摘要:腹诊是中医传统诊法之一,是“望、闻、问、切”四诊在胸腹部的综合运用。然而自宋代以来,中医腹诊在临床中的应用少之又少,几近于失传的状态。文章从中医腹诊的概念、原理、内容和方法及其在功能性便秘中医辨证中的应用进行阐述,并与临床实践相结合,以期使中医腹诊得到更广泛地应用,并进一步传承发展。
中医腹诊是中医诊断学的重要组成部分,它源于《黄帝内经》,发展于《伤寒论》《金匮要略》,完善于历代医家,16世纪日本汉方医家将其与伤寒方证结合用于临床,以之作为遣方用药的必要指针。然而,自宋代以来,中医腹诊在临床中的应用少之又少,几近于失传的状态。
1、中医腹诊的概念
医者通过望诊和问诊获得患者腹部出现的各种症状的信息,再通过闻诊和切诊得到相关的体征信息,最后再与病因病机相结合,得出相关证候的这一过程,称为腹诊[1]。关于腹诊的基本概念有2种认识,一种认为是指胸腹部的按诊(或触诊),属于中医四诊中的切诊内容之一,即狭义的腹诊,如清代医家俞根初云:“胸腹为五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源,若欲知其脏腑如何,则莫如按胸腹,名曰腹诊”[2]。另一种认为是中医的望、闻、问、切四诊在胸腹部的综合运用,即广义的腹诊,持这种观点的人以日本汉方界多见,他们不只是切按胸腹部。我国有些学者也同意这种观点,作者也倾向于后者。
2、中医腹诊的原理内容和方法
2.1 中医腹诊的原理
“有诸内,必形诸外”“司外揣内”(《灵枢·外揣》),“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”(《灵枢·本脏》)。以表知里,是腹诊诊病的基本理论基础。人是一个有机的整体,胸腹体表与藏象、经络、气血津液及某些重要腧穴在生理功能上有着密切的内在联系。因此,脏腑、经络等病理变化则在胸腹体表能反映出一定的病理征候———腹证。通过腹证,则能推断人体脏腑、经络、气血津液之生理状态及某些病理变化,此为中医腹诊的基本原理。
2.2 中医腹诊的内容
中医腹诊的内容依据不同的分类方法,有不同的侧重点。依据诊察方法,腹诊的内容可分为胸腹部的望诊、闻诊、问诊以及切诊。胸腹部望诊主要包括形态与颜色2个方面。前者主要是观察胸腹部是否膨隆、凹陷,心尖搏动是否应衣,腹壁有无青筋暴露等异常情况;后者望胸腹部的颜色,如胸腹部皮肤是否光亮,有无呈黄色、白色,有无瘀斑瘀点,以分析病机及鉴别疾病。腹部闻诊包括听声音与嗅气味2个方面;前者包括肠鸣音是否正常及有无异常声音;后者包括有无特殊气味。腹部问诊主要是询问病位、性质及症状等,包括询问腹部的寒热、疼痛、胀满等,以了解病情、诊断疾病。腹部切诊,是指通过触摸、按压及叩击腹部,以了解其寒热、疼痛、腹部血脉的搏动、有无肿块等情况。
腹部的望诊、闻诊、问诊、切诊相结合,可获取更多更准确的信息,为疾病的诊断与鉴别诊断提供依据,对于辨病与辨证具有重要意义。而切诊在腹诊中较其他3种方法尤为重要。由此,古今不少医家认为,腹诊就是指腹部的切诊,按照部位可以分为胸腹诊、虚里诊、脐诊及腹部穴位诊4个方面。胸腹诊是指对胸腹部整体的形态、颜色、寒热、紧张度以及胀满、疼痛、痞硬、急结等情况的诊察,是腹诊的主要内容,收集的信息比较全面。虚里诊是指对虚里这一部位的情况进行诊察,包括这一部位的搏动、色泽、音量、至数等方面的诊察。脐诊是对脐部的情况进行诊察,包括脐的形态、脐周动气的诊察。腹部穴位诊是对腹部特定穴位的诊察,是经络学说在腹诊中的应用,因为募穴乃脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴,所以腹部穴位诊以募穴为主,以判断相应经脉的脏腑病理变化。
2.3 中医腹诊的方法
腹诊分区参照《中医诊断学》[3]胸腹部位划分法及王琦教授“中医十一区腹诊分区法”,根据脾胃病证特点划分为9个区域。胃脘(心下):相当于西医腹部九分法上腹部;脐部(大腹):相当于西医腹部九分法中腹部;小腹:相当于西医腹部九分法下腹部;左右少腹:相当于西医腹部九分法之左右下腹部;左右肋下:相当于西医腹部九分法左右中腹部;左右肋部:相当于西医腹部九分法左右上腹部;胃脘(心下):诊胃、心、胆;脐部:脾、胃;左右少腹:肠、肝;左右肋下:诊肝、胆;左右肋部:诊肝、胆;小腹:肾膀胱、胞宫。腹诊时,让患者仰卧,两腿屈曲,两臂顺沿两肋平伸,露出腹部,放松腹肌,检查医师位于右侧,用右手指掌,逆时针方向从左下腹诊查起,顺序向右下腹触摸,手法宜轻柔徐缓,由浅入深,由轻到重。为了寻找疾病病位,也可用大指或食指,由轻到重对患者的穴位,进行按压、推移、循摸等,以便发现阳性反应,我们在临床上常用滑动法、揉按法、移压法、推动法,或一法独施,或数法合用,诊查腹部的胀、满、硬、痛、痞、急、结、板等情况。注意有无凝滞、结节、团块、板结、条索等。
3、功能性便秘的概念和中医辨证的局限性
功能性便秘(Functionconstipation,FC)是指缺乏器质性病变,没有结构异常或代谢障碍,又排除肠易激综合征的慢性便秘。目前,该病的病因复杂,病理生理机制尚不明确,与结肠传输功能和排便功能异常相关可能性较大,是消化系统难治性疾病之一。随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响,慢性便秘的患病率呈上升趋势[4]。中医药治疗便秘可从整体调整脏腑功能,既有通便之功,又能兼顾患者其他的症状,具有一定的中远期疗效。辨证论治是中医学的特点,也是中医临证的关键,中医理法方药都建立在正确辨证的基础之上,因此准确辨证、合理施治成为中医保证疗效的核心[5]。
一项有关中医辨证准确度的研究表明,在统一辨证标准下,分析胃癌中医辨证的准确度,184例患者3名主治医师辨证结论相同的24.46%(45/84),2名相同的58.70%(108/184),完全不同的16.85%(31/84),三者准确率分别为60.33%、65.76%、64.13%[6]。由此可见中医辨证的准确度尚有大幅提高的空间。中医内科学将便秘分为“热秘、气秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘”在临床上有一定的局限性。临床上便秘患者的证型错综复杂,并非完全符合并局限于某一证型,多为混合型,从而增加了辨证的难度。传统中医四诊资料中除了舌诊较为客观外,其余均较为主观,需要理论及经验较为丰富的中医师才能较为准确地把握。中医腹诊有客观性、重复性强的特点,是“司外揣内”的基本诊病方法,可弥补中医传统四诊之不足。通过腹诊,可以较为直接、迅速、客观地获得很多疾病的情况,从而提高中医辨证的准确度。
4、中医腹诊在便秘病中医诊治中的应用及医案举隅
4.1 中医腹诊在便秘病中的应用
便秘病的部分患者除了排便困难的症状外,其他方面并没有特殊的不适,没有明显的症状,有些患者舌脉变化也不明显,给辨证带来了一定的困难。便秘的直接病位大肠位于腹部,脾主大腹,故中医腹诊对于便秘的辨治有重要的意义。同时中医腹诊对于经方的正确使用有重要的意义,有时甚至是唯一的依据。便秘的直接病位在大肠,然而相关的病位可能在其他脏腑。在诊察疾病时,刘保和指出“按之痛”为其阳性指征,以此确定病位[7]。如以大拇指用力按压脐左0.5寸足少阴肾经的左肓俞穴,出现阳性指征则说明病位在肝,治疗时应当调肝;以大拇指用力按压脐上1寸任脉的水分穴,出现阳性指征则说明病位在心,治疗时应当活血调心;以大拇指用力按压脐中任脉的神阙穴,出现阳性指征则说明病位在脾,治疗时应当运脾化湿。
4.2 医案举隅
案1林某,女,45岁。2019年12月28日于作者便秘门诊处初诊,排便困难2年。2年前无明显诱因开始出现排便困难,3~4d一行,便质干,条形有裂纹,有时坚若羊粪,排便费时费力,排便不尽感,便前腹胀,便后可缓解,严重时需使用开塞露灌肠方可排便,伴神疲乏力,纳减,寐可,舌淡胖有齿痕、苔白腻,脉弱无力。中医腹诊:腹肌松软无力,神阙穴压痛。诊断考虑:脾虚气滞。治法:以理中丸加茯苓、陈皮、枳壳、火麻仁。处方:党参15g,干姜6g,茯苓10g,炙甘草6g,生白术30g,陈皮10g,枳壳10g,火麻仁15g。水煎服500mL,日1剂,分3次服。治疗2周后达2d一行,质软通畅,仍有排便不尽感,舌仍淡胖、苔白,脉弱,较前有力,上方去火麻仁,减枳壳用量至6g,继续服药治疗用法如上。治疗2个月后大便1d一行,质软通畅,无排便不尽感,无腹胀,舌淡红、苔薄白,齿痕消失,脉弱,较前有力,其余症状均明显好转,随访半年未复发。
按语:脾主大腹,人体肌肉属脾所主,故腹部肌肉松软无力可提示脾虚较重。神阙穴居人体上下的中点,而脾胃是人体的中枢,故此处压痛代表病位在脾。故用理中丸加减以健脾益气、行滞通便。方中党参、生白术、茯苓、炙甘草为四君子汤以补中气,辅以干姜温中散寒,陈皮燥湿理气,枳壳理气行滞,火麻仁润肠通便。方中枳壳下气除满通瘀,且与生白术相配,合枳术汤之义以斡旋中气。理中丸以治本,枳术汤以治标,标本兼治以取良效。
案2王某,男,70岁,2019年2月3日于作者便秘门诊处初诊,排便困难半年。6d前因进食不节食物后出现腹胀,近5d来大便未解,腹胀渐加剧,不欲饮食。腹诊:心下部膨满,按之坚韧疼痛,脐左0.5寸足少阴肾经的左肓俞穴压痛剧烈。舌质红、苔薄黄,脉弦。辨为阳明腑实证,治以大柴胡汤加减以疏肝利胆、荡涤积滞。处方:柴胡15g,黄芩10g,大黄10g(后下),白芍10g,枳实10g,厚朴10g,生姜10g,大枣5枚。每日1剂,水煎服500mL,一日3次口服。服1剂后大便排出,3剂后症状消失。
按语:本案患者平素嗜食肥甘炙煿之味,胃肠素有积热,因进食不节,致胃中积滞与热邪胶结不除,故辨为阳明腑实证。中医腹诊心下为大柴胡汤的主治病位,脐左0.5寸足少阴肾经的左肓俞穴压痛剧烈,提示病位在肝,结合舌脉,故用大柴胡汤加减,既能疏肝理气,又能荡涤积滞而不致攻伐过重以损伤高龄患者的正气。
5、总结
中医腹诊有客观性、重复性强的特点,是“司外揣内”的基本诊病方法,可弥补中医传统四诊之不足。通过腹诊,可以较为直接、迅速、客观地获得很多疾病的情况。中医腹诊在分析病机、辨病辨证、指导治疗、判断预后转归等方面有不可替代的作用。实际上,不少经方的准确辨证应用,须参照相应的腹诊方可实现。便秘的直接病位大肠位于腹部,故中医腹诊对于便秘的辨治有重要的意义,需要我们在临证中不断总结发展。
参考文献:
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文章来源:吴锋.中医腹诊法及其在功能性便秘的临床应用[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(10):127-129.
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