摘要:总结路志正教授从阴火论治干燥综合征的临证经验。干燥综合征属中医学"燥痹"范畴,《脾胃论》中所述阴火与燥痹之病机、病症相类似,病机均源于脾肾不足、瘀血内停,在发病中又有"火盛化燥伤阴蕴毒"之特点,虚、燥、瘀、毒四者之间相互影响,互为因果,终成虚实夹杂之证。在《脾胃论》基础上,承其治疗阴火之法,根据燥痹之特性,临证采用"持中健脾、顾护肾精,滋阴养血、生津润燥,行气通络、消瘀解毒"之法,对燥痹辨证施治。
路志正(1920—),男,国医大师,中国中医科学院广安门医院主任医师、博士后导师,全国第一、二、三、四、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。幼承家学,学术造诣深厚,医术精湛,“不拘一家,博采众方,由博返约”,提出“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”系统调理脾胃的学术思想,首提燥痹,擅长从脾胃及整体论治内、妇、儿科等疑难病症,强调心身同调、针药并用、药食同补、导引健身。
干燥综合征是一种以淋巴细胞浸润泪腺、唾液腺等外分泌腺,致其功能丧失的弥漫性结缔组织病,是风湿免疫科最常见的疾病之一。我国干燥综合征患病率为0.33%~0.77%[1]。80%以上的干燥综合征患者有干燥、乏力、关节疼痛等典型症状,约1/3患者出现呼吸、泌尿、神经、血液等多系统受累的表现[2]。然其发病机制尚不清楚,多项临床研究[3,4,5,6]均未证实治疗药物的有效性,而中医学在改善干燥综合征症状、延缓疾病进展[7,8,9],以及综合调治、减轻身心负担方面,都存在显著优势[10,11,12,13]。路志正将本病归属为中医学“燥痹”范畴[14],认为本病病机与李杲所论“阴火”内涵类似,遂从阴火的治疗中汲取思路并予以创新,形成了“持中健脾、顾护肾精,滋阴养血、生津润燥,行气通络、消瘀解毒”的治法。现将路志正先生从阴火论治燥痹之思路与经验总结如下。
1、燥痹之源流
中医学中并无干燥综合征的明确记载,但相关症状论述散见于古籍经典,如《素问·五常政大论篇》云:“燥盛不已,酝酿成毒,煎灼津液,阴损益燥”,指出燥邪日久伤阴灼津,益增其燥。《素问·痹论篇》云:“痹或痛……或燥……”“寒合于湿,热合于燥也……燥痹逢热,则筋骨不濡,故纵。纵,弛纵也。弛纵则痛矣”,言痹证可与燥邪相兼为病,而燥为阳邪,若复遇热,则累及筋脉骨节,终致肢节疼痛、废用,痿软无力。《备急千金要方》中所述“眼视而无明,齿焦而发落”,与本病常见眼干、猖獗龋齿等症状相似。《素问玄机原病式》对《黄帝内经》病机十九条进行补充为“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥,涩枯者,气衰血少,不荣于皮肉,气不通利,则皮肤皴揭而涩也,及甚则麻痹不仁”“凡诸燥症,皆火灼真阴,血液衰少”,表明古代医家对燥邪致病的病机特点和临床表现已有深入认识。《医学正传》认为燥甚则气血耗散,可进一步发展为痿证,并提出“筋大燥”的概念,与本病后期疲乏无力、肌肉萎缩类似。基于干燥综合征的临床症状、病机特点,有研究者[15]认为燥痹之发,缘由先天禀赋不足,阴液匮乏;或木形、火形之躯,阴虚火旺等使机体阴液损伤,组织失充、失养,筋脉痹阻不通而成。
2、阴火之内涵
阴火理论根植于阴阳学说,在李杲之前已见于医学典籍[16],但李杲在《脾胃论》《内外伤辨惑论》等著作中对阴火进行了深入论述,后世王履《医经溯洄集》云:“是则名为阴火者,其东垣始欤”,肯定了李杲对阴火理论的贡献。近年来,越来越多学者认识到阴火的重要性,对其内涵[17,18,19,20,21,22]进行了阐释。路志正先生对阴火理论的解析,主要集中在以下3个方面。
2.1脾胃气衰,元气不足
金元时期战乱迭起,饿殍千里,元好问为《脾胃论》作序,言:“往者,遭壬辰之变,五六十日之间,为饮食劳倦所伤而殁者,将百万人”,提示特殊的历史环境是李杲重视脾胃学术思想的根源。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之。相火者,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”,此段论述是后世探究阴火理论的重要参考。阴火之火与元气不两立,产生的基础是脾胃衰弱、元气不足[22]。而元气与脾胃之间可谓息息相关,《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气本弱,饮食自倍,则肠胃之气即伤,而元气亦不能充”。《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云:“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气,荣血大亏,荣气伏于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少”,再次强调阴火的产生与脾胃气虚有关。
路志正先生认为,脾胃为气机运行之枢纽,脾胃失守,元气匮乏,则气机循行不利,郁而化火,此病理之火,与君、相之火相对,谓之阴火,即“火与元气不两立,一胜则一负”。阳气失于升浮,阴火炽盛,日久即耗气伤津,化燥伤阴。
2.2下元阴火上乘,燔灼阴津
下元阴火,言阴火起于下焦,《脾胃论》云:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”。《内外伤辨惑论》云:“是热也,非表伤寒邪,皮毛间热,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热”,复言“如时显热燥,是下元阴火蒸蒸发也,加真生地黄二分、黄柏三分”,指出脾虚湿生,湿气下流于肾,则阴火上乘土位,可予生地黄、黄柏清下元阴火。《脾胃论·论饮酒过伤》亦云:“真阴及有形阴血俱为不足,如此则阴血愈虚,真水愈弱,阳毒之热大旺,反增其阴火”,提示肾为一身阴阳之根本,为元气所在,肾阴不足,肾阳失于潜藏,则上扰作祟,是为阴火上乘,机体受此热毒熏灼,阴津亏耗,不能濡养四肢百骸,而出现一派燥热蕴毒之势。
路志正先生认为,阴火亦以位置言。以上下分阴阳,则下为阴,邪火自下而起,谓之阴火。阴火蒸腾于下焦,五脏如置釜上,燔灼气阴,煎熬津液,可见一斑。
2.3瘀滞内留,积热蕴毒
路志正先生认为阴火与瘀滞亦息息相关。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》云:“夫阴火之炽盛,由心生凝滞……脉中惟有火矣。”《兰室秘藏》云:“营气伏于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少。”瘀滞于内,可使阴火炽盛;阴火内燃,亦可煎熬气血,加重瘀滞。《脾胃论》指出:“气少则津液不行。”结合前文,阴火的发病基础为元气虚衰,气虚无力推动津液运行,则停滞为瘀,瘀阻气机,进而蕴毒,如《景岳全书·胁痛》曰:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅塞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者”,指出虚、瘀之间相互影响的关系,虚可致瘀,瘀可加重虚,如是往复,形成恶性循环,而瘀滞日久,气血不畅,可积热化火,终致阴火炽盛,经脉瘀阻,积热蕴毒。路志正先生认为,阴火产生于正虚之时,源于脾肾不足、瘀血内停,其病理特点为虚、燥、瘀、毒,且四者之间相互影响,互为因果,终成虚实夹杂之象。
3、阴火与燥痹之病机特点
阴火与燥痹的病因病机均不离脾肾不足、瘀血痹阻,且都具有火盛化燥伤阴的特点。但燥痹更缠绵难愈,其病机根本为津液枯涸、瘀血痹阻、积热蕴毒,病理基础为脾肾不足。
3.1燥热内灼,津液枯涸,毒热内生
燥痹的发病基础与阴火有诸多相似之处。燥痹好发于中老年女性,病程迁延。《素问·阴阳应象大论篇》云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣”,《景岳全书·论燥》曰:“盖燥盛则阴虚,阴虚则血少”,均提示在阴气渐衰的年龄,燥邪更损阴血。患者久经燥邪折磨,元气渐衰,脏腑功能下降,阴火内燃,则口干不得濡润、进食受限,继而脾胃生化乏源,精微不及,无以下充肾元,则元气不足、阴火上乘,燔灼气阴,终致津液枯涸,燥邪酿毒,致病证迁延反复,顽固不愈。究其原因,皆因正气不足、脾肾衰弱、气阴亏虚而起,比之阴火,本病燥热之象更为猖獗,耗气伤津更为顽固,随着病情进展,日渐出现津液枯涸、毒热内生之象,在上可见官窍失濡,在下可见小便不利、淋漓涩痛,毒热内扰于心,又见烦躁不安,如此因因相循,渐见诸多变证。
3.2阴血亏虚,瘀血痹阻,燥毒渐炽
路志正先生强调燥痹之“痹”不可忽视。《素问·调经论篇》云:“病久入深,营卫之行涩。”叶桂《临证指南医案·胃脘痛》亦云:“初病在气,久病在血,以经脉主气,络脉主血。”以上论述均指出病程日久,累及血分,则瘀血内阻。《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是为血。”《金匮要略编注·下血》曰:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”脾胃乃气血生化之源,脾胃虚衰,一则阴血不充,二则统摄无权,营血凝滞不行为瘀,溢出脉外亦为瘀。燥痹患者罹病既久,脾胃亏虚,机体必然存在气、血相关病理表现。《温病条辨·补秋燥胜气论》云:“燥气延入下焦,搏于血分,而成癥者”,结合燥痹兼见“燥”与“痹”两种病机,可知燥邪可导致瘀血痹阻,瘀血痹阻又会加重干燥,终致燥、痹愈加深重。而瘀阻气机,气滞血瘀之处再兼燥邪内灼,势必化燥蕴毒,燥毒稽留,则诸症顽固不愈,气津日衰,殃及脏腑。
3.3脾肾亏虚,贯穿始终
阴火与燥痹二者病理基础均不离脾肾亏虚,且此病机贯穿始终。脾胃为后天之本,肾为先天之本,需顾护充养,方保一身阴阳之充盛。阴火起自于“脾胃气虚、元气不足”,燥痹亦有此特点。此病起于正气渐衰之际,隐匿迁延,初得之病微症轻,待伤及血分、脏腑,且燥毒内蕴,根深蒂固,实非一般之滋阴润燥法可解,日久内舍于脏,更加重病情。故燥痹因脾肾渐衰而起病,因脾肾亏虚而加重,因脾肾既伤而缠绵不愈。
4、从阴火论治燥痹
阴火与燥痹在发病机制上有相同之处。《脾胃论》云:“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。”治疗阴火的要点有二:一曰补中,一曰泻火。补中则正气渐充,气血日盛,五脏有所养,气血循常道,瘀血难存;泻火则燥热之邪消散,血脉得以安宁,官窍得以濡润。《医门法律·伤燥门》云:“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当戒也。”路志正先生沿袭李杲补脾胃治阴火之法并予以发挥,提出十八字方针:“持中央,运四旁;顾润燥,纳化常;怡情志,调升降”[10]。长于培补中土以治疗燥痹,临床以健脾益肾为基础,滋阴生津为大法,行气通络为佐助。认为沉疴顽疾,非大补大泻所宜,当培补中焦,以资化源,平和之品润物于无声,方久久为功。在燥痹的不同阶段,用药亦有侧重点。疾病活动期,患者干燥症状明显,以生津养阴、消瘀解毒为主,是为“散阴火”,同时重视行气活血;病情稳定期,或患者正气不足时,以补脾益肾为主,润燥生津为辅,是为“补中土”。
4.1持中健脾,顾护肾精
路志正先生用药以平和见长,补脾和胃,顾护肾精,畅达气机。肾为后天之本,病程长,正气渐衰,采用益脾扶肾之法,涵养一身之阴阳,扶正固本,以延缓疾病进展。用药方面,治疗燥痹常以气润性柔之太子参缓补脾气,炒白术、白扁豆补脾益胃、以资化源,山药、黄精平补三焦、益脾充肾。
4.2滋阴养血,生津润燥
津液枯涸是燥痹的突出表现,《素问·至真要大论篇》云:“燥者濡之”。濡润之品多具味甘性凉之性,而津血同源,津少血亦不足,生津同时,当不忘养血滋阴。路志正先生常麦冬、天冬同用,清金实土,利水之上源;墨旱莲、女贞子滋阴润燥、平补肝肾;石斛、南沙参益胃生津;生地黄、葛根凉血止渴。
4.3行气通络,消瘀解毒
气主温煦,血主濡润,一阴一阳,相互维系。患者病程日久,燥毒内扰,耗气灼津伤血。路志正先生在还常用绿萼梅、玫瑰花疏肝行气,配伍益母草活血清热;金银花、忍冬藤相须使用,解毒化瘀;当归、玄参相伍,寓《温病条辨》增液汤之意,行气和血,清解燥毒。
5、病案举隅
患者,女,66岁,2019年5月10日初诊。主诉:口干、眼干、鼻干,对称性手指关节痛20余年。患者自1999年起无明显诱因出现口干、眼干、鼻干,对称性手指关节痛,未进行系统治疗。2013年干燥症状加重,12月无明显诱因出现双下肢紫癜,牙龈出血,诊断为“原发性干燥综合征”,服用强的松、免疫抑制剂(具体用药不详)等治疗,症状缓解,其后患者因担心西药副作用未进行规范治疗。刻诊症见:形体中等,面色萎黄,口干、鼻干,眼干,偶有对称性手指关节疼痛,可自行缓解。神疲乏力,情绪急躁,眠可,耳鸣如蝉,纳可,二便调。唇干暗,舌质淡暗,苔薄白有裂纹、干燥,脉沉弦缓,关粗大寸尺弱。既往史:慢性泌尿系统感染史。西医诊断:原发性干燥综合征。中医诊断:燥痹(气阴两虚、瘀血阻络证);治法:益气养阴,运脾生津,佐以柔肝和血。处方:太子参15 g,功劳叶15 g,天冬10 g,麦冬10 g,荆芥穗12 g,莲子10 g,炒酸枣仁15 g,麸炒白术12 g,炒山药20 g,石斛12 g,谷芽20 g,麦芽20 g,佛手8 g,玫瑰花12 g,炙甘草6 g,生姜1片。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次温服。醋酸泼尼松龙片5 mg,隔日1次口服。
2019年7月20日二诊:患者初诊服药后症状减轻,后自行抄方继服40剂,口干、眼干减轻,偶有双腕、双膝、双踝关节游走性疼痛,尿急、尿频、尿痛间断发作。纳可,眠安。舌质暗红、少苔、裂纹。脉沉细涩小,左关盛。治法:运脾生津,培补肾阴,清热消毒。处方:西洋参8 g(单煎),玉竹12 g,莲子15 g,地骨皮12 g,枇杷叶15 g,山药15 g,玄参12 g,麦冬12 g,炒三仙各12 g,石膏30 g(先煎),阿胶珠8 g(烊化),墨旱莲12 g,女贞子15 g,川牛膝15 g,牛膝15 g,夜交藤20 g。28剂,煎服法同前。醋酸泼尼松龙片继续服用,用法用量不变。
2019年10月12日三诊:患者诉病情稳定,间断服二诊方50剂,偶因天气变化出现口干欲饮,尿急、尿频、尿痛偶发,纳可,眠安,大便调,舌质暗滞,少苔、裂纹,脉弦细滑,左关盛,尺弱。治则:益气养阴,清热解毒,通络润燥,缓急补虚。处方:太子参12 g,南沙参15 g,玉竹12 g,炒扁豆12 g,丹参12 g,炒白蒺藜12 g,决明子10 g,土茯苓20 g,小蓟12 g,赤小豆15 g,益智仁9 g(后下),川楝子30 g,枸杞子12 g,阿胶珠6 g(烊化),八月札12 g。28剂,煎服法同前。醋酸泼尼松龙片减至2.5 mg,隔日1次口服。因患者就诊不便,嘱其症状减轻后,可自行于当地抄方续服。
2020年4月中旬电话随诊,患者诉已停服醋酸泼尼松龙片,间断口服三诊中药处方治疗,口干、眼干症状减轻,干燥症状基本不影响生活,尿频、尿痛偶发。嘱其不适随诊,定期复查。
按语:本患者病程20余年,起病隐匿,望之面色微黄泛红,实为中土不足、阴火上燔之象;神疲乏力责之于气血亏虚,充养乏源;情绪烦躁乃为阴虚失潜,燥火内扰,耳鸣如蝉提示累及元阴,肾失封蛰;舌暗示瘀血内阻,脉象言本病虚实夹杂,气血不足,脾肾虚损。故辨为气阴两虚、瘀血阻络证,以益气养阴、运脾生津为法,佐以柔肝和血,予以太子参、莲子、炒白术、炒山药、谷芽、麦芽、炙甘草缓补中土,以资化源;功劳叶、天冬、麦冬、石斛养阴益肾,清散阴火;酸枣仁养血生津,佛手、玫瑰花疏肝行气以散瘀,荆芥穗升散清阳、生姜鼓动胃气,诸药合用,健脾充肾。二诊时患者眼鼻口干燥缓解,但尿急、尿频、尿痛间断发作,脉沉细涩小,左关盛,为阴虚血燥蕴毒之象,故以运脾生津,培补肾阴,清热解毒为法。以西洋参易太子参,增加石膏、玄参增强清热养阴之力,以女贞子、墨旱莲、阿胶滋肾养阴,川牛膝、牛膝、夜交藤合用活血化瘀,并伍以炒三仙健脾助运,诸药合用,清热解毒散阴火,化瘀通络益气血,在前方补中扶正的基础上,予以清解、化瘀之品,使邪去而正不伤。三诊时患者症状平稳,唯天气变化时出现症状反复,酌增益智仁、枸杞子、阿胶珠养阴固精,以资元阴;土茯苓、赤小豆、丹参解毒活血,《本草备要》中记载“土茯苓,甘淡而平,阳明主药,健脾胃,祛风湿,脾胃健则营卫从,风湿除则筋骨利……治筋骨拘挛”,一药两用,顾护中土;炒蒺藜、决明子、川楝子清肝行气,小蓟、八月札凉血利尿,以疗兼症。综上,该患者首诊以补中土、益肾阴,和血生津为主,二诊以散阴火,解热毒、活血化瘀为主,三诊以益肾健脾,养血消瘀并用,经三次调方治疗后患者病情明显改善,后期随访诉间断服药,无特殊不适。
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文章来源:程增玉,徐浩东,庞枫韬,唐晓颇,路志正.路志正从阴火论治干燥综合征经验[J].中医杂志,2022,63(06):516-520.
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期刊名称:中国中医急症
期刊人气:4523
主管单位:国家中医药管理局
主办单位:中华中医药学会,重庆市中医研究院
出版地方:重庆
专业分类:医学
国际刊号:1004-745X
国内刊号:50-1102/R
邮发代号:78-98
创刊时间:1992年
发行周期:月刊
期刊开本:大16开
见刊时间:10-12个月
影响因子:1.881
影响因子:1.074
影响因子:1.483
影响因子:0.495
影响因子:0.498
400-069-1609
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