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近10年各种针具治疗慢性机械性颈痛研究进展
摘要：慢性机械性颈痛(chronic mechanical neck pain,CMNP)是一种常见的颈椎退行性疾病。CMNP的病理生理学至今尚不清楚，其发病机制与肌肉骨骼组织改变有关，最常见的是斜方肌和提肩胛肌的活跃触发点处出现疼痛。而针刺疗法可直接作用于筋膜激痛点(阿是穴)以达到镇痛的目的，现已广泛用于CMNP的治疗。目前，CMNP治疗的主流针具有针刀、电针、铍针、毫针、干针及浮针等。本篇综述将对近10年来主流的6种针具对CMNP的作用机制、临床疗效及研究进展等方面进行综合概述，得出可靠结论，以期更好的为广大临床医师及患者提供最佳的治疗建议。
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慢性机械性颈痛(chronic mechanical neck pain,CMNP)是一种常见的颈椎退行性疾病。CMNP的病理生理学至今尚不清楚[1]，发病率逐年升高。据国际流行病学数据表明，全世界慢性颈部疼痛的患病率约为40%[2]，在缺乏明确外源性致病因素的情况下，17%～75%颈部疼痛的个体通常被归类为机械性颈部疼痛[3]。其中14%的病例疼痛症状持续在6个月或更长时间，这不仅给患者带来了长期高昂的医疗费用支出，而且严重影响患者的日常工作、学习与生活。目前，CMNP的治疗主要分为保守与手术治疗；手术治疗具有使患者颈痛症状在短时间内迅速缓解的优点[4]，但因手术创面大、颈部解剖位置复杂且术中必然损伤部分神经、血管及肌肉组织。在实际临床诊治中，手术治疗方案仅适用于临床症状典型、疼痛剧烈且保守治疗无效的患者，绝大多数轻症患者选择保守治疗。在众多保守治疗的方案中，通过针刺来改善颈部疼痛以其耗时短、副作用小、费用低、疗效好等优点深受患者欢迎。相关研究证实：针刺是一种有效的技术，可明显减轻CMNP患者的疼痛及改善颈椎活动度(ROM)[5,6,7]。现将主流的6种针具治疗CMNP的最新研究进展进行如下概述。
1、各种针具及疗法
1.1针刀疗法
针刀疗法是朱汉章教授在总结传统针刺的基础上逐渐发展起来的新疗法，2003年经全国中医药管理局29位专家教授鉴定，正式确立为针刀医学。针刀疗法是“针”与“刀”的联合，它既有“针”刺入穴位得气后疏经通络、调节脏腑的作用，又能起到“刀”的切割、分离局部软组织粘连的作用，两者相辅相成从而达到缓解局部疼痛的治疗目的。万碧江等[8]研究发现，颈部疼痛形成的本质是由于颈部周围肌肉群长期处于高张力状态，引起肌肉慢性劳损、受力不均匀，最终导致颈段力学解剖系统的力平衡失调，引起局限性疼痛、麻木、酸困、僵硬等症状。针刀疗法止痛的原理正是通过纠正人体弓弦力学解剖系统力的平衡。近10年的临床实践研究表明，针刀整体松解术可有效缓解颈椎病引起的颈痛[9]，而且随着时间延长其总体疗效逐渐上升。针刀疗法在各类型颈椎病的临床使用率非常高，夏德鹏等[10]采用针刀松解定点旋转体位下阳性反应点治疗青年神经根型颈椎病60例，分析两组患者的症状体征评分与VAS评分的差异，实验组症状体征评分均高于对照组，且VAS评分均低于对照组(P<0.05)。目前，关于针刀医学标准化体系已逐步建立。这对于实现针刀医学国际化具有重要意义。
1.2电针疗法
电针起源于传统中医针刺，它结合了现代电磁学以及中医针灸的成果，具体操作方法是将毫针刺入(直刺、斜刺、平刺等)特定的穴位，在针头连接入电针仪的电极，通过生物微量电流波的刺激来加强针刺强度，进而达到比单纯毫针针刺更佳的治疗效果。王志福等[11,12]通过坐骨神经损伤建立CCI神经痛大鼠，术后第3～7天选取阳陵泉、环跳穴持续电针干预后，显著降低了脊髓胶质细胞内炎症因子的释放，进而减轻痛敏反应，证实了电针在改善疼痛方面的疗效显著。国内也有学者做过相关临床实验，在大鼠足底注射CFA诱导大鼠发生红、肿、热、痛等显著的炎性反应，建立机械痛觉敏感和热痛觉敏感的大鼠模型。通过对各模型大鼠施以不同频率的电刺激，观察不同频率电针对慢性炎性痛大鼠DRGP-TRPV 1的干预情况后发现：100 Hz电针对慢性炎性痛的镇痛效应最佳，这可能与其能有效下调CFA大鼠L5 DRGP-TRPV1蛋白的过表达有关[13,14,15]。陈超云等[16]学者做过电针改善颈椎病引起颈痛的系统评价与meta分析后表明：电针治疗椎动脉型颈椎病能明显减轻椎动脉型颈椎病患者症状，改善血流动力学。受限于当前研究数量偏少且证据等级偏低，尚需要更多高质量的临床试验来验证其疗效。
1.3铍针疗法
铍针最早可追溯到《灵枢·九针十二原》：“五曰铍针，长四寸，广二分半；……铍针者，末如剑锋，以取大脓。”铍针虽然一直被称做针，却在古代一直发挥着与类似现代手术刀的作用，相较于古代的“铍针”，“新铍针”被赋予了更多针刀的治疗理念，广泛用于膝骨关节炎、皮神经卡压综合征及慢性颈部疼痛的治疗。相关研究已经表明铍针可以通过降低软组织张力治疗神经末梢张力性疼痛[17]，铍针组治疗前疼痛指数为(6.28±0.30)，治疗后为(0.93±0.21)，毫针组治疗前疼痛指数为(6.72±0.23)，治疗后为(1.95±0.16)。最新的研究结果表明，铍针联合其他推拿疗法对疼痛的改善疗效明显。林强等[18]对63例颈肩痛患者施以铍针疗法结合前屈位牵引治疗，治疗后14 d与治疗前7 d比较后得出结论：铍针疗法结合前屈位牵引治疗神经根型颈椎病疗效明显。张晓宇等[19]通过用红外热成像温度结果等多项观察指标观察后证实：铍针因其施针手法轻、产生的痛苦小、无需麻醉、治疗风险低且疗效显著，在改善慢性疼痛方面具有一定的临床推广应用价值。
1.4毫针疗法
毫针是“黄帝九针”中第七针，通过毫针针刺改善疼痛最早记录于《黄帝内经》：“用针之要，在于知调气”，说明针刺的疗效与气血的运行相关。现代医学则认为针刺镇痛的原理是激活的神经胶质细胞包绕在神经元周围并导致疼痛的产生[20]。近些年，国内专家对毫针针刺改善颈痛的研究颇多，例如：齐光辉[21]采用针刺颈夹脊穴治疗颈痛60例，对照组采用常规针刺治疗。结果两组患者的疼痛程度均有所缓解，但试验组疼痛改善更显著(P<0.05)。说明近端取穴针刺颈夹脊穴可以有效改善慢性颈部疼痛。秦庆广等[22]提出远端取手三里穴亦有显著疗效，通过针刺手三里穴力敏点和常规手三里穴配合患者颈部主动活动，能够明显改善急性机械性颈痛患者的颈痛症状和颈椎功能。不同针刺手法对颈痛的改善也有显著差异，孙懿君等[23]采用“陆氏针灸”烧山火针刺手法治疗本病100例。治疗组总有效率为98.0%，优于对照组的79.0%(P<0.01)。最新研究也表明，不同针刺深度与神经根型颈椎病疼痛治疗疗效有关，深刺效果优于常规针刺[24]。
1.5干针疗法
“干针”(dry needling，简称DN)疗法最早起源于美国，由美国理疗师Janet Travell率先使用。它是使用实心或者空心注射器针头刺入表层肌肉筋膜组织，从而达到缓解局部软组织疼痛的物理疗法。由于干针的操作方法及作用机制与中医传统针刺极其相似。关于干针与针刺二者之间的隶属关系，医学界尚无定论。比较主流的观点认为二者的理论基础不同，属于独立发展但又相互兼容的两个医学子学科。目前国内外对干针疗法的研究主要集中在改善腰背部及下肢疼痛方面，而对于改善慢性颈部疼痛的相关研究相对较少。俞晓杰等[25]研究表明激痛点干针对于改善CMNP患者的疼痛症状和功能性表现均有积极的治疗效应。国外也有学者在对颈部疼痛进行多模式治疗时，发现干针和假干针之间的干预结果没有差异并得出结论：干针不应该是治疗颈部疼痛的一线方法[26]。这与国内学者的研究成果并不一致。目前，关于干针的研究仍在进行中。期望通过高质量的循证医学证据以进一步得出可靠结论。
1.6浮针疗法
浮针疗法是符仲华教授通过总结多年中医针灸临床实践，并结合现代医学逐渐发展起来的新型针刺疗法。近些年，浮针疗法在基础理论研究及临床实践操作上都取得了丰硕成果[27]，现代医学在缓解颈部疼痛方面多使用牵引等物理疗法，治疗后患者疼痛复发率高，并未达到预期疗效。浮针通过在皮下疏松结缔组织扫散且留针时间长，在对局限性疼痛患者施以浮针后，能使病灶周围组织的再灌注、血流量呈现明显增加趋势[28]，因而镇痛效果明显。孙正艳等[29]以80例颈型颈椎病患者为研究对象，治疗后观察组患者治疗总有效率(95.00%)高于对照组(77.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。得出结论：浮针治疗颈型颈椎病的临床疗效良好，能有效缓解患者疼痛。近些年也有学者将浮针疗法结合其他针刺疗法治疗颈椎病，彭果然等[30]通过观察浮针疗法结合揿针颈夹脊穴治疗90例颈型颈椎病后得出结论：浮针疗法结合揿针可充分发挥浮针疗法的快速镇痛优势，并能通过揿针疗法获得持续镇痛效应。查阅近10年大量文献后发现，相较于单一针刺疗法，两种及两种以上联合的治疗方案能起到更好的疗效。
2、讨论
本篇综述系统总结并回顾了近10年来国内外主流的6种针具治疗CMNP的相关文献。从各种针具的作用原理、临床疗效分析和最新研究进展等方面进行综合概述后发现：针刺在改善慢性疼痛方面作用效果显著，现国内外对于CMNP的保守治疗以毫针(结合电针)、针刀疗法为主，取穴多选择颈夹脊穴(经外奇穴)、风池穴(胆经)、大杼穴(膀胱经)、肩井穴(胆经)、颈百劳(经外奇穴)、阿是穴等穴位。采用多种方法联合的综合治疗已逐渐成为治疗本病的主流方法，能起到比单纯疗法更好的治疗效果[31]。但在查阅大量文献后也发现目前研究存在的诸多不足：(1)目前，关于各种针具针刺治疗的相关临床试验设计尚不规范，缺乏标准化的参考指标及评价体系，治疗上尚缺乏统一的取穴标准及取穴原则，这导致疗效的评价标准多种多样，难以准确的定量评估治疗效果。(2)大多数针刺疗效的评定局限于短期和中期阶段，对于长期疗效的随访观察尚缺乏高质量的循证医学证据，缺乏严格的多中心随机对照的临床研究。(3)目前的研究大多停留在宏观的临床疗效观察水平，尚缺乏从分子细胞学角度探究各种针具针刺的微观作用机制，这些问题仍需科研工作者进一步攻关解决。
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文章来源：许磊磊,胡炜,张梦雨,肖杨,宋晶,古丽巴哈尔·买海提.近10年各种针具治疗慢性机械性颈痛研究进展[J].中国疗养医学,2022,31(04):371-373.
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国内刊号：11-5547/R
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