摘要:在继承脾胃学说和通降论的基础上,顺应社会及环境变化的需要,结合多年辨病与辨证的临床实践,逐渐构建了“调中复衡”理论,即倡导以“调中”为基础,以“平衡”为目标,将脾胃学说和通降理论的应用范围进一步延伸,不仅强调时刻注重顾护中土,同时应协调机体之阴阳、脏腑、气血、寒热、虚实等方面,使人体机能恢复动态平衡。以调中复衡理论指导脾胃病的治疗,其具体应用则包括以脏腑为纲,注重从症状细微变化辨别脾胃之功能状态;以气血为纲,认为气滞为脏腑功能失调之常见病机;以虚实为纲,认为脾虚为虚证、虚实夹杂之证的中心环节;以寒热为纲,温清并用以平为安四个方面。
脾胃学说是中医理论最具生命力的学说之一[1],其理论源于《黄帝内经》,辨证法于张仲景,集大成者为李杲,至清代叶天士倡养胃阴之说而用甘凉濡润之药,其后代有发展,被广泛用于指导各科临床实践。通降理论由董建华院士提出,该理论在脾胃病临床具有极高的实用价值。在继承脾胃学说及通降理论的基础上,从辨病与辨证相结合的临床实践中,我们提出了“调中复衡”理论,对该理论的构建及应用阐述如下。
1、调中复衡理论的建立
金元时期补土派创始人李杲提出“内伤脾胃,百病由生”,遣方用药强调升阳益胃;明清时期的缪希雍和叶天士分别提出脾阴之说和胃阴学说[2],后者明确提出“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”,为脾胃分治奠定了坚实的理论基础[3],并补充了脾胃学说的不足。审视各家学说形成的背景,这些学术流派或基于战乱,或基于疫病,时代不同产生的理论亦不相同。
近30年来我们致力于脾虚理论的病证结合研究,认为脾胃学说中认识疾病的思想源于易学的思维。中医学认为人体是一个有机整体,体内也呈现出多脏腑的相互联系与相互制约,而且各种联系是不断变化的。基于此,构建“调中复衡”理论,主张人体是以五脏为中心的有机整体,包括生物、心理、社会和自然一体的整体,人体的自我调节机制是非常复杂的,受时代、环境、情绪等的影响,具体到疾病,认为其在不同时期有不同的病理表现,应针对不同的表现进行辨证选药,使疾病渐进消失进而达到平衡的目的。
2、调中复衡理论的内涵
调中复衡之“调”为斡旋、燮理、调和之义;“中”从定位来讲为中焦脾胃,从功能或重要性来讲,为阴阳、气血、寒热、虚实等影响机体脏腑功能之众多因素。中医辨证用药强调平衡,不论是方剂配伍组成或与病证间的关系,用药之目的都是为了让机体达到平衡,而健康之本质就是机体之平衡。
2.1调中是方法
胃肠为市,无物不受,易被邪气侵犯而盘踞其中,导致脾胃虚弱,传化失司,因此,顾护脾胃,时刻注重顾护中土,保养胃气是五脏六腑功能和谐的基础。“中”的另外一层含义为“和”,“调中”即为“调和”,协调机体之阴阳表里、脏腑经脉、营卫气血、寒热虚实、饮食情志等,使人体整体机能恢复平衡之状态。
1)调脾胃以强正气:
疾病的过程是邪正相争的过程,邪胜则病进,正胜则病退,邪虽是引起疾病的重要原因,但不是唯一的原因,还取决于人体自身的抗病能力,即正气的强弱。《素问遗篇·刺法论》曰“正气存内,邪不可干”,故提高人体内“正气”是中医防病治病的基本原则。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“四季脾旺不受邪”,指出正气充足的前提是脾胃功能正常,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃功能正常机体气血才能充足,机体才能保持健康的状态。张元素治疗疾病也非常重视正气,主张以扶正为主,提出“养正积自除……令真气实,胃气强,积自消矣”,强调了脾胃功能对扶正固本之重要性。
2)调脾胃以安五脏:
五行中脾胃属土,“土爰稼穑”(《尚书·洪范》),说明土具有承载、生化、受纳的特性,万物土中生、土为万物之母。《素问·太阴阳明论篇》曰:“土者生万物而法天地,脾者土也,治中央,常以四时长四藏”,四时之气的生、长、收、藏皆得“土”助益,心、肝、肺、肾的生理活动均依赖脾胃之运化功能,脾胃运化功能正常,则其余四脏皆有保障。人以水谷为本,人绝水谷则死,脾主运化水谷精微,其气上输心肺,下达肝肾,内濡养五脏六腑,外充养四肢筋骨,正所谓居中央,畅四旁也”。
3)调脾胃以理气机:
气机的升降出入是人体气化功能的基本形式,也是人体进行新陈代谢以维持生命活动的基本过程。气机升降有序则生化有源,《素问·六微旨大论篇》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”。脾胃为气机升降之枢,脾升胃降任何环节发生问题,都会影响到消化吸收乃至产生全身的病变。气的升降运动是生命活动的根本,各脏腑组织在升降运动中完成各自的生理功能,相互联系,相互配合,降中有升,升中有降,出入不已,升降不息,组成一个有机整体,维护人体的动态平衡。脾胃之气升降如常,则全身气机得以保障,故有“脾统四脏”之说。
2.2复衡是目标
衡是“平衡”,强调人体阴阳气血的平衡,重在“纠偏”,使“失衡”向“平衡”转变,使“邪气盛”向“正气强”转变,最终使机体达到“邪不可干”的状态。机体之平衡是治疗之核心目标,在诊疗过程中得衡则利,失衡则弊。
1)阴阳之平衡:
《素问·宝命全形论篇》云:“人生有形,不离阴阳。”人体脏腑经络及形体组织结构的内外表里之间,无不包含着阴阳的对立统一,人体就是阴阳对立、制约和消长中所取得的动态平衡体。在疾病的发生、发展和变化过程中,离不开正衰邪盛、气血失调、津液失常以及脏腑经络功能紊乱等病机变化。其中,阴阳失调是最基本的病机,是对人体病变的高度概括,应“谨察阴阳所在而调之,以平为期”,因而,调整阴阳使机体平衡是最基本的治疗。
2)气机之平衡:
脾胃气机升降的功能维持着各脏腑气机的正常运转,有制约各脏腑气机过度升降、维持人体气机平衡之作用。正如唐容川《血证论·阴阳水火气血论》所言:“其气上输心肺,下达肝肾,外灌四旁,充溢肌肉,所谓居中央,畅四旁者如是”,该论述也为治脾胃以安五脏奠定了理论基础。
3)气血之平衡:
气血是构成人体的精微物质,是维持人体生命活动的基础,如《素问·调经论篇》云:“人之所有者,血与气耳”。气血流通周身,能濡养脏腑、温煦机体、化生精神,对于身体健康有重要作用。气与血之间的关系正如《仁斋直指方论》曰:“气为血之帅,血为气之母”。故气滞可致血瘀,而瘀血内阻气机不畅又可造成气滞,临床多见气机阻滞、血络失和,因此,气血通畅平和是治疗疾病的关键所在。
4)虚实之平衡:
人体之疾病,尤其是脾胃病患者多症状繁杂,常呈现虚实夹杂之证,虚者多由失治误治所致,实者多由气滞、湿阻、瘀血等造成,用药当攻补兼施,虚实结合才能维持协调平衡。疾病之初多实大于虚,当攻邪为主、补益为辅;中期邪正相当,当攻补兼施;日久多虚大于实,当补益为主,攻邪为辅。
5)寒热之平衡:
临床上常见寒热错杂者,上热下寒、上寒下热、内寒外热、外寒内热等,即患者常表现畏寒怕冷之症兼见便干、苔黄等热象,表现口苦、便秘热证时又兼见恶风怕冷等寒象,单用热药或寒药均不能治其寒或热,只有使用寒热配伍原则清温并用,用相反相成药物既治寒又治热,才能使错杂之寒热得以分解,使机体得以平衡。
3、调中复衡理论在脾胃病治疗中的应用
3.1以脏腑为纲,从症状细微变化辨别脾胃之功能状态
《灵枢·营卫生会》曰:“火受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气”,“中焦亦并胃中……乃化而为血,以奉生身,莫贵于此”,提示脾胃功能正常是其他各脏腑功能正常发挥的前提,脾胃功能失常是疾病发生的核心因素。当疾病单纯影响胃或脾之功能时,应脾胃分治;而若同时影响脾胃功能时,则主张脾胃合治。又应区分重在治脾和重在治胃,前者着重恢复脾运之功能,后者强调恢复胃纳和通降之功能。临证时注重询问患者食欲情况,了解患者脾胃功能,如“知饥”代表患者有饥饿感,又可细分为饥而不欲食和饥而不敢食,前者属胃纳功能下降多见胃阴虚,后者属脾运功能下降多见脾虚气滞证或脾虚湿阻证;而纳呆多指患者不知饥饿、不欲饮食甚则厌食的情况,属于脾胃功能均低下的状态。
3.2以气血为纲,气滞为脏腑功能失调之常见病机
主“疏”:随着生活节奏加快,工作和精神压力倍增,气血失调成为现代人群的常见状态,治疗当以疏肝理气、调理气机为上[4]。临床上胃肠疾病患者多伴有情绪不畅、胁肋胀痛等肝气郁滞之症,疏可以疏其壅塞,开其郁滞,常用柴胡、香附、青皮等药,同时注重配合清肝、柔肝、缓肝等法,常用龙胆、栀子、白芍、麦冬、生地黄等。
主“降”:降之功能不仅包括胃的通降,还包括小肠的分清泌浊和大肠的传导。胃和肠的生理特点集中在“降”。《灵枢·平人绝谷》曰:“食入于胃,则胃满而肠虚,食下则肠满而胃虚,更虚更满,故气得上下”,描述了胃肠运动向下的生理功能,降则和,不降则滞,反升则逆。叶天士曰:“脾宜升则健,胃宜降则和”,说明胃和的关键就在于胃气通降[5]。降则生化有源,出入有序;不降则传化无由,壅滞成病。“通降”是脾胃正常的生理状态,是脾胃在动态功能上的直接体现[6],而“通降”之法非以单纯理气通降为目的,而是以在整体上恢复脾胃的升降之性为要求。临床上多使用枳实、杏仁、紫苏子等通降之药,同时配合黄芪、白僵蚕、防风等使降中有升、内外通和,以维持胃肠及机体的平衡功能。
主“通”:肠胃为市,无物不受,易被邪气侵犯而盘踞其中。一旦气机壅滞则水反为湿,谷反为滞,就会形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等;调气机总宜以通为补、以和为贵,主张脾宜健、肝宜疏、肺宜宣,常用之方剂香苏散即秉承“通降论”之精髓,方中紫苏叶易紫苏梗,加重行气宽中之力,香附疏肝理气,陈皮健脾燥湿,甘草调和诸药,四药温而不燥,通行三焦之气机,常作为调理全身气机的基础方使用。
3.3以虚实为纲,脾虚为虚证、虚实夹杂之证的中心环节
慢性胃肠疾病,饮食不节或外感受邪或情志不畅,均可造成气滞、湿阻、食积等实邪内阻,日久可导致脾胃运化功能失调、气血精微化生不足等虚象。由于脾与胃不同的生理特性及病理特点,胃病多实,脾病多虚,同时因虚致实、因实致虚、虚实夹杂证在临床尤为常见,常见证候如脾虚气滞、脾虚湿滞、肝胃不和、肝郁脾虚等[7,8]。
主调:脾胃之功能即是将受纳之饮食物转化为水谷精微,并使其输布全身营养脏腑器官,四肢百骸。“调”就是调脾胃之功能,通过调纳运、调升降、调润燥,使脾胃功能纳运相协、升降相因、燥湿相济,更好地保持机体及各脏腑功能的协调平衡。胃纳是脾运的前提条件,胃失受纳则纳谷不香。脾失运化则痞满堵闷、食不知味,脾运不健、胃不受纳可出现食欲不振甚至厌食。胃纳不佳多用炒谷芽、炒麦芽以消食开胃,用荷叶轻清生胃气,共同促使人体的脾胃之气上行从而改善食欲,方多用保和丸;脾不健运多用白术、苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾运脾,方用香砂平胃颗粒。
主化:“化”是指化脾湿之功能,脾胃运化失常可致水湿内停,临床症状主要表现为“重”“呆”“溏”“腻”,“重”为身体困重、倦怠乏力,“呆”指脘腹痞闷、食欲不佳,“溏”指大便黏滞、排便不爽,“腻”为口中黏腻、舌苔厚腻。治疗以化湿醒脾为首要,多用砂仁、佩兰,砂仁化湿行气、醒脾和胃、温中止泻,其药性温和、湿而不燥,凡是气滞或者湿阻所导致的脘腹痞满疼痛等诸多不适症状皆可服用;佩兰气味芳香,辛能发散,香能去秽,善于化湿醒脾,治疗湿阻脾胃之脘腹胀满之症,往往两药相须为用,后者脾经湿热出现口中甜腻、多涎、口气臭秽者也可使用。
主补:“补”主要指补脾的形质,即脾胃运化产生的营血、津液、水谷精微等物质。脾阴与脾阳相对,脾阳即脾气,脾阴是脾之运化功能的物质基础,在补脾阴时主张忌壅补和呆补,虽曰补脾阴,但要扶“脾阳”,以健脾醒脾恢复脾之功能,多用四君子汤、六君子汤、二陈汤等方加减。
3.4以寒热为纲,温清并用以平为安
寒热错杂是脾胃病的重要病机,寒与热之间常可相互影响,相互转化。所谓温清并用、平调寒热,即是将寒凉药性的药物与温热药性的药物配伍同用,发挥相反相成作用,用以纠正机体失衡。
宜“衡”:即所谓“治中焦如衡,非平不安”之义。治疗胃肠疾病用药应平和,其一,不以峻猛求功,如便秘时尽量少用或不用大黄、甘遂等剧烈泻下药;其二,不用大剂量苦寒败胃之药,如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等,在使用黄连、黄芩、栀子等药物时剂量多用3~6g,同时配伍干姜、炮姜等使用。临证对姜的使用甚为重视,认为生姜、干姜、炮姜、姜炭四者因加工炮制不同,性味有异,而疗效亦各不相同。生姜辛温,其生用发散之力强,可发汗温中、止呕解毒,对呕吐、胃寒腹痛者效果佳,同时可散表寒治感冒,所谓“走而不守”;干姜为生姜干燥所得,其性味辛热,温中散寒、温肺化饮,对便溏泄泻、脾胃虚寒腹痛者效果佳,所谓“走而兼守”;炮姜辛苦,大热,生姜经炮制后其辛燥之性较干姜弱,温里之力不如干姜强,但作用缓和持久,可温中散寒,所谓“守而兼走”;以大火炮制太过谓之姜炭,多用其发挥固涩止泻作用,所谓“守而不走”。
宜“兼”:针对寒热错杂证采用寒热药并用之举,临床上单纯的寒证或热证并不多见,用药非温则寒不散,非清则热不除,首推半夏泻心汤加减。
宜“制”:为制约、反佐、拮抗之义,体现于药物使用剂量和数量两个方面。反佐所用药味一般不超过2味,药量占主药的1/6左右。反佐配伍有寒热反佐、升降反佐、补泻反佐等,常用方剂左金丸中吴茱萸、黄连以1∶6之配伍,为“以热制寒”的经典药物,黄连清胃热止呕,吴茱萸佐制黄连苦寒害胃,“一冷一热,最得制方之妙”。
4、小结
“调中复衡”理论是在继承脾胃学说和通降理论的基础上,采用易学动态变化的思维方式来探究环境、饮食、情志及生活方式的改变对机体健康的影响,具有深刻的内涵和广泛外延,对于各系统疾病的治疗具有重要的临床指导意义。
参考文献:
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文章来源:王凤云,张北华,苏博,李敬华,唐旭东.“调中复衡”理论的内涵及其在脾胃病治疗中的应用[J].中医杂志,2021,62(11):930-933.
基金:国家自然科学基金(81774303);国家科技重大专项重大新药创制项目(2019ZX09201005-003);第六批全国老中医药专家学术经验继承项目;北京市科技计划(Z161100000116046)
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