动静脉内瘘（arteriovenousfistula,AVF）被认为是血液透析患者的生命线，国内专家共识指出其是维持性血液透析患者首选的血管通路[1]。据国外调查数据显示，动静脉内瘘1年和4年通畅率分别为79.5%和48%[2]，由各种原因引起的内瘘狭窄或闭塞，都会导致透析不充分甚至无法进行透析。因此，如何维护动静脉内瘘功能、预防并发症是护理工作者需要持续关注的重要课题。中医认为瘀血痹阻是动静脉内瘘并发症的主要病机特点[3]。多项研究验证了活血化瘀中药外用对动静脉内瘘功能维护的效果，但大部分研究样本量较少，研究结果存在一定分歧[4,5,6]。因此，本研究采用循证医学的方法，系统评价汇总活血化瘀中药外用对维持性血液透析患者动静脉内瘘功能维护的效果，以期为动静脉内瘘的临床护理提供证据支持。

1、资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索PubMed、CochraneLibrary、EMBASE、WebofScience、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献服务系统中关于活血化瘀中药外用对维持性血液透析患者动静脉内瘘功能影响的文献。检索时限为建库至2019年2月。中文检索词为“内瘘/动静脉内瘘/动静脉瘘”“外用/外治”“中药/活血”“随机/对照”。英文检索词为“arteriovenousfistula/enousfistula”“medicine,chinesetraditional/medicine,traditional”“chineseherbal/drugs,chineseherbal”。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，同时对所获文献的参考文献进行进一步检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)研究类型：随机对照试验（randomizedcontroltrials,RCT）。(2)研究对象：经动静脉内瘘进行维持性血液透析的患者，规律透析≥3个月，动静脉内瘘已经成熟。(3)干预措施：对照组采用远红外线红光照射、喜疗妥外敷、50%硫酸镁湿敷等方法；观察组采用活血化瘀中药外用，包括外敷、熏洗、浸泡、湿敷等。(4)结局指标：皮下血肿治疗有效率、血管硬结改善率、血管杂音增强率以及血管硬结、血管狭窄、内瘘闭塞及假性动脉瘤发生率。

1.2.2 排除标准

(1)结局指标数据不完整或有明显错误；(2)重复发表的文献；(3)无法获得全文的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名经过培训的研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，通过阅读文题和摘要进行初筛，如符合要求则进一步阅读全文，进行资料提取。2名研究者分别提取资料，交叉核对数据，意见不统一时，由第3名研究者仲裁。信息提取内容主要包括文章作者、发表年份、研究对象、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据Cochrane系统评价手册5.1.0[7]中随机对照试验的偏倚风险评价工具对纳入的RCT进行方法学评价。2名研究者独立对以下条目逐个作出高风险、低风险和不清楚的偏倚风险评价：(1)随机序列的产生；(2)分配隐藏；(3)对研究者和受试者实施盲法；(4)对结局指标评价者实施盲法；(5)结果数据的完整性；(6)是否选择性报告研究结果；(7)其他偏倚来源。若意见不统一，由第3名研究者仲裁。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。非连续性变量采用相对危险度（relativerisk,RR）及95%可信区间（95%CI）表示。采用χ2检验判断各研究间是否存在统计学异质性，若P>0.01,I2<50%提示异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.01,I2≥50%提示异质性较大，分析异质性产生的原因，并对结果进行亚组分析或敏感性分析，如果仅有统计学异质性时，则采用随机效应模型进行Meta分析，否则仅进行描述性分析。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献273篇，其中中文文献262篇、英文文献11篇；采用EndNoteX8.2剔除重复文献111篇，剩余162篇；阅读文题和摘要排除不符合纳入标准的文献90篇，剩余72篇；阅读全文进一步排除研究设计、干预措施及结局指标不符的文献46篇，最终纳入文献26篇，共涉及患者2039例。

2.2 纳入文献的基本特征

最终纳入的26篇文献均为中文文献，刊出时间为2010—2018年，观察组中药外用方式主要包括药膏外抹、熏洗、纱布湿敷等，对照组最常见的干预措施为喜疗妥软膏外抹。纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量

最终纳入的26篇文献中，6篇文献采用了随机数字表法进行分组，3篇文献按患者住院时间先后顺序分组，1篇文献按治疗小组分组，1篇文献提及按1∶1分组，其余文献均仅提及随机，未具体描述随机方法。纳入文献的质量较低，方法学质量评价结果见表2。

2.4 活血化瘀中药外用对维持性血液透析患者动静脉内瘘功能的影响

2.4.1 皮下血肿治疗有效率

12篇文献报告了活血化瘀中药外用治疗动静脉内瘘穿刺后皮下血肿的情况，疗效判定标准主要依据血肿大小和消退时间。其中6篇文献提到以血肿面积减小为依据，3篇文献报告了血肿面积，如消退面积直径大于1cm或较原血肿范围缩小30%以上为有效,4篇文献以血肿消退时间为主要标准，如治疗3d血肿消退为有效，否则为无效,2篇文献只笼统的提到症状好转或血肿消失为有效。各研究间无统计学异质性（P=0.84,I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组皮下血肿治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.25,95%CI(1.19,1.32),P<0.00001]。根据观察组和对照组干预方法的不同，进一步分为A（观察组单独使用中药）和B（观察组使用中药联合其他干预措施）两个亚组进行分析。结果显示，A、B两组内各研究间均无统计学异质性，A组：P=0.69,I2=0;B组：P=0.67,I2=0，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，A、B两组研究中观察组皮下血肿治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义[A组：RR=1.27,95%CI(1.18,1.37),P<0.00001;B组：RR=1.22,95%CI(1.13,1.33),P<0.00001]，见图1。对上述12篇文献进行漏斗图分析，结果显示漏斗图对称，提示不存在发表偏倚。

2.4.2 血管硬结改善率

4篇文献[14,22,25,26]报告了活血化瘀中药外用护理动静脉内瘘后血管硬结的改善情况。硬结软化疗效判定参考王玉柱编写的《血液净化通路》[31]，即用手触摸内瘘皮下血管，由条索状硬结变为触之充盈有弹性表示硬结软化。各研究间无统计学异质性（P=0.25,I2=26%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组血管硬结改善率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.44,95%CI(1.18,1.75),P=0.0003]，见图2。

表1纳入文献的基本特征

注：(1)皮下血肿治疗有效率；(2)血管硬结改善率；(3)血管杂音增强率；(4)血管硬结发生率；(5)血管狭窄发生率；(6)内瘘闭塞发生率；(7)假性动脉瘤发生率

表2纳入文献的方法学质量评价

2.4.3 血管杂音增强率

5篇文献[14,16,22,26,28]报告了活血活血化瘀中药外用护理动静脉内瘘后血管杂音增强的情况，疗效判定参考王玉柱的《血液净化通路》[31]，听诊血管杂音由弱转为响亮，触之震颤感由弱变强即为血管杂音增强。各研究间无统计学异质性（P=0.22,I2=30%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组血管杂音增强率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.55,95%CI(1.31,1.83),P<0.00001]，见图3。

2.4.4 血管硬结发生率

9篇文献[6,8,9,11,13,15,18,27,30]报告了活血化瘀中药外用护理动静脉内瘘后血管硬结的发生情况。多数文献没有明确指明血管硬结的判定方法，1篇文献[8]指出采用血管超声进行观察，但没有给出具体标准，1篇文献[27]指出触诊血管弹性差、可触及硬结即为发生血管硬结。各研究间无统计学异质性（P=0.92,I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组血管硬结发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.11,95%CI(0.06,0.22),P<0.00001]，见图4。

2.4.5 血管狭窄发生率

6篇文献[8,9,18,20,27,30]报告了活血化瘀中药外用护理动静脉内瘘后血管狭窄的发生情况。2篇文献[8,30]参照了叶朝阳的内瘘血管狭窄发生判定标准[32]，即透析开始后，监测动脉压和静脉压，排除透析器管路凝血、打折、内瘘穿刺方法不良及患者无低血压的可能，血流量设置为200mL/min，出现血流量不足的动脉压低报警为内瘘动脉端狭窄，出现静脉压高报警为内瘘静脉端狭窄；彩色多普勒超声提示内瘘血管狭窄或管腔内附壁血栓形成。1篇文献[27]仅提到血管超声观察内瘘血管狭窄，其余文献[9,18,20]未明确提及血管狭窄的判定方法。各研究间无统计学异质性（P=0.10,I2=47%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组血管狭窄发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.32,95%CI(0.20,0.49),P<0.00001]，见图5。

2.4.6 内瘘闭塞发生率

7篇文献[5,8,16,18,20,27,30]报告了活血化瘀中药外用护理动静脉内瘘后内瘘闭塞的发生情况。2篇文献[5,8]采用手触摸内瘘完全无震颤，听诊器听诊内瘘无杂音来判定内瘘闭塞。1篇文献[30]采用触摸、听诊结合彩色多普勒超声共同判定内瘘闭塞的发生，即手触或听诊内瘘血管无震颤及杂音，彩色多普勒超声提示未见明显血流信号。1篇文献[27]仅提到超声观察内瘘闭塞情况，其余文献[16,18,20]未明确提及血管闭塞的判定方法。各研究间无统计学异质性（P=0.97,I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组内瘘闭塞发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.15,95%CI(0.07,0.33),P<0.00001]，见图6。

2.4.7 假性动脉瘤发生率

4篇文献[8,18,20,30]报告了活血化瘀中药外用护理动静脉内瘘后假性动脉瘤的发生情况。1篇文献[8]以内瘘直径>15mm为判定其形成的标准。1篇文献[30]定义假性动脉瘤为穿刺后出现凸出皮肤的包块，触摸有与心率一致性的搏动，表面闻及血管杂音，彩色多普勒超声可见动脉腔内异常血流信号，管壁向外膨出。其余文献[18,20]未明确提及假性动脉瘤的判定方法。各研究间无统计学异质性（P=0.46,I2=0），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组假性动脉瘤发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.51,95%CI(0.35,0.75),P=0.0006]，见图7。

图1两组皮下血肿治疗有效率比较

图2两组血管硬结发生率比较

图3两组血管杂音增强率比较

图4两组血管硬结发生率比较

3、讨论

3.1 动静脉内瘘功能维护的重要性及现状

动静脉内瘘是维持性血液透析最常用的血管通路，与移植物内瘘和静脉导管相比，其使用寿命更长，且其全因死亡率与致命性感染发生率低[33]。但动静脉内瘘长期穿刺容易出现皮下血肿，给患者带来疼痛，而且容易出现诸如内瘘狭窄、假性动脉瘤、感染等多种并发症，导致动静脉内瘘穿刺困难甚至失去功能，需采用介入或手术治疗，代价大、花费高[34]。因此，内瘘并发症重在预防[35]。目前，国内常采用喜疗妥软膏外抹、远红外线照射、50%硫酸镁湿敷等方法维护内瘘功能[36]。中医学多将动静脉内瘘归于“脉痹”范畴，治疗以通为原则，从瘀论治，治以活血化瘀通脉[3]。

3.2 活血化瘀中药外用的效果分析

Meta分析结果显示，活血化瘀中药外用可提高维持性血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿治疗有效率、血管硬结改善率、血管杂音增强率，降低血管硬结、血管狭窄、内瘘闭塞、假性动脉瘤发生率。这提示在常规护理的基础上联合应用活血化瘀中药外用，可有效辅助治疗和预防动静脉内瘘相关并发症。进一步追溯纳入文献的中药处方，主要有丹参、三七、大黄等，加入白醋、蜂蜜、白酒或麻油调制，将其制成膏剂、煎剂或散粉剂，用药方式有药膏外抹、熏洗、纱布湿敷、散粉外敷、保鲜膜外敷等。丹参、三七、大黄均有活血祛瘀、通经止痛的功效[37]。这些药物外用于动静脉内瘘，一方面可改善皮下血肿，促进血肿的消散吸收；另一方面可预防内瘘狭窄、内瘘闭塞的发生。

3.3 研究的局限性

本次系统评价纳入的文献质量偏低，多数文献对设计方法、随机方案的隐藏及盲法等缺乏详细的描述，对随访时间、不良反应也没有详细报道，少数文献对治疗时间报道不明确。今后，建议在开展相关临床研究时要严格按照随机对照临床试验的标准，采用随机分配方法、实施随机方案隐藏和盲法，以降低发表偏倚。

图5两组血管狭窄发生率比较

图6两组内瘘闭塞发生率比较

图7两组假性动脉瘤发生率比较

4、小结

系统评价结果显示，活血化瘀中药外用有利于维持性血液透析患者动静脉内瘘功能的维护，能有效减少并辅助治疗内瘘相关并发症。但研究纳入系统评价的文献缺乏不良反应的报道，对于活血化瘀中药外用的安全性尚不能做出评价。此外，由于纳入文献质量不高，未来仍需要开展高质量的随机对照试验研究以进一步证实本研究结论。

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基金:北京中医药大学青年教师项目(2018-JYB-JS086).