吞咽障碍是临床常见的中风后并发症，可导致患者产生进食困难、吞咽有梗阻感、咽喉痛等症状，长期吞咽障碍会引发不同程度的营养不良，增加误吸风险，继而诱发脱水、吸入性肺炎、肺部重症感染等严重疾病，甚至导致患者窒息而死亡[1]。因此，如何减轻中风患者的吞咽障碍是临床亟需解决的难点。由于目前尚无治疗该病的特效方案，故将康复疗法作为常用方案。冰火疗法是治疗吞咽障碍的创新性康复疗法，体现“重阴必阳，重阳必阴”的理念，以“冰”疗法（开窍利咽冰棒刺激）与“火”疗法（温灸松肌热疗）反复交替刺激吞咽肌群，从而达到促进吞咽功能恢复的效果[2]。有研究指出，以中医冰火疗法理论为依据，制定科学的吞咽康复护理操作方案，融合中西医治疗中风后吞咽障碍的机制，能够有效减轻患者的吞咽障碍症状，明显改善吞咽功能[3]。目前关于中医冰火疗法干预中风后吞咽障碍的临床研究报道较少，研究尚不充分。将中医冰火疗法与现代医学吞咽康复护理结合应用到中风后吞咽障碍的治疗中，并观察患者吞咽肌群即刻变化的报道尚未见到。因此，本研究观察了基于中医冰火疗法理论指导下的吞咽康复护理对中风后吞咽障碍患者的即刻影响。现报道如下。

1、临床资料

1.1诊断标准

采用《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]中脑梗死的诊断标准。

1.2辨证标准

参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[5]拟定痰湿蒙神证辨证标准。主症：半身不遂，或昏仆不省，感觉减退或消失，痰鸣，言语不利，口舌歪斜；次症：二便失禁。舌质紫暗、苔白腻，脉沉缓滑。

1.3纳入标准

经头部CT或MRI检查证实，符合脑梗死诊断标准，首次发病；中医辨证为痰湿蒙神证；伴有不同程度的吞咽功能障碍；意识清楚、精神正常；采用洼田氏饮水试验，评定吞咽困难程度在3级以上；临床资料完整；患者及家属均签署知情同意书。

1.4排除标准

病情严重、生命体征不稳定者；既往有癫痫、痴呆病史者；伴精神障碍、视听障碍，不能配合评估者；气管切开者；存在明显误吸者；血氧饱和度<90%、频繁吸痰或高浓度氧疗者；吞咽障碍与中风不相关者；基础疾病的治疗用药影响疗效判断者。

1.5一般资料

选取2019年1月—2020年7月在河南中医药大学第三附属医院心血管内科住院治疗的中风后吞咽障碍患者，共60例，遵循时间顺序按照1∶1比例随机分为中医组与对照组各30例。中医组男16例，女14例；年龄39～74岁，平均（55.47±6.99）岁；吞咽障碍病程5～27 d，平均（12.82±3.05)d；基础疾病：高脂血症11例，糖尿病9例，高血压病8例，其他2例。对照组男17例，女13例；年龄41～76岁，平均（55.80±6.27）岁；吞咽障碍病程7～29 d，平均（12.74±2.89)d；基础疾病：高脂血症12例，糖尿病9例，高血压病8例，其他1例。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，经河南中医药大学第三附属医院医学伦理委员会审批同意。

2、治疗方法与护理措施

2.1对照组

(1）接受神经内科基础治疗，包括脱水、抗血小板凝集、脑保护、改善脑循环等对症治疗，合并基础疾病者接受降压、控制血糖等对症治疗，谨慎选择药物，用药不可影响本次研究的疗效判断。（2）入院后接受常规护理，护理人员在护理过程中积极向患者普及中风后发生吞咽障碍的病机、症状等，增加患者对该病的认知程度，并通过深入沟通交流了解患者的心态变化，针对性帮助患者宣泄情绪及内心压力，帮助患者保持稳定心态；定期帮患者清理口腔、保持卫生，帮助患者进行颈部主动及被动的旋转运动，以保持颈部的灵活度。（3）于入院第2天开始进行吞咽康复训练，与护理、治疗措施同步进行。①舌运动训练：舌做前伸、后缩抵腭、左前伸、右前伸、清洁牙齿等主动活动，每次20 min，每天5次，训练1个月；②发声训练：先指导患者进行单字训练，让患者发“啊”“依”“噢”等声音做喉的主动运动，每字每次发音2遍，逐渐发展到多音词、句、段，每次20 min，每天5次，训练1个月；③屏气-咳嗽训练：指导患者深吸气后用力咳嗽，增强异物防御反射，每次20 min，每天2次，训练1个月。出院后的患者每天于门诊接受干预，直到干预期满1个月。

2.2中医组

在对照组治疗与护理的基础上实施中医冰火疗法理论指导下的吞咽康复护理。（1）开窍利咽冰棒刺激：用皂角、苏合香、冰片、桔梗、薄荷、浙贝母等药物熬制而成的中药汁，放在模具里冰冻，制成开窍利咽冰棒（由河南中医药大学第三附属医院中药房制作），用时刺激患者的后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根，每个部位涂擦刺激6次，每次刺激后，指导患者吞咽以刺激咽部肌群，每次刺激40～50 min，每天1次，15次为1个疗程，治疗2个疗程。（2）温灸松肌热疗：将浸泡过附子、白芥子煎煮药汁的纱布，铺设在患者颈部的天突、廉泉、天鼎等穴位，将艾条置于上述部位施雀啄灸，治疗时需注意防止烫伤，每次30 min，每天1次，15次为1个疗程，治疗2个疗程。出院后的患者每天于门诊接受干预，直到干预期满1个月。

3、观察指标与统计学方法

3.1观察指标

①洼田氏饮水试验：用于评价患者的吞咽能力，于治疗前1 d及治疗1个月后，由主治医师负责开展洼田氏饮水试验，指导患者端坐喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级为能顺利地1次咽下；2级为分2次及以上不呛咳咽下；3级为能1次咽下，但会出现呛咳情况；4级为分2次以上咽下，但也有呛咳情况；5级为频频呛咳，难以咽下[6]。②应用丹麦Alpine BioMed ApS公司生产的keypointK4型肌电诱发电位仪，于治疗1 d前及治疗1个月后由主治医师进行表面肌电图检查（sEMG），指导患者取坐位，使用75%乙醇清洁皮肤后，将电极置于咬肌、口轮匝肌、颏下肌群、舌骨下肌群的肌腹，嘱患者吞咽5 mL水后，记录上述肌群的最大振幅以及吞咽时程，重复检查3次，取平均值。③吞咽功能：于治疗前1 d及治疗1个月后，由主治医师应用标准吞咽功能评定量表（SSA）评估患者的吞咽功能，该量表Cronbach'sα系数为0.880，重测信度为0.809，包括临床检查（8～23分）、吞咽5 mL水3次（5～11分）、吞咽60 mL水（5～12分），总分18～46分，得分越低则代表患者的吞咽功能越好[7]。④生活质量：于治疗前1 d及治疗1个月后，由主治医师应用吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）评估患者的生活质量，该量表Cronbach'sα系数为0.904，重测信度为0.842，包括社会交往、睡眠、疲劳、心理健康、语言交流、心理负担、进食时间等11个维度44个条目，采用likert 5级评分法，总分44～220分，得分越高则表示生活质量越高[8]。

3.2统计学方法

应用SPSS25.0版软件进行统计学分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料，以（）表示，组间比较行两独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验，偏态分布的数据用秩和检验；以率表示计数资料，用χ2检验或Fisher检验；单向有序的等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

4、疗效标准与研究结果

4.1疗效标准

依据洼田氏饮水试验评估2组患者治疗1个月后的疗效。痊愈：饮水试验评定为1级，吞咽障碍消失；有效：饮水试验评定为2级，或较治疗前提高1级及以上，吞咽障碍有所减轻；无效：饮水试验评定为2级以上，吞咽障碍无减轻或减轻不明显。

4.2 2组临床疗效比较

见表1。治疗1个月，中医组总有效率为96.67%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 2组临床疗效比较

4.3 2组治疗前后洼田氏饮水试验分级比较

见表2。经秩和检验，治疗前，2组洼田氏饮水试验分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月，2组吞咽能力均较治疗前改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。中医组吞咽能力的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 2组治疗前后洼田氏饮水试验分级比较

4.4 2组治疗前后吞咽肌群吞咽时程比较

见表3。治疗前，2组咬肌、口轮匝肌、颏下肌群、舌骨下肌群的吞咽时程比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月，2组4个肌群的吞咽时程均较治疗前缩短，差异均有统计学意义（P<0.01）。中医组4个肌群的吞咽时程均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

4.5 2组治疗前后吞咽肌群吞咽最大振幅比较

见表4。治疗前，2组咬肌、口轮匝肌、颏下肌群、舌骨下肌群的吞咽最大振幅比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月，2组4个肌群的吞咽最大振幅均大于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.01）。中医组4个肌群的吞咽最大振幅均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

表4 2组治疗前后吞咽肌群吞咽最大振幅比较（）μV

4.6 2组治疗前后SSA评分、SWAL-QOL评分比较

见表5。治疗前，2组SSA评分、SWAL-QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月，2组SSA评分均低于治疗前，SWAL-QOL评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.01）。中医组SSA评分低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

5、讨论

吞咽障碍是中风后神经性症状之一，是颅神经受损，相关神经通路遭到损害，由假性球麻痹导致的有吞咽困难症状的一组临床综合征，患者由咽反射迟钝转为逐渐消失，吞咽时间较平时延长，吞咽功能出现障碍，可能出现消瘦、肺炎，严重者引发窒息等并发症，增加预后风险[9]。正确认识中风后吞咽障碍的病理生理机制、积极实施有效的康复治疗方案，对提高中风后吞咽障碍患者的吞咽功能至关重要。中风后吞咽障碍可归属于中医学喑痱范畴，历代医家对其病因病机的认识阐述甚详。对中风后吞咽障碍的阐述最早源于《素问·脉解》，提出“所谓入中为喑者，阳盛之衰，故为喑也；内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也，少阴不至者，厥也”。《奇效良方》中记载：“喑痱之状，舌喑不能语，足废不能用。”指出内伤劳损是导致“喑痱”的原因。《金匮翼》载：“其气宣通，则声音无所阻碍，若风邪搏于会厌，则气道不宣，故令人失音。”中医学认为，吞咽障碍的病机在于神匿窍蒙、关窍闭阻，病因在于中风后气血逆乱，痰瘀互结，发展为咽喉阴阳失调，浊阴不降，壅塞而不通，故发此病。治疗应以祛痰散结、利咽开窍为主，配合祛瘀通络[10]。

表5 2组治疗前后SSA评分、SWAL-QOL评分比较（）分

注：①与本组治疗前比较，P<0.01；②与对照组治疗后比较，P<0.01

张金生教授认为吞咽障碍是中风病机“气血冲逆，痰瘀胶结脑络，蒙蔽清窍”进一步演变，导致咽喉神机失用，咽部阴阳升降失职，出现吞咽功能失约或失用，在此理论基础上提出“冰火疗法，重建阴阳”的理念，体现中医“重阴必阳，重阳必阴”之理论，认为“冰”疗法可使阴精引阳气下潜，阴精化阳，“火”疗法可使阳气导阴精上承，阳气化阴，冰火疗法反复交替治疗能够疏通气道经络、痰消瘀化、通关利窍，有恢复升降有序、阴阳平衡的功效[11]。林茜等[12]学者在中医学理论、现代康复学原理及神经促通技术的基础上，采用中药冰棒刺激咽部治疗脑卒中后吞咽困难，认为冰棒刺激悬雍垂、双侧腭咽弓、软腭及舌后根，能够增强吞咽前感觉冲动传入，提高促发吞咽反射区域的敏感性，以强化吞咽反射。本研究将“冰”“火”疗法与现代吞咽康复训练相结合。“冰”疗法采用开窍利咽冰棒刺激，“火”疗法采用温灸松肌热疗法，两种疗法反复交替刺激吞咽肌群，可达到除痰瘀、利咽窍、复吞咽的目的。开窍利咽冰棒由冰片、桔梗、浙贝母、薄荷、皂角、苏合香等中药煎汁冰冻而成，冰片可开窍醒神、清热止痛、启发壅闭，桔梗有解毒祛痰利咽之效，浙贝母可清热化痰止咳，薄荷具有辛凉解表、清利头目、疏肝解郁等作用，皂角具有除湿祛痰、开窍通闭之效，苏合香可温通开窍、散寒化浊、醒神定惊。咽喉乃阴阳升降之通路，将上述中药煎液制成冰棒作用于咽部，可促使升降有序、阴阳平衡，提高与咽部相关神经、肌肉的兴奋性，提高咽部敏感性，促使吞咽反射更强烈。

《医学入门》提及：“凡病，针药之不及，火所治之。”“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也。”《灵枢》记载：“针之不治，灸之为宜。”“火”疗法是用浸泡过附子、白芥子煎煮药汁的纱布，铺设在患者颈部的天突、廉泉、天鼎等穴位，将艾条置于上述部位施雀啄灸。选择雀啄灸法是因为时上时下似鸟雀啄食般的艾灸可使穴位浅表得气后，将卫气渐推至深部，将阳分之气导引至阴分，推阴入阳，使阳气导阴精上承，促进阳气化阴。而透过中药药液纱布实施雀啄灸的原理来源于中药热敷法，分析原因，一是避免温度较高烫伤皮肤，二是将艾灸的热力与纱布中的附子、白芥子的药效结合，作用于天突、廉泉、天鼎等穴位。天突及廉泉为任脉、阴维脉的交会穴，艾灸天突可理气化痰、清咽开音，艾灸廉泉可治舌强不语、舌下肿痛、舌缓流涎、暴喑；天鼎属于手阳明大肠经，可用于治疗咽喉疾患，具有理气化痰、清咽利膈之效。因此，该疗法可发挥回阳救逆、温肺豁痰利气、散结通络止痛之功效，而雀啄灸的温热效应及红外线辐射效应可刺激皮肤感受器，有利于大分子氧键偶极子产生受激共振，为机体正常细胞及病态细胞提供能量，促进细胞再生，促进机体新陈代谢[13,14]。

中医冰火疗法一方面体现重阴必阳，由冰转火，一方面体现重阳必阴，由火转冰[15]。冰火疗法掌握阴阳转化之机，“冰”“火”反复交替刺激，浅表得气即卫气，渐推至深部即营气，将阳气引至阴分，即卫阳入营阴，可疏利阴分，进而冷热相济，阴阳相合可发挥升降有序、疏通经络、痰消瘀化、通关利窍、恢复阴阳平衡之效，调节咽部之经气，疏通十二经经气，促使神机复原，气血畅通，温则通，通则顺畅，畅则言语出，进而促使吞咽功能恢复[16]。另外，冰火疗法利用冷热交替刺激，可降低患者软腭、咽部的感觉阈值，提高肌群敏感性，有效改善咽部肌群的血液循环，减轻吞咽肌群的痉挛、僵硬症状，配合现代吞咽康复训练可有效兴奋运动通路神经元，以刺激神经元轴突再生及树突侧支长芽，改变突触阈值，促进吞咽反射发生，提高咽部肌群的肌力，改善患者的吞咽功能[17]。

本研究结果表明，治疗1个月，中医组患者的咬肌、口轮匝肌、颏下肌群、舌骨下肌群的吞咽时程短于对照组，吞咽最大振幅值、SWAL-QOL评分均高于对照组，洼田氏饮水试验分级情况优于对照组，SSA评分低于对照组。提示在中医冰火疗法理论指导下的吞咽康复护理联合常规疗法与吞咽康复训练可增强中风后吞咽障碍患者吞咽肌群的协调性，改善吞咽障碍，进而恢复吞咽功能，有效防止肌群萎缩不用。

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文章来源：杜娟,李海松,田果.中医冰火疗法理论指导下的吞咽康复护理干预中风后吞咽障碍临床研究[J].新中医,2021,53(20):165-170.