摘要:冯宪章教授认为,慢性荨麻疹初期发病以实证为主,病因主要为风、寒、热、痰、湿、瘀;后期则以虚证为主,需扶正祛邪。风邪兼夹寒邪、热邪则成风寒证、风热证;湿邪为病,易与热邪合而为湿热蕴结,病久脾胃损伤,脾虚湿停,湿热内生,日久灼津炼痰。冯教授以此为据,确立了"宣肺散寒,祛风止痒""清热透表,疏风止痒""平肝熄风,疏肝解郁"等治法。同时,冯教授强调在遣方用药时应注重因人、因时、因地制宜;并根据疾病特点,主张"祛风止痒"贯穿始终。除了治疗外,还需注重生活作息规律、饮食清淡、调整睡眠、调节情绪,从而促进疾病痊愈。
慢性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴,是一种皮肤出现红色或苍白色风团,时隐时现的瘙痒性、过敏性皮肤病[1]。以风团时隐时现,发无定处,消退之后不留痕迹等为主要临床表现,病程多在6周以上。因其反复发作,瘙痒难忍,严重影响日常工作及生活,给患者带来巨大的生理及心理痛苦[2]。
冯宪章是河南中医药大学第一附属医院主任医师,教授,国家级名老中医,行医50余载,在荨麻疹的诊治方面具有较为丰富的经验。冯教授认为,急性荨麻疹及慢性荨麻疹初期以实证为主,应从风论治;后期可见气血亏虚表现,此时宜据证补益。笔者有幸跟师学习,兹将冯教授辨证论治慢性荨麻疹经验介绍如下。
1、“从风论治”学术思想
1.1“外风”侵袭,治在肺脏
1.1.1宣肺散寒,祛风止痒
该治则适用于瘾疹之风寒袭肺证。冯宪章教授认为,肺主皮毛[3],皮毛有赖肺之精气以滋养和温煦,皮毛功能与肺之宣发功能密切相关。肺主外相,如若天气寒冷或骤然降温,加之卫外不固,风寒之邪趁机侵袭肺卫,易致肺气宣发功能及卫气司开合之功能失常,发为荨麻疹。临床上可见风团色白或淡红,皮损及瘙痒遇冷加重,得暖则有所减轻,兼有恶寒表现,喜饮热水,舌质淡红,苔薄白,脉浮紧或迟[4]。冯教授常用麻黄汤去杏仁,加用荆芥、防风、地肤子、徐长卿等,诸药合用,以达到解表、宣肺、散寒、祛风、止痒之功效。表虚恶风者常加入玉屏风散。
1.1.2清热透表,疏风止痒
该治则适用于瘾疹之风热袭肺证。风邪兼夹热邪则为风热之邪,风性主动善行[5],热邪易损伤人体阴液,二者合邪损伤肺卫。风邪壅遏肌肤腠理,致风团发无定处,瘙痒难耐;肺脏喜润恶燥[6],热邪蕴肺,最易损伤肺阴,熏灼血脉致血热,则卫分、血分皆热。故常见风团色红,自感灼热,瘙痒剧烈,遇热症状加重,遇冷缓解,伴有发热、心烦、咽痛、口渴,舌红苔黄,脉浮数。冯教授主张以消风散[7]为基础方,酌加辛凉透表之方药如薄荷、金银花等外解肺卫之热,加生地黄、牡丹皮、紫草等以内清血分之热。
1.2“内风”致病,治在肝脏
平肝熄风,疏肝解郁的治则适用于肝郁气滞、肝风内动所致荨麻疹。冯教授认为,荨麻疹之发病,离不开风邪,然风邪有内外之分[8],“外风”即上述外界之风邪,可兼夹寒邪、热邪。肺为华盖,肺合皮毛,最易受外界邪气侵袭,呈现出风寒、风热之邪侵袭肺卫之风寒证、风热证。人体除了易感外界风邪,还易“肝风内动”,此“风”既可由外界风邪煽动而成,也可由素体肝阴亏虚,肝阳上亢致肝阳化风[9],肝之疏泄功能失常,肝气郁结,脏腑功能失和,气机阻遏外犯肌肤,故见皮疹。此证型可见风团偏红,瘙痒明显,遇热加重,遇冷稍减,且常伴有头晕、耳鸣、头胀痛等肝阳上亢表现,舌红苔黄,脉弦数。治则当为平肝熄风、疏肝解郁,冯教授善用丹栀逍遥散[10]加减,常酌情加用山药、山茱萸、枸杞子等滋补肝肾之阴药及钩藤、珍珠母、龙骨、牡蛎等平肝潜阳药。
1.3祛风止痒贯穿疾病始终
冯教授认为,瘾疹病因病机无非内外两端,内为禀赋不耐,阴阳失衡,卫外不固;外为虚邪贼风侵袭所致。无论风寒、风热、湿热、痰湿等,风邪为此病中至关重要原因。《素问·风论》曰:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”风邪常与他邪合而为病,尤瘾疹发无定处,骤起骤消,皆为风邪作祟。《金匮要略·水气病脉证并治》记载:“风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。” 瘾疹之痒亦与风邪密不可分。因此,冯教授认为,无论新发荨麻疹,或慢性荨麻疹,必当祛风止痒,辨“证”同时亦当辨“症”,主方上酌加徐长卿、地肤子、白鲜皮、防风、荆芥等祛风止痒之品,风祛则痒止。
2、辨疾病之虚实,清补并用
2.1湿热合邪,治宜清泄
2.1.1清利湿热,宣畅气机
该治则适用于湿热型荨麻疹,慢性荨麻疹多迁延难愈,湿邪致病,病程较长,缠绵难愈,多因其性黏滞,不易祛除[11]。荨麻疹湿热证的形成与体质、气候、饮食密切相关。北方长夏雨水多、气候炎热,加之易感体质,湿热之邪侵袭人体,蕴结肌肤,发为荨麻疹。或患者饮食不节,过食肥甘厚味,损伤脾胃,脾胃伤则水湿无以运化,日久水湿聚集,食物积而不化则生热,湿与热结,湿热壅盛,外犯肌肤,发为本病[12]。常见风团较红,瘙痒明显,遇热加重,患者常自觉发热(量体温正常或低热),头昏重,胸痞闷,口苦口干,舌红苔黄腻,脉滑数。外感湿热明显者,冯教授常以三仁汤为主方,清外感湿热,宽胸消痞;伴有大便溏泻、小便短赤者,冯教授以连朴饮[13]合茵陈蒿汤[14]加减;脾胃虚弱明显者常酌加苍术、白术等健脾祛湿之剂。
2.1.2燥湿化痰,熄风止痒
《医术》载:“人之病痰者,十有八九。”“痰”是中医学特有的概念,是津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物[15]。对于慢性荨麻疹,“痰”可阻络致血行不畅,日久则成血瘀,也可阻碍气机致内风引动,因此祛痰为湿热证不可忽视的治法[16]。慢性荨麻疹中的痰,冯教授认为其来源有三:一者“因热而生痰”,湿与热结,热重于湿,火热之邪烧灼人体津液,炼津为痰;二者“脾虚而成者”[17],湿热伤脾,脾虚运化失职而聚湿生痰;三者“因气而生者”,湿热之邪壅滞三焦,气化失司,则气结生痰。“痰”之来源不同,但治疗皆应先治脾,热痰者,以清气化痰丸为基础方;脾虚者,以燥湿化痰为主,方用二陈汤;因气生痰者,朱丹溪言“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”,冯教授常以三仁汤[18]为主方加减。若痰阻络脉,已生瘀血,当配伍活血化瘀药;若有头目眩晕者,当配伍天麻钩藤饮以平肝熄风。
2.2气血亏虚,治宜补益
冯宪章教授认为,慢性荨麻疹初期以实证居多,人体正气抗争邪气,日久损伤气血,疾病后期,邪气虽仍然存在体内,但正邪之争必致邪气较前衰退,此时正虚邪亦衰,需要施以益气养血、补益正气的药物,才可促进恢复。冯教授常据证配伍玉屏风散[19]加白芍等。加之血虚无以生精,肌肤得不到润养,当配伍滋阴润燥养血之剂,常加用麦冬、鸡血藤、当归以生津养血。
3、酌情使用活血化瘀法
冯教授认为“久病入络致瘀”[20],瘀血之成因很多,可因情志抑郁,肝郁气滞,使脉络瘀滞而成;肝郁化火,木火刑金、肝火煽动心火、子病及母,终致上中下三焦热盛,津液耗伤,热邪煎灼血液,血液炼灼成瘀;气为血帅,气行则血行,然肺气壅遏、肝失疏泄,可致气滞血瘀;或因上述风热袭肺,风热之邪亦可熏灼血液致血瘀;病久心肺宗气虚,宗气贯心脉、行呼吸,宗气虚则血行无力而留滞,则成血瘀。冯教授认为,慢性荨麻疹病久者必当配伍活血化瘀行气之剂,但血瘀仅为病情辨证之次症,应在主症施药治疗的基础上,酌加当归、川芎、红花、桃仁、鳖甲胶等化瘀之药,行气活血兼顾,则瘀血清,次症除。
4、治疗难点为反复发作
冯教授认为,慢性荨麻疹之难治,最关键在于其反复发作,发病原因复杂[21]。除需结合六淫、八纲、脏腑等辨证外,尚需从患者体质而论,体质常反应患者长久身体状况。在慢性疾病中,体质因素尤为重要,原因有二:一是疾病的发生、发展、转归常与患者体质类型有关;二是潜方用药时需根据患者体质进行加减调配。然体质之改变尤为困难,加之慢性荨麻疹其病根源在于先天禀赋不足,中医认为“肾为先天之本”,需要慢慢调理为宜,这也是疾病反复发作症结所在。
5、生活调护及预防
5.1注意睡眠,调节饮食,调畅情志
冯教授常强调,但凡疾病,“三分治,七分养”。部分慢性荨麻疹患者瘙痒剧烈,或有其他不适,影响夜间休息。针对此类病患,冯教授常酌加龙骨、牡蛎、珍珠母、酸枣仁等重镇安神[22]、辅助睡眠之品,或口服枣仁安神胶囊、舒眠胶囊保证睡眠。睡眠充足有助于气血化生及肾精的养护,精气足则有助于患者康复,同时可以减轻疾病带来的不适感。另外,饮食及情志是荨麻疹产生的重要因素[23]。饮食不节,嗜食肥甘厚味、饮酒等,日久致脾胃湿热,阻遏气机、生痰湿,皆是荨麻疹产生的病理因素[24]。关于情志,“怒伤肝”,则致肝火上炎,肝火熏灼脉络则血热,血热则疹出;“思伤脾”,过度忧虑伤及脾脏,脾失健运,水湿内生,日久成痰,痰阻气机,引动内风则发病。在慢性荨麻疹的治疗过程中,冯教授特别强调患者调整情绪,保持心情舒畅,作息规律,饮食清淡、易消化。急性期避免进食辛辣刺激、海鲜、过敏源所查找的食物等发物,缓解期必吃的食物可用食物脱敏法,即由极少量开始,逐渐缓慢增加食量。大便干燥者,根据虚实,酌加润肠通便或泄热通便之剂。除此之外,建议患者适当运动,发展个人兴趣爱好,转移注意力,亦可减轻患者心理负担,从而促进疾病痊愈。另有患者对冷热敏感者,注意保暖或降温。
5.2坚持中西医并用
冯教授认为,慢性荨麻疹需长期用药,且中西医结合更利于疾病的痊愈,一般配合二代抗组胺药,症状严重反复者,可联合用药。切忌不规律用药,抗组胺药建议定时定量服用,并根据患者病情逐渐减量,直至停药。
6、验案举隅
李某,男,65岁,2014年1月10日初诊。患者诉荨麻疹已5年,每于冬季复发,病程长,瘙痒明显,影响夜间休息,平时口服左西替利嗪片,症状可缓解,但停药后反复。就诊时,患者皮损呈淡红色,界限不清,皮疹以四肢为重,疹出时恶寒无汗,纳一般,眠差,二便正常。舌质淡红,苔薄白,脉浮紧。西医诊断:慢性荨麻疹。中医诊断:瘾疹病(风寒袭肺证)。治则:宣肺散寒,祛风止痒。具体用药:麻黄8 g,桂枝10 g,荆芥12 g,防风10 g,蝉蜕10 g,徐长卿15 g,地肤子15 g,白鲜皮15 g,黄芪15 g,白术12 g,当归12 g,生龙骨30 g,珍珠母15 g,僵蚕10 g,甘草6 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。并配合左西替利嗪片每晚口服1片,嘱饮食清淡,多饮水,勿熬夜。
1月17日二诊,自诉症状减轻,无明显恶寒,每日出疹较前减少,但仍有瘙痒不适,夜间为重,影响睡眠。在原方基础上去麻黄、桂枝,加酸枣仁12 g,夜交藤12 g,再服7剂。嘱患者放松心情,中午外出锻炼。
1月24日三诊,患者自诉症状基本消失,夜间睡眠较前明显改善。为巩固治疗,保证睡眠,故继服1月17日方7剂,并予枣仁安神胶囊1盒,每晚口服5粒辅助睡眠。若皮疹无反复,无需再诊。
按语:本例患者为风寒袭肺型瘾疹,以宣肺散寒、祛风止痒为治疗原则。方中麻黄、桂枝宣肺解表散寒;荆芥、防风祛风解表散寒;徐长卿、地肤子、白鲜皮常联合使用祛风止痒,同时可除兼夹湿邪;荨麻疹日久,正邪相争,正气必虚,黄芪、白术健脾益气,同时配合防风成玉屏风剂以益气固表,更助正气抗争邪气,将其除之;僵蚕、当归活血祛风通络;蝉蜕祛风止痒;珍珠母、龙骨为重镇安神之品,助患者夜间休息。二诊皮疹改善,但仍有瘙痒,且睡眠仍不佳,故加用酸枣仁、夜交藤安神助眠。三诊症状基本消失,但睡眠仍需改善,加用枣仁安神胶囊养血安神,辅助睡眠;并继服二诊方7剂以巩固疗效,达到根除效果。冯教授治疗慢性荨麻疹,常根据患者病情变化,灵活加减配伍方剂,在辨证论治的同时辨病,二者结合,疗效显著。
7、结语
冯宪章教授主张采用八纲辨证治疗慢性荨麻疹,同时结合六邪中的风、寒、湿、热及内生之痰、瘀论治,以脏腑辨证为依托,兼顾人的体质、情绪、生活及饮食习惯;以五脏通五气,肝、心、脾、肺、肾,对应之春、夏、长夏、秋、冬五季,顺应大自然规律,因时、因地、因人制宜,祛邪亦不伤正,祛邪同时补气健脾,顾护肺卫。
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文章来源:王文鹤,刘学伟,李建伟.冯宪章从风论治慢性荨麻疹经验[J].河南中医,2021,41(12):1834-1837.
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