；AS疾病活动指数（ASDAS-CRP)[5]≥2.1分；符合寒湿痹阻证辨证标准；年龄18～65岁；4周内未使用过DMARDs；能配合治疗，并取得其知情同意者。

1.5排除标准

骶髂关节炎晚期患者；合并严重并发症者；妊娠或哺乳期者；严重过敏体质者，对本研究药物已知成分过敏者；近2周内使用过NSAIDs治疗者；合并心、肺、肝、肾严重功能异常，合并严重的消化、血液、神经系统疾病者，肿瘤患者，精神疾病患者。

2、治疗方法

2.1对照组

美洛昔康片（上海勃林格殷格翰药业有限公司），每次15mg，每天1次，口服；沙利度胺片（常州制药厂有限公司），初始剂量50mg，每14天递增50mg，至150mg维持，睡前口服，每天1次。

2.2观察组

西药治疗措施同对照组，加予附子汤加减内服，处方：黄芪、党参、桑寄生各30g，茯苓、生白术、白芍、续断、独活、羌活各15g，制附子（先煎）、淫羊藿、甘草各10g。随症加减：寒邪偏重，加细辛3g，桂枝、川乌（先煎）各10g；湿邪重着，加苍术15g，薏苡仁30g；病久兼瘀，加川芎15g，丹参20g，土鳖虫10g；肾虚腰酸腿软，加杜仲、狗脊、补骨脂、菟丝子各15g。每天1剂，常规加水煎煮2次，取药液400mL，分早晚2次温服。每2周就诊1次。

2组疗程均为6个月。

3、观察指标与统计学方法

3.1观察指标

(1)脊柱疼痛程度：应用视觉模拟评分法(VAS），在一条长10cm的直线上，两端分别标“0”和“10”,0端计0分，表示无痛，10端计10分，表示难以忍受的最剧烈疼痛，患者根据疼痛情况自行评价，分别于治疗前、治疗3个月和6个月各评价1次。(2)巴氏AS功能指数（BASFI）：使用VAS法对转身、屈身、穿衣梳理、行走等10项生活活动问题进行评分，BASFI=10项总分/10，分值范围0～10分，分值越高表示生活功能越差，分别于治疗前、治疗3个月和6个月各评价1次。(3)巴氏AS疾病活动性指数（BASDAI）：对疲乏、中轴及外周关节疼痛、晨僵程度、持续时间和肌腱端痛6项指标进行VAS评分，BASDAI=0.2×[1项+2项+3项+4项+0.5×（5项+6项）]，分值范围0～10分，分值越高表明病情活动度越高。分别于治疗前、治疗3个月和6个月各评价1次。(4)医生整体评估（PGA）：医生根据患者的症状、体征及实验室检查结果进行综合评价，评分范围为0～10分，得分越高表示病情越严重。分别于治疗前、治疗3个月和6个月各评价1次。(5)寒湿痹阻证积分：对寒湿痹阻证各项症状（腰骶、脊柱酸楚疼痛，痛连颈项，腰脊活动受限，晨僵，转侧不利，遇寒加重、遇热减轻，腰部冷痛，四肢关节冷痛，肢体困重）按无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）进行评分，分别于治疗前、治疗3个月和6个月各评价1次。(6)炎症因子：抽取空腹静脉血2mL，由本院检验科检测CRP和血沉（ESR）水平，分别于治疗前、治疗3个月和6个月各检测1次。

3.2统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件包分析数据。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。均以P<0.05表示差异有统计学意义。

4、疗效标准与治疗结果

4.1疗效标准

依据ASAS制定的ASAS20、ASAS50、BASDAI50，治疗6个月后评价疗效[1,5]。ASAS20定义为：与基线值相比，4个指标（PGA评分、脊柱痛VAS评分、BASFI、BASDAI）至少有3个改善达到20%，并且VAS绝对分值至少有1分进步。ASAS50以此类推。BASDAI50为改善达到50%的受试者比例。

4.22组临床疗效比较

见表1。治疗后，观察组ASAS20达标率为97.5%，高于对照组的77.5%（χ2=6.135,P<0.05）；观察组ASAS50达标率为82.5%，高于对照组的57.5%（χ2=5.952,P<0.05）；观察组BASDAI50达标率为70.0%，高于对照组的47.5%（χ2=4.178,P<0.05）。

4.32组不同时点脊柱痛VAS评分、寒湿痹阻证积分及PGA评分比较

见表2。治疗3个月，2组脊柱痛VAS评分、寒湿痹阻证积分及PGA评分均较治疗前下降（P<0.01）；治疗6个月，2组3项分值均较治疗3个月时下降（P<0.01）。观察组治疗3个月及治疗6个月的3项分值均低于同期对照组（P<0.01）。

4.42组不同时点BASFI及BASDAI评分比较

见表3。治疗3个月，2组BASFI及BASDAI评分均较治疗前下降（P<0.01）；治疗6个月，2组BASFI及BASDAI评分均较治疗3个月时下降（P<0.01）。观察组治疗3个月和治疗6个月的BASFI及BASDAI评分均低于同期对照组（P<0.01）。

表12组临床疗效比较

表22组不同时点脊柱痛VAS评分、寒湿痹阻证积分及PGA评分比较

表32组不同时点BASFI及BASDAI评分比较

4.52组不同时点CRP、ESR比较

见表4。治疗3个月，2组CRP及ESR均较治疗前下降（P<0.01）；治疗6个月，2组CRP及ESR均较治疗3个月时下降（P<0.01）。观察组治疗3个月及治疗6个月的CRP、ESR水平均低于同期对照组(P<0.01）。

5、讨论

AS的发生可能与遗传、感染、免疫环境等因素有关，其病理特征是骶髂关节的骨侵蚀、附着点炎及后期的骨性强直，是一种慢性、进行性、免疫性疾病[7]，其治疗目的是缓解脊柱等全身的疼痛、减轻僵硬和疲劳，同时维持良好的姿势以及良好的生理和心理功能[1]。NSAIDs如美洛昔康片可缓解疼痛、晨僵、肿痛等症状，但并不能抑制疾病进展和关节畸形，且药物往往会引起胃肠道及心血管等方面的不良反应，患者常难以坚持长期用药[8]。沙利度胺可拮抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α），提高T细胞和自然杀伤细胞的数量，增强细胞免疫功能，可改善AS患者的症状及功能状态，降低炎症因子水平，但也存在诸多的不良反应[9]。

表42组不同时点CRP、ESR比较下载原表

本研究纳入的是寒湿痹阻证患者，从中医学角度分析，该证型的病因包括内外和外因，内因以肾精亏虚，生髓不足，或肾阳虚损，骨失温养为本[1,3]，外因为风、寒、湿邪侵袭等，可由久居潮湿之地，或卧当风寒、劳汗当风，受风、寒、湿邪侵袭，寒性凝滞，凝痰成瘀，深侵肾督，筋脉挛急，骨质受损，导致脊柱疼痛僵硬，强直变形。《难经》有云：“督之为病，脊强而厥。”《素问·痹论》有言：“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”可见肾虚感寒是AS疼痛之候的重要原因[1,3]。总之，肾虚为AS的内在发病基础，寒湿为其外在致病因素，内外因共同作用，致筋骨失去荣养淖泽，脊柱佝偻而形成本病[10]。因此治以补肾助阳、散寒化湿之法。

附子汤加减基础方中，制附子补火助阳、散寒止痛；党参健脾益气，黄芪补气升阳、行滞通痹，茯苓、生白术健脾化湿浊，健后天以补先天；独活、羌活祛风解表、除湿止痛，淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿，白芍柔肝和营止痛，续断、桑寄生补肝肾，强筋骨，祛风湿，甘草益气健脾，调和诸药。全方共奏补肾助阳、散寒化湿、强骨止痛之功。

本研究结果显示，治疗3个月和6个月，观察组脊柱痛VAS评分和BASFI评分均低于对照组，提示了附子汤加减方有助于减轻脊柱的疼痛程度，提高脊柱功能。BASDAI、CRP和ESR均是反映疾病活动度的指标，治疗3个月和6个月，观察组CRP、ESR水平及BASDAI评分均低于对照组，提示了附子汤加减方可进一步控制AS的活动度，稳定病情。观察组PGA评分和寒湿痹阻证积分均低于对照组，提示附子汤加减方可减轻中医临床症状，提高总体治疗效果。再结合观察组ASAS20达标率、ASAS50达标率、BASDAI50达标率均高于对照组，总体说明了在美洛昔康片与沙利度胺片的基础上予附子汤加减治疗寒湿痹阻型AS患者，可更好地控制脊柱疼痛等症状，抑制疾病的活动，提高临床效果，推荐在临床使用。

参考文献：

[1]孙鹏,李建,沙明波,等.独活寄生汤加减对强直性脊柱炎肾虚督寒证骨代谢和炎症因子的影响[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(24):202-207.

[2]文琼芳,黄烽.强直性脊柱炎的治疗[J].临床荟萃,2016,31(5):465-469.

[3]游玉权,蔡美美,林俊生,等.强直性脊柱炎疾病过程中医病理特点探析[J].时珍国医国药,2017,28(12):3041-3043.

[4]秦立梅.附子汤加减治疗中医痹症临床疗效观察分析[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2018,5(18):174-175.

[6]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南:西医疾病部分[M].北京:中国中医药出版社,2008:239-245.

[7]丁繁荣,姜萍,刘巍.强直性脊柱炎发病机制的研究进展[J].山东医药,2019,59(17):102-105.

[8]刘越,赵艳梅,夏群.强直性脊柱炎的诊断与治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2015,23(3):235-238.

[9]李朝霞,曾珊,吴会霞,等.沙利度胺治疗强直性脊柱炎的安全性Meta分析[J].今日药学,2019,29(6):420-426.

[10]王元红,李丽.基于子午流注理论择时温热电灸对强直性脊柱炎(寒湿痹阻证)的临床对照研究[J].中国中医急症,2017,26(10):1862-1865.

俞琪芳,丁红生,吴潍.附子汤加减联合西药治疗强直性脊柱炎寒湿痹阻证临床研究[J].新中医,2020,52(19):27-30.