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从“风”论治前庭性偏头痛
摘要：前庭性偏头痛是目前国内外头痛和眩晕领域研究的热点,是脑病门诊的主要就诊疾病之一。从前庭性偏头痛的病因病机、治疗两个方面进行探讨,分析其与风的关系,阐述从风论治本病的诊疗思路,以及对从风论治前庭性偏头痛的一些思考,供同道参考指正。
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随着对偏头痛和眩晕的系统性研究,前庭性偏头痛逐渐被人们认识。中医学把VM归于“头风”“眩晕”或“头痛”范畴。经统计:VM是继良性阵发性位置性眩晕之后,引起反复发作性眩晕的第二大常见原因[1],在头痛门诊、头晕门诊、耳鼻喉科门诊都占有一定比例[2]。患者表现为发作性眩晕或不稳感,而这些患者在发病时或发病前均常有偏头痛史[3]。早在19世纪,一些神经病学家就已发现偏头痛与眩晕之间的关联,曾经被称为偏头痛关联性眩晕/头晕、偏头痛相关性前庭病、偏头痛性眩晕[4]。目前,中外医师对其诊断标准、病理机制以及治疗方案等诸多方面仍存在较大的争议,西医治疗多与偏头痛治疗方案相似[5],但相关对症治疗在有效预防偏头痛和眩晕发作及减少发作频次方面差强人意,寻求更有效的诊疗方法迫在眉睫。笔者从中医学的角度追其病因病机,探讨其与风邪的关系,并从“治风”入手治疗VM,以期为治疗VM寻求一个更有效的诊疗思路。
1、VM与风邪的相关性
1.1头部易受风邪侵袭
《素问·太阴阳明论篇》中提到:“阳者,天气也,主外……故犯贼风虚邪者,阳受之。”“伤于风者,上先受之”。风为阳邪,其性开泄,易袭阳位。头为诸阳之会,又为人体之巅,居位最高,故最易受风邪侵袭。再者,《素问·风论篇》云:“风为百病之长。”《素问·骨空论篇》云:“风者,百病之始也。”风邪为百病之长,百病因风而生,风邪为六淫之首,是外邪致病之先导,是主要的致病因素。故VM的发生多与风邪相关。
1.2VM的发病特点与风邪的致病特点一致
《素问·风论篇》云:“风者,善行而数变。”风性主动,善行数变,致病变幻无常、发病迅速。VM多为急性发作,发作无定时,无规律,除偏侧头痛外,前庭症状为其主要临床症状,它包括自发性内部眩晕和外部眩晕、位置诱发性眩晕或不稳、姿势性不稳、视觉性头晕或眩晕等很多形式。虽然有些患者可能不一定同时出现多种形式的前庭症状,但是在整个病程中,患者常会经历以上几种不同的症状类型[2]。VM的发病迅速、无定时、无规律、临床症状多样多变等特性与风邪的致病特点相一致。
2、风邪在VM发病中的作用
风邪分为外风和内风,外风是常见的外感六淫邪气,不仅可单独致病,亦可夹其他邪气致病[6];内风主要是机体内部的病理变化所导致的风自内生,多由肝脏的功能失调引起。VM的发生和发展不仅和发展与外风密切相关,与内风也紧密相连[7,8,9]。
2.1外风致病
《素问·风论篇》曰:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”《兰室秘藏·头痛论》中提到:“高巅之上,唯风可到。”风邪为外邪致病之首,致病广泛,头为诸阳之会,易受风邪侵袭。《症因脉治》记载:“伤风头痛或半边偏痛,皆因风冷所吹,遇风冷则发。贼风外袭,上犯巅顶,邪气稽留,风邪入脑,清阳被扰气血不畅,阻遏络道。”《巢氏病源》云:“风头眩者,由气血虚,风邪入脑而引目系故也。逢身之虚,则为风邪所伤,入脑则脑转,而目系急,目系急故成眩也。”自古以来,医家大都认为风邪侵袭是头痛、眩晕的首要原因,或单独致病,或兼夹它邪,如夹寒、湿、热等上扰清空而发病。若夹寒邪,上犯巅顶,凝滞血脉,络道不通;若夹热邪,风热炎上,清空被扰,窍络失和;若夹湿邪,阻遏阳气,蒙蔽清窍,困遏清阳,均可发为头痛、眩晕。
2.2内风致病
《素问·阴阳应象大论篇》云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝。”《素问·至真要大论篇》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”如《景岳全书》曰:“盖肝为东方之脏,其藏血,其主风,肝病则血病而筋失所养,筋病则掉眩强直之类无所不至,而属风之证百出,此所谓皆属于肝,亦皆属于风也。”风与肝同气相求,故而内风的产生与肝的关系甚为密切[10]。肝乃木风之脏,其性主动主升。若肝失疏泄,气郁化火,阳亢火升,上扰头窍;或肝肾阴虚,肝阳上亢;或肝血不足,气血亏虚,不能上荣,窍络失养;或肝血不足,筋脉失养,以致虚风内动,上扰清窍;或肝阳日久,阳热伤阴,肾虚阴亏,髓海不足,脑窍失荣;或风阳夹痰,上扰清空等,均可发为头痛、眩晕。
3、从风论治VM
3.1治法探析
VM的发生与风有着密切的关系,并且风邪贯穿于VM发生发展的整个过程[11],所以治当从风论治为基础。根据具体的症候特征,“治风”各有不同。所谓外风宜祛,内风宜息。对于外风侵袭引起的VM,应以疏风祛邪为主,内风引起的应以息风为主,但临证须辨证论治。①祛风散邪。外风兼夹它邪,如寒、湿、热等,上扰清空,壅滞经络,使络脉不通发病,应注意祛风散邪。《景岳全书》中亦有云:“以暂痛言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散。”②平肝息风。肝乃木风之脏,其性主动主,若肝失疏泄,气郁化火,阳亢火升,循肝经上达巅顶,导致眩晕、头痛发生,故治内风首当调肝[9];若见头昏胀痛,或见耳鸣口苦,遇烦劳郁怒加重,或面红易怒,舌红苔黄,脉弦或数,应宜平肝潜阳息风。③养血息风。《太平圣惠方》云:“偏头痛,因气血皆虚,使邪风客于诸阳,偏伤脑络也。”肝血不足,气血亏虚,不能上荣,窍络失养;或肝血不足,筋脉失养,以致虚风内动,上扰清窍。血虚头痛或眩晕,应补气血养血以息风。④滋阴息风。若阳亢伤阴,肝肾阴虚,阴虚风动,上扰头窍,症见头晕耳鸣,舌红,脉弦细数,应予滋阴息风。⑤化痰息风。“风为百病之长”“百病多由痰作祟”,风与痰之间有着密切的内在联系,风阳夹痰,可上扰清空,此外痰亦可以生风。若见头痛昏蒙,或头重眩晕,胸脘满闷,舌苔白腻,脉见滑象,应宜化痰熄风,搜风剔络。⑥祛瘀息风。若病程日久,血瘀生风,瘀血阻窍,络脉滞涩,症见病情经久不愈,痛如针刺,面唇紫暗,舌暗有瘀斑,脉涩,应予活血祛瘀法加风药。⑦补肾息风。肾精亏虚,髓海不足,致使脑窍失荣。见头空痛,眩晕,耳鸣,神疲乏力,腰膝酸软,舌红少苔,脉细无力者,应宜补肾息风。
3.2用药探析
除了治疗方法从“治风”着手之外,还需注重风药的合理应用。“风药”之名,源于金代张元素《医学启源》,其弟子李东垣师承其说,于《脾胃论》中明确提出“风药”[12],清代徐大椿在《神农本草经百种录》中提出:“凡药之质轻而气盛者,皆属风药。”现在普遍认为风药的定义为[13]:一为祛风药,即指能祛除外感风邪的一类药物;二为治风药,主要用治各种内、外风证,指能搜剔、平息内风或祛除、疏散外风的一类药物。明代李中梓之《医宗必读》言:“头痛自有多因,而古方每用风药,何也?高巅之上,惟风可到;味之薄者,阴中之阳,自地升天者也。”清代吴鞠通在其创立的三焦辨证治疗大法中也提到了“治上焦如羽,非轻不举。”前庭性偏头痛病位在上,风药多轻清升浮,兼有引经、引药上行作用,且本身亦具有行血止痛之效[14],故应注重风药运用。
4、病案举例
患者,女,44岁,2019年3月25日初诊。主诉:发作性头痛头晕4年,再发1d。现症:右侧头部跳痛,有搏动感,活动时加重,易激惹,颈项强痛,伴视物旋转,走路漂浮感,恶心呕吐,无耳鸣,纳差,眠尚可,大小便正常,舌质红,苔白腻,脉弦稍滑。患者4年前工作劳累后出现右侧头部跳痛,有搏动感,活动时加重,烦躁,伴头晕,视物旋转,走路漂浮感,恶心呕吐,无耳鸣,症状持续2d左右缓解,后多于劳累或睡眠时间少后发作,偶有发作时仅有头晕,视物旋转,走路漂浮感,无头痛症状,未予系统治疗;1d前患者骑电动车外出回家后复发。相关辅助检查均未见明显异常。西医诊断:前庭性偏头痛。中医诊断:①头痛;②眩晕。中医辨证:风痰瘀阻型。治宜息风化痰,通络止痛。给予中药汤剂口服,药物组成:川芎30g,白芷10g,白芥子10g,香附10g,柴胡12g,白芍30g,葛根20g,天麻10g,全蝎6g,僵蚕12g,荆芥9g,防风9g。7剂。水煎早晚分服。2019年4月1日二诊:患者头痛头晕程度较前明显减轻,服药期间未有再次发作,颈部强痛症状消失,纳眠尚可,二便正常,舌质红,苔薄白,脉稍弦。上方去葛根、荆芥、防风,再服7剂。2019年4月8日三诊:患者服药期间未再出现头痛头晕,纳眠尚可,二便正常,舌质红,苔薄白,脉稍弦。嘱患者可暂停服药,注意避风寒,勿劳累,慎起居,调畅情志。3个月后复诊:患者近3个月饮食、起居、情绪均很注意,虽出现右侧头痛1次,但未有头晕等症状,疼痛程度较前明显减轻,休息后症状消失,舌质红,苔薄白,脉稍弦。嘱患者适当锻炼,坚持合理饮食起居。
按患者中年女性,主症为头痛与眩晕互见,伴恶心呕吐,舌质红,苔白腻,脉稍弦。辨证其属风痰瘀阻型,风阳夹痰,上扰清空,风痰阻络,不通则痛。方用散偏汤为基础方,川芎为治疗诸经头痛之要药;白芷祛风止痛;白芥子善于化痰通络止痛,朱震亨曾云“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子莫能达”;香附与柴胡升清疏肝;白芍缓急止痛,又防辛散太过;天麻息风化痰,《圣济总录》谓天麻丸“治偏正头痛,首风攻注,眼目肿疼昏暗,头目旋运,起坐不能”;全蝎和僵蚕两味虫药增息内风,祛外风,化痰通络;此外,患者因外感风邪诱发此病,并有颈项强痛,故首诊时加用荆芥、防风、葛根三味药,以祛风解表、解肌止痛。纵观全方,疏散适度,外风得去,内风得息[15],痰瘀得消,脑络得通;再加以合理起居及调畅情志,头痛眩晕自除。
5、小结
前庭性偏头痛的发生发展与风邪有着密不可分的关系,从风论治前庭性偏头痛,合理的运用风药可取得良好的临床疗效。“从风论治”的治疗思路有着重要的临床意义,对前庭性偏头痛患者大有裨益。
综上所述,VM与风邪有着密不可分的关系,风邪几乎贯穿着VM发生发展的整个过程。病位方面,VM病位在头,头部易受风邪侵袭;病因方面,外风、内风都是导致VM的主要致病因素;疾病特点方面,VM的发病形式和症状特点与风邪的致病特点一致。此外,从本病的治疗方面说,从“治风”着手,以“从风论治”为基础,外风宜去,内风宜息,辨证论治,充分发挥了中医药治疗疾病的优势,另要合理并注重风药的运用,可取得良好的临床疗效,使VM患者症状得以减轻、发作频率得以降低。笔者认为,“从风论治”可作为临床治疗VM的一个治疗思路,对VM患者大有裨益,将其归纳整理,供同道参考指正。
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基金:国家自然科学基金(81573919);河南省中医药科学研究专项(2019ZY2003).
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