稳定型心绞痛(stableanginapectoris,SAP)是指由于心肌代谢不稳定引起的以间歇性、可逆性胸痛等为主要特征的临床综合征,是冠状动脉疾病常见的临床表现[1,2],有近四分之一的冠状动脉疾病患者遭受心绞痛影响[3],而截至2019我国罹患冠心病人口已达1139万[4]。SAP不仅影响患者生活质量,还使心肌梗死、卒中及死亡等事件发生率升高,一旦确诊为SAP,就需尽早管理症状,控制病情进展[2,5,6]。现代西医主要采用药物及手术治疗SAP,其中药物包括血脂调节剂、血小板聚集抑制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及硝酸酯类药等。药物及手术干预虽然可有效缓解SAP患者症状,但控制心肌梗死、卒中和死亡等不良事件的发生仍不理想[3,5]。近年来,中医药广泛应用于SAP的治疗,可协助常规西医取得进一步疗效,作用机制涉及抗炎、抗氧化应激、改善血管内皮功能等。文章归纳梳理2012—2022年SAP中医药文献资料,以期为疾病治疗及研究提供参考。

1、SAP中医病因病机

SAP属中医“胸痹”“心痛”范畴。“心痛”的记载最早可追溯至《五十二病方》,战国至秦汉时期,《黄帝内经》中又首次提出“胸痹”,《灵枢》曰“肺大则多饮,善病胸痹”“厥心痛,痛如以锥针刺其心”。汉代张仲景正式将“胸痹”作为病名提出,治以温阳为主。《圣济总录》中记载此病因正虚寒邪侵袭所致。现代研究学者结合古籍及循证医学等,多角度认识SAP,对其病因病机及治疗亦有不同的学术观点。陈莹等[7]提出“胸痹”“心痛”与脾失健运密切相关,脾运化水湿功能受损,水湿内停,阻滞血脉而发病,治疗当重视脾的调摄。唐瑜之等[8]提出宗气不足可导致胸痹,宗气贯注于脉中,推动血液运行,若宗气亏虚,推动乏力,致气血运行不畅,血脉瘀阻则致胸痹,治疗当调理宗气,而宗气的生成离不开肺吸入的清气,故还应重视肺的调摄。袁蓉等[9]根据“心”与“神”的联系,以及心脏疾病常合并焦虑、抑郁等负性情绪的现象,提出“双心”理论,认为在治疗过程中除治疗本病,还得重视调理患者的精神情绪,符合生物-心理-社会医学模式。李玉峰[10]根据风邪致病特点及胸痹时作时辍等发病特点,提出“络风内动”学说,治疗上提倡祛风通络。唐娜娜等[11]从“内浊”论治SAP,包括脂浊、瘀浊、痰浊。部分学者提出除“痰”“瘀”外,其发病与“毒”亦密切相关[12]。刘龙涛等[13]认为内皮功能受损、微循环障碍、血小板聚集及凝血功能障碍属“瘀”,发展过程中出现的炎症、代谢产物堆积等为“毒”;还有学者将“毒”分为糖、脂、痰、瘀、热毒,治疗需根据“毒”的偏性针对性治疗[14]。大多学者认为心绞痛因外邪、饮食、情志、素体虚弱等因素所致,病位在心,与肝、脾、肾密切相关,属本虚标实之证,“虚”涉及气、血、阴、阳不足,“实”则包含寒凝、气滞、血瘀、痰浊,临床上血瘀、痰浊证候要素最为常见[15,16]。

2、中医内治疗法

2.1经典名方

瓜蒌薤白半夏汤:该方首见于《金匮要略》,“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”,整方配伍可用于治疗阳虚痰阻型胸痹。陈铭泰等[17]将瓜蒌薤白半夏汤用作SAP的辅助治疗,与西药治疗相比,联用中药治疗的患者症状控制更佳。俸道荣等[18]在瓜蒌薤白半夏汤基础上联合小建中汤治疗阳虚痰阻型SAP,温中祛寒功效进一步增强。

枳实薤白桂枝汤:《金匮要略》中将该方用于阳虚痰阻伴气滞的胸痹。闫红等[19]将该方与理中汤联用以治疗阴寒凝滞型SAP,患者心肌缺血得到进一步改善,炎症指标、血管内皮功能亦得到良性调节。通过动物试验研究发现,枳实薤白桂枝汤加味可减少细胞色素C及抑制蛋白酶活化,改善缺血再灌注引发的细胞凋亡[20]。

血府逐瘀汤:该方主治血瘀证,赵静惠[21]将血府逐瘀汤应用于SAP的治疗,可调节血清相关黏附因子水平,抗血管黏附,改善患者症状。另有研究发现,应用该方可发挥保护心脏平滑肌及血管内皮细胞的作用[22]。

小陷胸汤:该方出自《伤寒论》,属清热化痰之剂。对于痰热瘀阻型SAP,可选用小陷胸汤加味辨证治疗,不仅改善心绞痛症状,还可良性调节炎症、氧化应激及血管内皮,降低同型半胱氨酸水平[23,24]。

柴胡加龙骨牡蛎汤:费龙飞等[25]依据柴胡加龙骨牡蛎汤调脂、抗焦虑等药理作用,将其应用于SAP伴焦虑的治疗,与常规西药对比,联用中药治疗的患者心绞痛及焦虑得到了进一步改善。

此外,四妙勇安汤[26]、黄连温胆汤[27]、补阳还五汤[28]、丹参饮[29]等亦可应用于SAP的治疗。纵观2012—2022年经方治疗胸痹的文献资料,未拘泥于古籍文献的记载,对有理气化痰、活血祛瘀及温阳散寒等功效的经方同样予以重视并深度挖掘。

2.2辨证自拟方

费鸿翔等[30]自拟补土益心方治疗SAP,全方重在益气健脾,脾为后天之本,脾健则气血充沛,并配伍活血化瘀药,在中药辅助治疗下,患者心绞痛发作频次、硝酸酯药物使用剂量及血脂均有所改善,且优于单纯西药治疗。邵妍等[31]从心、脾两脏论治,自拟益气健脾方以奏活血通络、益气祛痰之功,患者接受治疗后除改善症状外,还能通过调节血清血管细胞黏附分子、转化生长因子水平等,改善内皮功能、延缓动脉硬化。周琴等[32]对证属痰浊血瘀型患者,在常规治疗基础上联用瓜蒌葛参汤,该方依据瓜蒌薤白半夏汤化裁而来,整方配伍具有温通心脉、祛痰化瘀之功,患者在基础治疗上加服该方,与单纯西药治疗相比,可进一步改善心肌缺血,调脂及保护血管内皮。夏禹[33]以“血瘀”立论,在常规西药治疗上拟定活血化瘀方煎服辅助治疗SAP,心绞痛发作及心功能改善均优于单纯西药组。周欢等[34]认为,对于SAP的治疗宜分期论治,发病期则急畅血脉以治其标,缓解期则育心保脉培其本,对肾气不足证、阴虚毒瘀证患者在常规西药治疗基础上分别采用益肾健脾基础方、滋阴解毒活血方辨证治疗,经过长达8周的治疗,患者缺血症状改善,生活质量得到提升,两组获效靶点与抗炎、改善凝血及内皮功能等相关。郝月姣等[35]对气阴两虚型SAP自拟养心安神方治疗,患者心绞痛等症状得以改善,同时通过调节血管紧张素等改善血管内皮功能及心功能。综上,血瘀及痰浊是SAP最常见的证候要素,辨证配伍用药时亦常兼顾祛瘀、化痰药物,临床疗效显著。

2.3中成药

治疗SAP的中成药种类繁多,根据剂型可分为丸剂、散剂、丹药、胶囊等,根据给药途径可分为口服制剂、静脉制剂以及喷吸剂。为规范临床医师使用中成药,《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组将冠心病列为中成药治疗的优势病种,并发布了相关指南[36],指南中共推荐了8类中成药用于SAP的治疗,包括通心络胶囊、丹蒌片等[37]。现根据证型对近年研究较多的中成药进行归纳,具体如下。

血瘀证为主要证候:可选用丹红注射液[38]、丹参多酚酸盐[39]、复方丹参滴丸[40]、冠心宁片[41]、银杏酮酯滴丸[42]、红花黄色素[43,44]。

血瘀证为主同时伴其他证候要素:兼痰浊选蒌香丹通心颗粒[45];兼气虚选用心痛宁颗粒[46]、芪参益气滴丸[47]、参蛭通心胶囊[48]及通心络胶囊[49];兼气滞选通阳宽胸颗粒[50];兼气陷选升解通瘀颗粒[51];兼热毒选用垂黄清脉冲剂[52];兼寒凝选用宽胸气雾剂舌下给药[53];兼阳虚选用理气活血滴丸[54]、麝香保心丸[55]。

其他:气阴两虚选用五参二连颗粒[56]、通脉养心丸[57,58]及振源胶囊[59]。此外,葛根素[60]、西洋参茎叶总皂苷[61]、血塞通[62]以及银杏提取物中加入双嘧达莫混合制成的银杏达莫制剂[63]均有应用于SAP的临床报道,且总体疗效均趋优。

以上中成药均可有效改善SAP的症状,作用机制大多与改善血管内皮、抗炎、抗氧化、调脂等相关。同时,冠心宁片可协助调节抑郁情绪[41],西洋参茎叶总皂苷可改善SAP患者睡眠质量[61],麝香保心丸还可降低血管内介入治疗术后的心血管事件[55]。

3、中医外治疗法

截至目前,国内外已有多篇关于针灸的高质量文献,涉及了慢性稳定型心绞痛[64]、偏头痛[65,66]、尿失禁[67]、慢性膝关节疼痛[68]、癌症疼痛[69]、便秘[70]等多个系统的疾病,有力地证实了针灸的疗效。

针灸疗效与刺激方法、刺激量、选穴处方等密切相关。针灸处方选穴原则包括近部取穴、远部取穴、辨证取穴、对症取穴[71]。梁繁荣及其团队通过多中心、随机、对照研究证实循经取穴治疗SAP较非循经取穴、假针刺治疗疗效显著[64]。王宁等[72]用电针刺激SAP患者内关穴,针刺4周后患者临床症状得以改善,血清中性粒细胞与淋巴细胞比例(neutrophil-lymphocyteratio,NLR)有降低趋势,研究发现,NLR水平与心血管疾病病死率呈负相关[73,74]。孙艳等[75]以辨证取穴为指导原则,选取神内、内关、丰隆、气海等干预痰浊闭阻型SAP,可有效改善心绞痛症状,通过控制血脂及血清脂蛋白相关磷脂酶A2含量,还可发挥延缓疾病进展作用。宗气亏虚在SAP的发生发展中具有重要作用,魏瑞丰等[76]以通补宗气为治疗原则,选取五脏背俞穴(不含肝俞)及中府、膻中、中脘、内关等进行针刺治疗气虚血瘀型SAP,可改善患者血管内皮及血小板功能。

艾灸可激活穴周感受器,并将刺激信号传递至远部进一步影响靶器官[77]。刘中勇等[78]采用热敏灸刺激内关、心俞、厥阴俞、膻中穴周的热敏点,对心绞痛发作频率、心电图ST段的改善优于单纯西药组。陈科等[79]发现对神道八阵穴进行隔药灸可改善气虚血瘀型患者症状、血液流变学及血管内皮功能,疗效优于单纯西药治疗。

经皮给药包括散剂、贴膏等。江巍等[80]采用冠心止痛贴刺激膻中及阿是穴,能有效改善SAP临床症状。邓鹏等[81]应用丁香、桂枝、干姜等温热药制成奄包,采用热奄的方式干预阴寒凝滞型SAP,可改善心绞痛发作情况。

针灸不仅能改善心绞痛症状,对焦虑、抑郁等合并症还具有调节作用,且疗效持久[82]。未来,针灸的发展将趋向于精细化、精准化治疗[83]。

4、运动疗法

中医运动疗法包括八段锦、太极拳等,与西方康复训练相比较,其更加重视“形神合一”,以意识为主导,导引吐纳与肢体运动相配合,在SAP防治中具有较好的应用价值[84]。张晓羽等[85]采用康复训练联合八段锦治疗,有助于改善SAP患者心功能,提高运动耐力,调节患者的情绪心理状态。吕乾瑜等[86]通过研究发现,太极拳训练可改善患者心绞痛发作情况,提高患者心肺功能及储氧、输氧能力,且通过调节血糖、血脂、同型半胱氨酸等水平控制心血管危险因素。

5、结语及展望

中医作为SAP辅助疗法,可协助西医取得进一步的疗效,且安全性较高。梳理近年来发表的文献,亦发现一些不足之处,具体如下:(1)多数研究对疗效评估侧重于心绞痛发作情况(疼痛程度、发作频率)及硝酸酯类药物使用情况等,鲜有评估运动负荷试验。运动负荷试验作为该领域国内外重点推荐的疗效评价指标,具有较强的客观性,但需多次诱发心绞痛,从安全性及受试者依从性方面增加了试验难度[87,88]。在目前尚未寻求到更佳的替代指标前,建议在保障受试者安全及与患者充分沟通前提下,可将运动负荷试验纳入观察。(2)症状评估主要集中于心绞痛变化,鲜有观察疲劳、呼吸困难、焦虑、抑郁等影响患者生活质量的伴随证,在今后的研究中除核心症状外,可给予伴随症一定的关注及干预。(3)抗心绞痛药及血管内介入治疗对减少心血管事件的发生影响不显著,而许多文献报道了中医可多靶点、多途径作用于机体,但目前中医药干预SAP的临床研究普遍随访期短,无法评估中医药的远期疗效及对心血管不良事件的影响,基于“治未病”中“已病防变”理念,今后可进一步研究中医能否延缓疾病进展及降低主要不良心血管事件的发生。中医具有较大的研究及应用价值,值得进一步探索与挖掘,守正创新,传承发展,才能更好地助力中医药事业的发展。

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基金资助:四川省科技计划苗子工程项目(2020JDRC0116,2021JDRC0165);四川省中医药科学院中医研究所科研项目(20-6-602);

文章来源:谭薪兴,杨霞,李应宏,等.2012—2022年中医药治疗稳定型心绞痛的研究进展[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(05):888-892.