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叶玲主任医师治疗直肠内脱垂临床经验总结

2020-10-14 296 上传者：管理员

摘要：直肠内脱垂属中医脱肛病范畴，是中医肛肠科常见的疑难杂证之一，治疗方法多种多样，远期疗效不十分理想。本文总结了叶玲主任医师治疗直肠内脱垂的临床经验，归纳了注重审证求因、整体辨证与局部辨证相结合、内治与外治相结合的诊治思路，整理了叶玲主任应用自创专方治疗直肠内脱垂的辨证施治要点，并附以验案，为临床治疗该病提供参考。

关键词：
中医
中医肛肠科
临床经验
叶玲主任医师
直肠内脱垂
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直肠内脱垂这个概念最早由西方医学家于20世纪初提出，其英文简称为IRP随着医学工作者不断的深入研究，直肠内脱垂又有了新的称谓：直肠内套叠、隐形直肠脱垂、不完全性直肠脱垂等，其是指因各种原因导致直肠黏膜层或全层松弛脱垂，呈套叠状突入肛管或远端直肠腔内，但未脱出肛门的一种功能性疾病。在祖国医学属“脱肛病”范畴，也是脱肛病的早期病变阶段，常见于3岁以下儿童和60岁以上的成人，有研究显示成人女性比例较高，儿童患病与性别无明显关系，且15%～65%的直肠内脱垂患者同时伴有便秘症状，是导致出口梗阻型便秘的主要病因[1]。

直肠内脱垂临床表现各异，但大多表现为肛门坠胀或肛门堵塞感，部分患者可表现为肛门直肠胀痛或骶尾部、会阴部酸胀感，严重者可伴有全身乏力、纳差、腹胀、排脓血便等，久立、久蹲等劳累后症状加重，常导致患者排便不爽、排便不尽感甚至排便困难。专科检查：肛门镜下可见直肠下段黏膜松弛呈套叠状或下垂堆积突入肛门镜筒开口，有些患者可见直肠黏膜水肿、充血甚至呈糜烂样改变[2]。叶玲主任医师为福建邓氏痔科流派第五代主要传承人、福建省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事肛肠病临床诊疗工作近40年，在运用中医药治疗直肠内脱垂等肛肠疾病方面积累了丰富的临床经验，现将其经验总结如下。

1、审证求因，并注重“三因”制宜

直肠内脱垂属中医“脱肛病”，主要临床表现为肛门坠胀感、堵塞感，故治应以“固脱”为法，但临床上不能盲目统予补气升托等药，叶老师常提醒我们临证定要审证求因，即：探讨引起脱垂的不同病因，治病求本。对于本病的发病原因，叶老师经过几十年的临床经验观察，认为直肠内脱垂在临床上主要以脾虚气陷证及湿热下注证居多，或两者兼而有之。叶老师认为脾虚气陷证多由于先天不足、素体亏虚或年老体弱，脏腑功能衰退或劳欲过度致中气不足，气虚下陷，无力摄纳而发；湿热下注证则认为福建地处南方湿热之地，近海水产多，因其民喜食故常致饮食不节，内湿较甚，长期损伤脾胃，脾失健运，湿热不化，下注肠道，甚者日久经脉痹阻，瘀血凝滞。另叶老师在实际临床中发现在脾虚气陷基础上常兼夹湿热之邪，这与福建地域特点是有关系的，故在中医辨证施治的基础上注重因时、因地、因人而治，即注重“三因”制宜。如叶老师经过多年临床实践创立的经验方化湿乙字汤就是对这一治疗理念的体现，方中茵陈、佩兰、白扁豆等药就是充分考虑了福建地处南方，大多季节呈多湿多热的地域特点，在此基础上因人而异辨证施治。正如《内经》所言：夫道也，上知天文，下知地理，中知人数，可以长久。

2、整体辨证与局部辨证相结合

在临证过程中，叶老师坚持以辨证论治为原则，认为立方遣药要立足于提高临床疗效，考虑肛肠专科疾病的特点，在注重整体辨证论治的同时，局部的辨证论治亦不能忽视，二者相结合才能统筹周到、切中病机。叶老师认为直肠内脱垂从整体上辨证以脾虚气陷证或湿热下注证居多，治疗上应以健脾益气、升阳举陷或清热利湿固脱为主，虚证者多予补气乙字汤或补中益气汤；实证者多予化湿乙字汤等。局部辨证大多通过肛门镜或结肠镜检查，如发现局部直肠黏膜呈点片状充血甚至糜烂，或局部症状表现为肛门坠胀伴有烧灼或灼热感，则考虑局部有湿热证或其病日久化热化瘀所致，辨证治疗当以清热利湿、活血祛瘀为主，则予苦参清热洗剂熏洗坐浴、紫及清解方保留灌肠；如发现局部直肠黏膜松弛、套叠伴色白或血色差，则局部辨证为气血不足、脾虚气陷，则予苦参固脱洗剂熏洗坐浴、补气紫及方保留灌肠。叶老师实际临床应用过程中，通常根据整体辨证予内服中药调理，依据局部辨证结果选择不同的外用方行中药熏洗坐浴或中药保留灌肠，而实践证明肛肠疾病通过整体与局部相结合的辨证方法，既顾全全局，又有的放矢，此谓周全。

3、内外合治、专病专方、灵活化裁

3.1祖国医学对于直肠内脱垂的治疗方式主要有中药内服、中药栓剂、硬化剂注射术、结扎套扎术、中医穴位贴敷、中药熏洗坐浴、中药保留灌肠、中医穴位埋线及针灸推拿等。中医辨证内服中药可达到治病求本、防止术后复发的目的；中医外治法（如中药熏洗坐浴疗法、中药保留灌肠疗法等）则通过局部外用药物直达病灶，借助热力作用，更利于药物的吸收，发挥局部治疗作用，且操作简单方便、副作用少。通过内外合治，取长补短，标本同治，全面兼顾，方可提高疗效。叶玲主任医师非常认同清代名医徐灵胎“一病必有一主方，一方必有一主药”的”治病思想，在临床上擅长运用经方、验方，且根据患者实际具体情况灵活化裁。乙字汤系列方为叶老师临床常用方剂，常用于脱肛病的治疗，乙字汤源自日本汉医原南阳方，用于治疗大便硬或者有便秘症的痔病、肛漏、脱肛等[3]。乙字汤由柴胡、升麻、黄芩、大黄、当归、甘草组成，具有调节气机，升举固脱，清热通便的功效。此方虽药味少，但配伍精当，真正践行了中医药的简、验、廉。叶老师临床在此方基础上常加上黄芪、党参、白术等则构成补气乙字汤，其功效为补气升提固脱，清热润肠通便，常用于脱肛病脾虚气陷证；加上茵陈、佩兰、白扁豆等则构成化湿乙字汤，常用于湿热下注证，具有清热利湿，理气固脱通便的功效；另如气滞明显者，辨证增加厚朴、砂仁等理气之品；如便秘严重者，则辨证增加火麻仁、白术、瓜蒌仁等润肠通便之品，等等临床随证灵活化裁。

3.2在中医外治法方面，叶老师最经常使用的是中药熏洗坐浴疗法及中药保留灌肠疗法。熏洗坐浴方以苦参洗剂为基础方，由苦参、黄柏、野菊花、五味子、苍耳子、五倍子组成。叶玲主任医师认为中医肛肠病发病与风、湿、热邪密切相关，故临床上应以疏风、利湿、清热为主要治则，使用时随证加减，灵活化裁：治疗脾虚气陷型脱肛病常加黄芪、党参、柴胡、升麻等升提固脱之品构成苦参固脱洗剂；治疗湿热下注型脱肛病常加金银花、黄柏、野菊花等清热利湿之品构成苦参清热洗剂，且研究显示苦参汤能够改善血液循环促进手术后局部创面炎症吸收[4]。中药保留灌肠疗法主要以紫及灌肠液为基础方，该方由紫草、白及、紫花地丁、蒲公英、败酱草构成，清热化湿、解毒通便功效显著。脾虚气陷型者予补气紫及方，由基础方加黄芪、党参、升麻等构成；湿热下注型者予紫及清解灌肠液，由基础方加金银花、黄柏、白头翁等构成。高献明等研究治疗直肠内脱垂，治疗组予紫及清解灌肠液，对照组予生理盐水灌肠，结果显示治疗组在肛门坠胀、排便时间、专科检查上显示出更好的疗效[5]。

4、临床病案

患者，男，78岁，2019年7月11日初诊，以“肛门坠胀感1年多”为主诉。患者1年多前因饮食不洁、劳累后出现肛门坠胀，时伴肛门堵塞感，常大便艰难，便出不爽，排便努挣不尽，欲便不能，日临厕五、六次，量少，临厕时间久，大便黏滞腥臭，便池不易冲净，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。专科检查：肛门视诊：肛缘尚平整，皮肤正常。指诊：直肠下段黏膜松弛绕指感明显，未触及硬性肿物。肛门镜检：直肠下段黏膜松弛脱垂明显堆积于齿线上2cm～3cm处，并见散在点片状充血糜烂灶，未见明显出血点。盆底表面肌电评估：盆底肌肉收缩能力较弱，最大收缩力15.26μV，平均波幅6.75μV，变异系数0.38。中医诊断：脱肛（湿热下注证）；西医诊断：直肠内脱垂。治法：清热化湿通便，升阳举陷。处方：化湿乙字汤口服、紫及清解灌肠液直肠滴注保留灌肠。化湿乙字汤：茵陈、黄芩、大黄、佩兰、白扁豆、当归、升麻、柴胡、生甘草。紫及清解灌肠液：紫草、白及、金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草。每2周复诊1次，口服汤剂在基础方上随证加减，灌肠方则保持不变。4周后复查：肛门坠胀感明显缓解，日排便2～3次。指诊：黏膜堆积绕指感减轻。肛门镜检查：直肠下段黏膜松弛堆积明显减少。8周后复查：肛门坠胀感消失，排便不尽、堵塞感明显缓解，大便质软成形，日排便1～2次。指诊：无黏膜堆积绕指。肛门镜检：折叠堆积的直肠黏膜消失。12周后复查：大便通畅日排1次，色黄质可，无肛门坠胀感等。盆底表面肌电评估：最大收缩力27.52μV，平均波幅16.32μV，变异系数0.23，提示治疗后较治疗前盆底肌肉收缩能力明显提高。

按：本例患者因饮食不洁及劳累，伤及脾胃，脾失健运，湿浊不化，且湿性黏滞，日久蕴而化热，则大便黏滞腥臭，排便不畅不尽感，便池不易冲净；湿热互结于肠道，阻碍气机，则肛门坠胀、堵塞；口腻纳呆，苔黄腻，脉弦滑均为湿热之象。中医辨证为湿热下注型脱肛，病位在大肠肛门，病机为湿热下迫大肠，湿阻气滞热蕴，大肠传导失司，局部专科检查表现为见点片状充血糜烂灶。紫及清解灌肠液系叶老师根据多年临床经验创立，方中紫草清热除湿凉血通便为君药；肺与大肠相表里，臣药白及补肺生肌，协同君药脏腑同治，能够增强肠道肌肉收缩力利于固脱；紫花地丁、金银花、蒲公英清热解毒利湿共为佐药；使药败酱草清热利湿兼补虚损，全方合用寓补益于清降之中，驱邪而不伤正，共奏清热化湿，凉血解毒，补虚通便之功。化湿乙字汤系叶玲主任医师在乙字汤的基础上加清热化湿药组成，临床上常用于治疗脱肛病证属湿热下注。方中茵陈、黄芩均苦寒，善清泄湿热，大黄苦寒降浊气泄热通便，三者共为君药；臣药为白扁豆、佩兰、当归，白扁豆及佩兰均能健脾醒脾、化湿和中，当归和血、活血兼能润肠道；佐药柴胡、升麻合用升举阳气固脱，且与大黄合用升清降浊调节肠道气机；生甘草调和诸药。本方选药精当，配伍严谨，其清热化湿、升阳举陷之功用，能除湿热、调节气机，肠腑通则脱肛自消，肛门坠胀及排便不尽感尽除。临床验案颇多，仅举本例最为普通常见，通过整体结合局部辨证，采取内外合治，使用专病专方，灵活化裁，效果显著。

5、讨论

临床上直肠黏膜内脱垂症状表现各异，时常难治，治疗效果欠佳，且病情反复，病程迁延不愈，严重影响了患者身心健康，也给医者增添了不少困惑。叶玲主任经过多年临床经验认为在治疗直肠黏膜内脱垂全过程中应遵循“急则治标”、“缓则治本”的原则，具体表现为临证时需审证求因，辨证上应整体与局部相结合，治疗上注重采用中医药标本同治、内外合治，以达到内治固本、外治固脱、术后防复发的目的，且根据每个患者不同病情因时、因地、因人而治，以期达到更为理想的治疗效果。

参考文献：

[1]何永恒,凌光烈.中医肛肠科学[M].北京:清华大学出版社,2011:181.

[2]中华中医药学会肛肠分会.中医肛肠科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,2012:20.

[3]孙世发,左言富.世界传统医学方剂学[M].北京:科学出版社,1999:294-303.

[4]叶玲,黄璇,高尤亮.加味苦参汤熏洗对肛周脓肿术后创面愈合的临床观察[J].中国现代药物应用,2010,4(2):134-135.

[5]高献明,吴才贤,叶玲.紫及清解灌肠液治疗直肠黏膜内脱垂30例[J].福建中医药,2017,48(1):57-58.

陈勇,叶玲.叶玲主任医师治疗直肠内脱垂临床经验总结[J].基层医学论坛,2020,24(28):4100-4102.