一种由病毒所导致的以严重急性呼吸系统综合征为主要表现的乙类传染病侵袭全球，有研究[1]表明，这种病毒是一种有包膜的正链核糖核酸(RNA)病毒，冠状病毒分为α冠状病毒、β冠状病毒、γ冠状病毒、δ冠状病毒4个属，多寄生于鸟类和哺乳类动物，迄今为止，人类已鉴定出7种冠状病毒。2020年1月，引发本次传染病的RNA病毒被世界卫生组织(WHO)命名为2019新型冠状病毒(2019-nCoV)，简称冠状病毒，国际委员会冠状病毒研究小组(CSG)决定将这种病毒正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)，由此病毒引发的呼吸系统疾病称为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[2]。COVID-19传播速度快，传播途径包括飞沫传播和接触传播，传染性强，会对人体的呼吸系统造成严重的损害，可能导致呼吸窘迫综合征，甚至其他脏器的衰竭。由COVID-19所引起的呼吸系统综合征发展迅速，累计确诊病例超过数万例，成为全球性的公共卫生事件[3]。

1、COVID-19与严重急性呼吸综合征(SARS)的关系及继发性骨病的提示

1.1 COVID-19与SARS的关系

有研究[4]报道，冠状病毒是一组病毒，分为甲型冠状病毒和乙型冠状病毒，容易引起上呼吸道感染，SARS患者感染的病毒和COVID-19患者感染的病毒同属于β冠状病毒，人类感染后，临床表现均有发热、咳嗽、疲劳感、白细胞和淋巴细胞减少或降低。有研究[5]发现，SARS-CoV-2与两种蝙蝠源SARS样冠状病毒有96%的相似度。CHENL等[6]通过基因测定，从2例武汉爆发的肺炎患者病例中鉴定出一种人类冠状病毒，有87.9%的核苷酸与蝙蝠源SARS冠状病毒同源。从病毒属性、感染后的临床表现不难发现，SARS-CoV-2和SARS患者感染的病毒关系紧密。

1.2 COVID-19康复后继发性骨病的提示

在2003年由冠状病毒引起的非典型肺炎(SARS)，中华医学会发布的治疗方案[7]中指出“医生可根据临床需要，对高热且伴有严重中毒症状的SARS患者，可以使用糖皮质激素治疗，建议成人的糖皮质激素使用量为80～320mg/d，必要时可适当增加剂量”。在SARS患者呼吸系统疾病康复后，有患者出现了继发性骨病。徐军等[8]通过随访北京某医院111例SARS康复后患者，为其双侧髋关节做核磁共振扫描，影像学提示，糖皮质激素使用量越大，股骨头坏死率越高，用量>320mg/d组中坏死发生率高达45.83%;并且长时间使用也会增加股骨头坏死的风险，使用激素时间>30d组股骨头坏死的发生率为42.31%，发生率明显高于激素使用时间<30d组(19.51%)。王元浩[9]对232名运用糖皮质激素治疗过的SARS患者随访调查，采用影像学检查股骨头情况，结果发现，短期内使用高剂量激素的SARS患者在用药后2～8个月内会发生激素性股骨头缺血坏死(SANFH)，股骨头平均坏死率为30.4%，塌陷率为50.8%。从研究中发现，大剂量的使用糖皮质激素可能导致不同程度的SANFH。

2020年，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行的第八版)》[10]建议，在临床诊疗中对于某些特殊患者，如有氧合指标进行性恶化、医学影像学提示病情发展迅速或机体炎症反应剧烈等情况，可考虑使用适量糖皮质激素治疗。在治疗病毒性肺炎时，糖皮质激素能够抑制炎性反应[11];但有研究[12]证实，大剂量使用糖皮质激素是造成股骨头坏死的主要原因之一。中华医学会骨科学分会关节外科学组联合全国各地的专家在《新型冠状病毒肺炎相关股骨头坏死的快速临床建议》[13]中提出，运用糖皮质激素可发生SANFH的现象，并且冲击剂量大、时间长是发生股骨头坏死的高危因素。

2、中医学对SANFH的认识

中医学中并无SANFH之病名，因其临床表现为髋关节疼痛而归属于“骨瘘”“骨痹”“骨蚀”“历节风”等范畴。中医学认为，糖皮质激素属“纯阳”之品，性辛燥、甘、温，归脾、肾、肺经，长期服用易损伤肾阴，阴损及阳。肾为“先天之本”，阴阳俱损，肾精亏损，骨失所养，耗伤骨髓;肾气不足，肝经失养，经脉不通，导致SANFH。笔者认为，SANFH病机虽错综复杂，但不外乎痰、瘀、虚，痰瘀互结为标，肝、脾、肾亏虚为本，属于本虚标实，虚实夹杂。《素问·上古天真论篇》曰:“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动。”从新型冠状病毒流行病学调查报告显示，老年人群和伴有基础疾病的人群感染后更易发展为重症型[14]，这也符合COVID-19之后的SANFH患者，素体虚弱，元气不足，而激素属于外邪，外邪侵袭人体，人体经脉痹阻不通，气血运行不畅，最后筋骨失养，形成骨痹。

3、SANFH的中医病因病机与西医学指标研究

3.1 肝肾亏虚证

中医学认为，肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，只有肾精充足，骨关节才能活动自如，骨髓才能充养骨骼。COVID-19的发病多为年老患者[15]。年老患者肾精亏虚，肾水不足，不能滋养肝木，最后导致筋骨失养，骨脆性增加，造成股骨头坏死及塌陷。在《张氏医通》中提到“精不泄，归精于肝而化清血”，说明肾精可以化血，肾精亏虚会影响血管形态和血液状态。汪倩倩等[16]通过大鼠造模，人为造成大鼠发生SANFH，通过研究补肾方对大鼠股骨头血管形态和血液状态的影响，发现补肾方组的大鼠血管体积、血管表面积、血管体积分数、血管厚度均优于对照组，说明补肾方可以改善股骨头血液循环状态，并且服用补肾方的大鼠测得其血清中甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白和载脂蛋白B含量均降低，高密度脂蛋白和载脂蛋白AL含量均显著升高，并且SANFH大鼠的全血黏度和血浆黏度明显升高。赵万军等[17]将33只雄兔用醋酸氢化泼尼松造模，通过动态观察下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)轴形态和功能，以及性激素水平变化，发现糖皮质激素诱导的股骨头坏死的中医病机是肾阳虚证。

3.2 气滞血瘀证

中医学认为，“气为血之帅，血为气之母”，久病、大病耗伤人体正气，气不足则血不行，形成局部瘀血，阻塞血管，不能濡养股骨头，久而久之发生坏死。在西医学研究中，血液高黏度状态标记通常作为血流流变学指标，主要表现为血浆脂质含量的变化。贾朝旭等[18]通过研究酒精、激素、创伤3种可引起股骨头坏死的因素与血脂、凝血指标的相关分析，发现SANFH的发生于血液中血脂、凝血功能有关，通过实验数据测得血脂、凝血功能等指标升高，这可能增加股骨头微循环障碍。

3.3 痰瘀阻络证

“痰瘀”作为重要证素之一，中医学对其的研究从未停止。“痰”与“瘀”关系紧密，因瘀成痰，又可因痰致瘀。《黄帝内经》云:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”此为津血同源，津血是人体正常水液的总称，津血运行失常，则化为痰瘀。COVID-19属中医学“瘟疫”范畴。中医学认为，由于湿性重浊、黏腻，导致病势缠绵，且湿邪对瘟疫发生、发展及传变有推波助澜的作用，使瘟疫复杂多变。湿邪与瘟疫相结合，阻滞气机，人体气化功能失常，水液运行障碍，化而为痰，痰阻滞脉络，血液运行障碍，形成瘀血，最后痰瘀互结，筋骨髓窍不通，导致骨坏死。曹长征等[19]认为，痰浊与血脂的代谢有关，血中痰浊的微观体现为血液中血脂水平的高低变化。

3.4 邪毒内蕰证

韩红梅等[20]从COVID-19的发病环境、发病特点、证候特点、病因、病位、病机分析，发现病因病机主要是湿邪引起，湿毒侵肺，困遏脾阳，弥漫三焦，扰动营血。人体血液运行失常，不能濡养骨骼，导致股骨头坏死。COVID-19本是“疫毒”，疫毒从外侵袭机体，内犯经络，引起气血痹阻，髓海失养，结果筋枯骨坏，最后股骨头坏死。有研究[21]表明，COVID-19是一种对造血系统和止血有显著影响的呼吸道感染。SARS-CoV-2病毒在体内外均可感染血管并引起血管损伤[22]，在COVID-19患者中，这种内皮病变可能是凝血障碍和止血激活导致血栓性疾病的起源。

4、中医学对COVID-19康复后继发性骨疾病的不同防治方案

中医药在股骨头坏死预防及治疗上已经取得了显著成就，在《股骨头坏死临床诊疗规范》[23]中提出，对早期股骨头坏死可以使用中药治疗，在保髋手术治疗后的后期恢复过程中，采用中医辨证辅助疗法能够提高保髋术疗效。中医学讲究整体观念和辨证论治，有很多医家从不同的方向提出防治措施，都取得了良好的效果，发挥了中医药的作用。

4.1 辨证分型防治

SANFH的辨证分型治疗可参考《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》[24]。股骨头坏死早期的主要临床表现为髋部疼痛和关节活动受限，所以将其定为主症，由于主症易与髋关节其他疾病混淆，不易诊断鉴别，所以辨证时以次症为主。

4.1.1 气滞血瘀证

李盛华等[25]通过对陇中损伤散治疗SANFH的研究，发现陇中损伤散可以作用于血管内皮细胞，影响血液黏稠度和骨内压，提出陇中损伤散防治股骨坏死的机制可能是改变坏死股骨头周围的骨组织结构，促进血液循环。李盛华等[26]采用陇中损伤散治疗24例36髋早期SANFH患者，有效率为92%，证明陇中损伤散能够治疗早期SANFH。陇中损伤散对早期SANFH的实验研究已经成熟，但临床研究上有效数据较少，还需要进一步加强。

4.1.2 痰瘀阻络证

《医宗必读·痰饮》曰:“脾为生痰之源。”《景岳全书》曰:“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾。”所以邪气入侵机体，损伤脾胃，则生痰湿，阻滞气机，形成痰瘀。对痰瘀阻络导致的SANFH治以健脾化痰，活血通络为主。徐浩等[27]阐述了SANFH的病因病机及治疗，确立该病的防治原则为补肾健脾、活血通络。田能等[28]通过来航鸡实验，以免疫组织化学法检测股骨头内血管内皮生长因子(VEGF)水平，发现使用健脾活血方的实验对象的VEGF升高，健脾活血方能有效改善股骨头微循环障碍，实验中的健脾活血方由中国中医科学院中药研究所提供，其主要成分由茯苓、桂枝、白术、党参、法半夏、当归、川芎等组成。

4.1.3 经脉痹阻证

对于辨证为经脉痹阻的患者，治疗以补气活血、通痹活络为主，中药多用黄芪、当归、三七。由浙江省中医院研制的芪参健骨颗粒，主要成分由黄芪、丹参、杜仲、当归、菟丝子、延胡索等中药组成。章建华等[29]通过对大鼠糖皮质激素诱导建立股骨坏死模型，每日口服芪参健骨膏，观察大鼠骨组织的变化，测量骨密度及骨强度，检测大鼠静脉血中血钙、血磷等客观指标，发现服用药物的大鼠骨密度、血钙、血磷的含量较模型组明显升高，表明芪参健骨颗粒能够有效防治股骨头坏死。刘建军等[30]通过对41例早期SANFH运用自拟方“芪归养骨方”联合体外冲击波干预治疗，统计受试者的视觉模拟(VAS)评分及髋关节功能(Harris)评分，与治疗前和空白对照组对比，差异均有统计学意义，说明以黄芪、当归为主的芪归养骨方能够改善患者髋关节活动功能，减轻患者髋关节部位疼痛，防治股骨头坏死进一步塌陷。

4.1.4 肝肾亏虚证

感染COVID-19后的股骨头坏死患者本身就正气不足，邪气入侵，后期由于使用激素，更损伤正气，最后导致肝肾亏虚，形成SANFH，治疗以补益肝肾、强筋壮骨为主。夏天卫等[31]利用现代网络计算研究平台，对补肾活血汤治疗SANFH的作用机制进行研究，发现补肾活血汤可能通过调节TLR4/NF-κB和血管内皮生长因子信号传递发挥补肾壮骨、活血化瘀的功效。刘锌等[32]通过动物实验，发现右归饮能显著提高SANFH造模大鼠骨髓间充质干细胞自噬蛋白表达，使成骨分化上调，防治SANFH发生。

4.2 辨证分期防治

侯德才根据中医辨证将缺血性股骨头坏死分为早期(气滞血瘀型)、中期(肝肾不足、气虚血弱型)、晚期(气血双虚型)[33]。早期处方:丹参、全蝎、三棱、牛膝、甘草片、蜈蚣、当归、地龙、赤芍、桃仁;活血化瘀，行气通络，补肝肾。中期处方:当归、党参、土贝母、白芍、狗脊、穿山甲、干姜、炙甘草、蜈蚣;补髓益肾，益肝健脾，活血化瘀。晚期处方:红参、白术、三棱、黄芪、当归、熟地黄、蜈蚣、干姜、肉桂、制马钱子;补益气血，兼补肝肾。赵德伟等[34]根据血供障碍将股骨头坏死分为3期，即静脉瘀滞期一般采用髓心减压术治疗，动脉收缩期多采用髋周带血管蒂骨瓣移植，动脉闭塞期以髋周带血管蒂骨瓣移植联合骨折钉支撑治疗。

4.3 联合治疗

谭旭仪[35]运用补肾、活血、祛痰3种中医治法联合治疗SANFH，分别对实验对象予以右归饮为代表方剂的补肾治疗，以桃红四物汤为代表方剂的活血治疗，以苓桂术甘汤为代表方剂的祛痰治疗，发现3种治法作用机制不同，联合治疗SANHF疗效更好。杜烔等[36]通过运用针灸、推拿手法、内服仙灵骨葆中医综合疗法治疗SANFH31例，针刺环跳、肾俞、阿是穴舒筋通络，推拿放松股四头肌、内收肌群，对髋关节进行拔伸牵引以此加强血液循环，内服仙灵骨葆，结果表明，中医综合疗法疗效更好。刘江[37]通过中药、推拿、功能锻炼中医三联疗法治疗SANFH，以中医辨证进行加减，Ⅰ～Ⅲ期患者药方中加入活血化瘀药，并对腹股沟动脉处按摩，指导患者进行髋关节屈伸、内收外展、内外旋转的预防性练功、Ⅳ期患者药方中加入祛邪药物，并对腰阳关、命门、涌泉穴、足三里、阳陵泉按揉，指导患者单脚下蹲、单腿站立等功能康复锻炼，VAS疼痛评分降低，关节活动度提高。吴晓音[38]在治疗早期激素性股骨头坏死疗效观察中，将90例SANFH患者分为3组，分别采用单纯中医治疗，即活骨汤(红花、桃仁、当归、穿山甲、甘草片、地龙、牛膝、白芍、丹参、川续断)治疗;单纯西医治疗，即口服尼莫地平片;中西医结合治疗，即西药加中药，并进行常规的康复训练。结果发现，采用中西医结合治疗临床效果显著，可提高患者生活质量。

5、小结

糖皮质激素在COVID-19的治疗中虽然对重症患者有显著的临床疗效，但在重症患者康复后由于使用糖皮质激素造成的SANFH是临床医生不得不面对的实际问题。笔者从中西医的角度探讨SANFH的中医病因病机及西医学指标研究，并从不同的角度提出防治措施。激素性股骨头坏死的病机是复杂的、多因素的，国内外学者从不同的方向研究提出不同的学说，但是并没有阐明确切的发病机制，中医学历经几千年而经久不衰，辨证理论成熟，基于中医学理论对SANFH病因病机的认识，以及对其预防与治疗有得天独厚的优势。

笔者认为，SANFH的病机为本虚标实，肝、脾、肾三脏虚为本，痰、瘀标为实，并且痰、瘀既是病因又是病理产物，肝虚不能疏泄，脾虚不能升清，肾虚不能气化，津液不能正常排出，化为痰，阻滞脉络，瘀而不通，反过来又影响脏腑功能。所以，治疗中应当扶正兼顾祛邪。在治疗的研究上，西医动物实验偏多，临床生物实验数据较少，因此，西医对激素性股骨头坏死的研究还有广阔的前景，在今后的研究中，将动物实验研究与临床研究相结合，为临床提供数据支持。随着国内COVID-19疫情的控制，后期疫情时期SANFH的防治成为新的重任，无论是中医治疗还是西医治疗，最终的目的还是减轻患者痛苦，防止或者延缓髋关节塌陷，尽量避免手术，减轻患者经济负担。

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文章来源：陈国栋,金芳全,赵庆,雍清锋.新型冠状病毒肺炎后激素性股骨头坏死的病因病机及防治[J].中医研究,2022,35(03):5-10.